肺痿中医内科学医案.docx
肺痿【概述】肺痿是指肺叶痿弱不用，临床上以咳吐浊唾涎沫为症状，为肺脏的慢性虚损性疾 患。本病多续发于其他疾病或经误治之后，津液一再耗损，阴虚内热，肺受熏灼而致。名医案例L许建中医案（1则）案一：补肺益肾，宣肺止咳，解毒活血治疗肺痿特发性肺间质纤维化肺肾气阴两虚，毒瘀结聚肺络之肺痿，以补肺益肾，宣肺止咳，解毒活 血之剂收效。个人信息：张某，男，65岁。初诊：2010年4月21日。主诉：咳嗽气短反复发作3年，加重1个月。现病史：患者于3年前无明显诱因出现咳嗽气短，活动后加重，未引起重视。此后每于受凉 感冒后反复发作，且气短症状呈进行性加重，平时易感冒，每次发作自行予“消炎药” 口服， 症状稍有缓解。近1个月来气短逐渐加重，稍活动则喘促气短，时有咳嗽。检查：舌淡红少苔，脉细。行肺CT检查示：双下肺网格样阴影，其内可见小片状密度增高 影；肺功能示：中度限制性通气功能障碍，弥散功能重度减退。中医诊断：肺痿，属肺肾气阴两虚，毒瘀结聚肺络。西医诊断：特发性肺间质纤维化。治法：补肺益肾，宣肺止咳，解毒活血。方药：生黄芭20g,防风15g,炒白术10g,生熟地各10g,山药12g,山萸肉12g,麻黄6g, 杏仁10g,射干12g,穿山龙30g,丹参20g,川号12g,红花12g,板蓝根30g, 15剂。 二诊：服上药后，咳嗽有所减轻，气促稍减，续服15齐心三诊：服药后，偶有咳嗽，仍有活动后气短、乏力等症，上方去麻黄、生熟地、山药、山萸 肉、红花，加谡:仁12g。随后随证加减，调治半年余，活动后气促明显减轻，无咳嗽，未感冒，可以参加一般性体力 活动，疗效满意。按：杂病源流犀烛咳嗽哮喘病源流在论咳嗽病机时说：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳， 肾不伤不喘。”指出肺、脾、肾三脏与本病密切相关，肺间质性疾病随病情发展，肺脾肾虚 损加重，出现胸中胀满，痰涎壅盛，上气咳喘，动则尤甚，心悸，面色晦黯，唇舌发组，至 本病的晚期阶段则气津耗伤，肾之阴阳两虚。本案从益气养阴、补肺益肾、活血化瘀、清热 解毒的治疗原则辨治肺间质纤维化效果显著。初期以益气养阴为主，兼顾活血化瘀，并加麻 黄、杏仁一升一降以宣畅气机，板蓝根清热解毒；二诊时因症状有所缓解，故继服上方；三 诊时咳嗽症状明显减轻，故宣肺止咳减用，并加用段:仁健运脾胃、兼以祛湿。本例患者在益 气养阴补肾的基础上，加用活血以及清热解毒之品，收到了较好的疗效。在用药上，许教授 认为肺间质纤维化稳定期时，由于久病则正气易损、气阴两伤、肾虚不纳，临床常选生地、 熟地、山萸肉、山药、枸杞子补肺健脾益肾，太子参、元参、麦冬、五味子、百合、生黄芭、 白术益气养阴。临证常选基础方：六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸、玉屏风散等。（整理：何沂、张文江 审阅：许建中）2.张贻芳医案（1则）案一：清热化痰、益气活血治疗肺痿弥漫性间质性肺病合并肺部感染气阴两虚、痰瘀阻肺、气虚气逆之肺痿，以清热化痰、益气 活血收效。个人信息：王某，女，57岁。初诊：2009年10月13日。主诉：活动后气短喘息7月余。现病史：患者于2009年3月5日因劳累后受凉出现气短乏力，喘息，低热，盗汗，肩关节 痛，体温在37.437.8,消瘦，烧心感。3月13日到北大医院血液科、呼吸科就诊，查血 沉20mm/h,胸片示双下肺可见片状模糊影，给予口服药物治疗效果不佳，于4月7日住院， 确诊为双肺弥漫性间质性肺病伴右肺中叶及左肺上叶下叶炎症，给予口服甲泼尼龙片10片 （40mg） /日、布地奈德吸入，每日吸2次、别喋醇每日2片（0.2g） 口服；低热、关节痛 减轻，出院后激素减至8片/日，以后每月减一片。刻下：语音低弱，时有咳嗽，暧气反酸。 现在每日服4片甲泼尼龙片，布地奈德和别喋醇仍然维持原剂量。检查：形体消瘦，精神不振，双肺散在哮鸣音，心（-）。舌尖微红，苔薄白，脉左细滑，右 细。实验室检查（2009年10月11日）：血氧分压：67mmHgo中医诊断：肺痿、胃痞，属气阴两虚，痰瘀阻肺，气虚气逆。西医诊断：弥漫性间质性肺病，肺部感染，慢性食管反流性胃炎。治法：清热化痰，益气活血。方药：紫丹贝二陈汤。丹参12g,川贝12g,紫苑12g,清半夏10g,陈皮12g,茯苓12g, 生甘草6g,全瓜篓15g,蓬白12g,百部12g,桃仁10g,旋覆花10g,代赭石20g,黄苓12g, 黄柏10g,黄连5g。7剂，水煎服，日一剂。西药：甲泼尼龙16mg,日一次，口服；普米克都保2喷，每日两次，吸入；别喋醇0.2g, 日一次，口服。中成药：血府逐瘀口服液3盒，1支/次，3次/日，口服；牛黄蛇胆川贝液3盒，1支/次，3 次/日，口服；双黄连颗粒3盒，1支/次，3次/日，口服。二诊（2009年11月3日）：服药7天后，咳嗽喘息、烧心明显减轻，但自行停药10天后, 患感冒，发热身痛头痛，最高体温39,经服用泰诺林后烧退身痛去。口唇略紫维，咳声 低沉。舌质微红，苔薄白，脉弦小。辅助检查（2009年11月2日）：X线胸片：双肺间质 性病变。2009年11月2日，血气分析：血氧分压80mmHgo苏杏石甘汤加减。炒苏子10g, 炒杏仁10g,生石膏12g,丹参12g,桃仁10g,黄苓12g,黄连5g,当归12g,紫苑12g, 百部12g,川贝12g,生黄芭15g,乌贼骨30g,陈皮12g,甘草6g。14齐I，水煎服，分两 次温服，日一剂。西药：甲泼尼龙16mg, 1次/日，口服；普米克都保4喷，1次/日，吸入； 别喋醇每次0.2g, 1次/日，口服。中成药：血府逐瘀口服液30支，1支/次，3次/日，口服。 三诊（2009年11月17日）：患者病情明显好转。咳嗽喘息明显减轻，基本不咳，微喘。仍 有烧心，气短。面色及口唇较前红润，唇紫减轻。舌质微红苔薄白，脉细滑。苏杏石甘汤加 味。炒苏子10g,炒杏仁10g,生石膏12g,丹参12g,桃仁10g,当归12g,紫荒12g,百 部12g,黄苓12g,黄连5g,陈皮12g,乌贼骨30g,生黄黄15g,炒桅子10g,生甘草6g。 14齐I，水煎分两次温服，日一剂。中成药：血府逐瘀口服液4盒，1支/次，3次/日，口服。 四诊（2009年12月15日）：患者病情好转。烧心，胃反流及喘息症状减轻。基本不咳，咳 痰减少，气短减轻。舌质微黯，苔薄白，脉小滑。2009年12月13日，X线胸片：肺纤维 化较前好转。紫丹贝二陈汤加味。紫苑12g,丹参12g,川贝12g,法半夏10g,陈皮12g, 茯苓15g,桃仁10g,降香15g,旋覆花10g,代赭石20g,百部12g,黄苓12g,黄连5g, 生甘草6g。14齐I，水煎分两次温服，日一剂。中成药：血府逐瘀口服液4盒，1支/次，3 次/日，口服。五诊（2009年12月29日）：患者病情好转。喘息气短减轻。烧心减轻，仍暧气。舌质嫩微 黯苔薄白，脉弦小。药证相对应，舌质微黯提示瘀血阻滞，酌加活血之品。上方加赤芍12g, 党参12g,白术12g。14齐IJ,水煎分两次温服，日一剂。中成药：继服血府逐瘀口服液，加 服金水宝胶囊6粒/次，2次/日。六诊（2010年1月12日）：患者病情好转。烧心喘息减轻，咽部有白痰。舌淡嫩，脉小滑。 四逆散加减。柴胡12g,白芍12g,枳壳12g,甘草6g,旋覆花10g,代赭石20g,乌贼骨 30g,桃仁10g,丹参12g,降香15g,法半夏10g,陈皮12g,川贝12g,黄苓12g,枇杷叶 10go 21齐，水煎服分两次服，1次/日。西药：甲泼尼龙12mg, 1次/日，口服。中成药继 服血府逐瘀口服液。七诊（2010年2月9日）：患者病情好转。烧心减轻，胃食管反流平卧后略有不适，近日偶 有咳嗽。舌微红，脉细滑。香砂六君子汤加味。木香10g,砂仁10g,党参12g,白术12g, 云苓12g,甘草6g,乌贼骨30g,旋覆花10g,代赭石20g,枳实10g,郁金12g,紫版12g, 百部12g,黄苓12g,桃仁10g,丹参12g。28齐“，水煎后服分两次服，1次/日。中成药继 服金水宝胶囊和血府逐瘀口服液。诊疗结局及随访：半年一直坚持用香砂六君子汤加减方和旋覆代赭汤加味方交替服用，配合 服用金水宝等中成药，病情渐好转喘息减轻，激素量已撤减每日一片，每日吸一次普米克都 保，哮喘未大发作。2013年5月复诊，患者一直服用香砂六君子汤加减方治疗，病情稳定， 激素量维持在每日口服半片，吸入激素每日吸一次。按：外感之后，迁延不愈，气阴渐伤，痰瘀阻肺，酿成低热、盗汗、紫绢、咳嗽等肺痿之证， 由于持续使用激素，而见内热伤及肺胃、气虚气逆之象，治疗方面，祛瘀化痰需兼顾胃气和 肺阴，选二陈汤加瓜篓、黄苓、萩白、川贝以化痰；丹参、桃仁活血祛瘀；紫荒、百部佐二 陈汤以化痰润肺，且减二陈汤之燥热，黄连、黄柏佐黄苓、瓜篓以清热，旋覆花、赭石以降 逆和胃，诸药共奏化痰瘀、理气血、标本兼治之效。首诊病重而药力轻，虽已见效，但因自 行中断疗程，病邪如死灰复燃，痰热夹瘀壅阻于肺，故痰黏而多，气短唇紫，脉小而弦，治 当重化痰清热，佐以活血益气，张老改用苏杏石甘汤加味，其后数诊总以补肾益气，疏肝化 痰为大法，据证加减，逐渐取效。老年患者自身肾上腺皮质分泌会减少，肺部感染后继发肺 纤维化，长期使用激素撤减起来非常困难，是西医治疗的难题，本案甲泼尼龙由一年前的每 日4片一，一年后撤到每日半片，且能维持数年喘咳无反弹，实为可贵，探其原因，应该与患 者坚持服用益气活血补肾中药治疗有密切关系。在此期间的加减化裁，体现了张师有是证用 是药的方证对应学术思想。
