肾移植手术麻醉技术.docx

肾移植手术麻醉技术（一）外科要点1 .概述肾移植是所有器官移植中开展的较早和手术量 相对较大的一种移植手术。因为对于终末期肾病的患者，肾 移植的生存率和生活质量会明显高于血液透析治疗。而且相 对来讲，肾移植的手术难度和创伤也小于其他器官移植术, 是大众比较容易接受的一种治疗方式。在我国肾移植的手术 量和5年生存率都在逐步提高。2 .手术过程无论是活体肾还是尸体肾，一般都是被移植 在骼窝内，右侧多见，通常切口从耻骨联合中线到骼前上棘 上中23cm处。一般以供体的肾动静脉与受体的骼外动静 脉吻合为最多见的手术方式。供体肾的热缺血时间不应超过 30mino吻合成功后，再将供体输尿管吻合在受体的膀胱上， 完成肾移植的整体手术过程。3 .配型首先要检查ABO血型的相容性，接着要检查受体 的HLA分型。最后进行交叉配型，最终判断是否可以应用该 供体进行移植手术。（二）患者症候群绝大多数的肾移植受者是进行慢性透析的终末期肾病 患者，移植成功可提高这些患者的生命质量。怎样选择移植 受者，各个移植中心都有自己的经验。但般需要考虑3个(4)心排血量：Swan-Ganz漂浮导管，可及时了解术中 不同主要阶段的循环参数，如心排血量，心脏指数，肺动脉 压，肺毛细血管楔压，体、肺循环血管阻力，等参数的变化。(5)血细胞比容、微量血糖监测全血激活凝血时间 (ACT)：及时了解术中肝素活性状态。(6)凝血弹力图监测(thromboelasto-graphy, TEG)： 条件允许时应监测TEGo(7)经动脉心排血量监测：相比漂浮导管创伤更轻微。4 .术中管理(1)无肝期前可能发生的问题低血压：可能的原因主要有3个。麻醉深度掌握不当； 失血未能及时补充；静脉反流障碍。处理：适当调节麻 醉深浅，补充血容量，及时和术者沟通解除静脉回流问题。轻度酸中毒：原因有ACD库血枸椽酸代谢不全通气不全、 缺氧及二氧化碳蓄积。处理：15-20ml5%NaHC03 /400mlACD 血。及时调整呼吸参数，PaC02维持在30nlmHg左右。(2)无肝期可能发生的问题血压骤降：原因是由于阻断门静脉和肝上、下腔静脉所 致回心血量骤降。可适当浅麻醉，根据中心静脉压及时输血 补液，尽量维持血压在70mmHg。必要时应用多巴胺、去氧肾 上腺素等血管活性药物持续泵入。个别患者可能需要应用体 外静脉-静脉转流。突发心脏停搏：原因有以下几个。回心血量骤降、心排 血量下降，冠脉供血不足，或阻断时反射引起。处理：必须 保持中心静脉压在适当范围，避免过低。开放下腔静脉，增 加回心血量；按照CPR流程进行心肺复苏，抢救。心律失常原因如下：血钾过高；代谢性酸中毒； 体温过低；心肌供血不足。处理：纠正高钾血症和代谢性 酸中毒，液体加温和变温毯等保温措施，维持足够的心肌灌 注压。对因治疗和对症治疗相结合。（3）新肝期可能出现的问题早期：血容量不足，失血未能及时补充，可适量输血 （根据中心静脉压而定）；因为开放后供肝储存期间钾及酸 性物质洗出，以及下腔阻断后胃肠道及下肢酸性产物进入中 央循环。可能导致高血钾及代谢性酸中毒从而引起循环紊乱, 甚至心搏骤停。处理：开放前洗出肝内液体100300血，开 放前5lOmin适量补充氯化钙，维持血钾在一个适当低的 水平。根据血气分析结果，开放前预先给予适量NaHC03, 尽量最大限度地降低酸性物质进入中央循环带来的不良影 响。晚期体温下降：原因如下。冷藏供肝；冷藏库血；长时间手 术散热。处理：监测体温，输血输液加温，变温气毯水毯等 保温措施联合运用。低血钾及代谢性碱中毒：原因有移植肝代谢吸收钾，与 枸檬酸及乳酸形成重碳酸盐。纠正高钾及代酸时应适量，避 免过度换气，必要时补酸补钾。另外，在整个肝移植手术过程中，应正确评估患者的凝 血功能状态，适当给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等改 善凝血状态。同时应该具备整体观念，注意患者其他重要器 官功能的保护，像肺功能、肾、心脏、脑及胃肠道等，避免 多器官功能衰竭的发生。（四）术后恢复肝移植患者术后均需进入ICU进行进一步的监测和治疗。 现在多主张术后尽早拔除气管导管，以利患者尽早恢复。根 据胆汁流量，血液生化检查、凝血功能恢复情况等指标，及 时正确的评价移植肝功能。定期监测心肺功能、血糖、电解 质、凝血功能、血常规、体温等指标十分重要。另外还应警 惕早期相关并发症的出现，如：移植肝功能不全；腹腔 内出血；胃肠道出血；肝动脉血栓形成；门静脉血栓 形成；胆漏；胆道狭窄；神经精神异常。出现上述并 发症必须及时采取相应的治疗措施。保证患者的安全。方面：原发肾病的病种、患者的年龄和其他合并症。根据大量资料统计，肾移植患者的原发病仍以肾小球肾 炎为第一位，占全部患者的70%90%。其次是慢性肾盂肾炎 及代谢性疾病；代谢性疾病中晚期糖尿病性肾病数量有所上 升。其他如遗传性肾炎、囊性肾炎、血管性肾病（如肾硬化 症等）均各占1%左右。但这些原发病患者移植后的存活率均 较低。1 .年龄受者年龄与肾移植的效果有密切的关系。一般认 为以在12-50岁较好。但近年来受者年龄范围较以往有所扩 大，并无绝对的年龄限制。但对老年患者应严格选择，术前 应排除冠心病、脑血管病等并发症。2 .患者的其他合并症如曾患过其他器官疾病，如糖尿 病、肺结核、狼疮、弥漫性血管炎，移植前应先得到控制; 如患过肝炎、急慢性感染病灶、溃疡病、精神病、癌肿等 经过免疫抑制治疗可能引起全身情况恶化的疾病，应视为是 进行肾移植的相对禁忌证。因此，在选择肾移植受者时应详 细询问病史，仔细进行体格检查及实验室检查，必要时应要 做有关系统功能的检查和评估。（三）麻醉要点1 .术前准备超过50%的终末期肾疾病患者有高血压、糖 尿病、心脏疾病等合并症，由于长期的肾功能不全可能会存 在贫血，电解质紊乱、酸碱失衡、凝血功能异常等相关的并 发症。这些都给麻醉和手术带来了很大的风险。术前充分的 准备是非常重要的一个环节。患者对中枢神经抑制药物敏感，麻醉前用药需要慎重, 剂量适当减少。另外可加入抗酸药物和止吐药，防止术中反 流和误吸。术前合理安排血液透析，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡 失调，提供一个平稳的内环境。正确的评估心功能和血管危险因素，控制血糖，纠正贫 血，感染等不利因素。为患者安全渡过手术期做好充分的准 备工作。术前血红蛋白不应低于80g/L,严重贫血者应输去 白血细胞血，不宜输全血。因输全血后易使移植的肾发生超 急排异反应。2 .麻醉选择全身麻醉或椎管内麻醉都可以完成肾移植 手术。除了满足手术需求外，还要考虑药物和方法本身对肾 功能的影响及患者的具体情况。由于全身麻醉更加容易维持 血流动力学稳定，并能提供良好的肌松和呼吸管理、随时可 控的麻醉深度而越来越被更多的麻醉医师所选择。麻醉诱导 和维持应选择不经肾排出且不加重肾功能损害的药物，如咪 达嗖仑、依托咪酯、异丙酚、芬太尼、瑞芬太尼、顺势阿曲 库锭等。椎管内麻醉则应适当控制麻醉平面，避免引起低血 压而加重肾功能损害为原则。麻醉平面尽量控制在T以下。 目前多选择硬膜外腰麻联合阻滞。3 .术中管理(1)监测：除了常规的无创监测指标外，还需要进行 有创动脉压和CVP的监测。以利于维持血流动力学的稳定。 这对于保证移植肾的血流，促进功能恢复和存活率都是至关 重要的。如果在术中出现低血压的情况，尤其是在开放动脉 期间出现的低血压，在维持足够的血容量的同时，必要时可 以加入多巴胺等血管活性药物，维持良好的肾灌注。不宜使 用强Q受体激动药。(2)酸碱平衡和水电解质紊乱：术中应严密监测水电 解质和酸碱平衡情况，特别注意低钠血症、高钾血症和高血 钙的发生，根据监测指标做出相应的治疗。在开放期间要特 别关注酸碱平衡的变化，及时纠正严重酸中毒。维持内环境 稳定和血流动力学稳定。(3)移植肾功能的保护：在约50%以上的情况下，移植 肾并不能立即出现尿量。术中首先要注意维持足够的血容量 和灌注压。保证移植肾的血流。另外还可以使用甘露醇和律 利尿药。甘露醇通常在肾动脉开放前输注，一般剂量以不超 过0. 5mg/kg为宜。大剂量应用可能会造成离子紊乱和心功 能不全等不利影响。襟利尿药首选吠塞米4mg/kg,应用这些 药物期间要注意补足血容量和维持水电解质平衡。肾剂量的 多巴胺2-3 ng/ (kg-min) 一般认为可以激动DA；受体, 使肾血管扩张和尿量增加，但也有一些研究认为其并无相关作用。因此还有一定的争议。（四）术后恢复大部分患者都可以即刻苏醒拔出气管导管，如果患者术 毕呼吸循环状态不稳定术后可能需要入ICU病房治疗。术后应严密监测患者的尿量，如出现突然尿量减少，高 度怀疑移植肾的机械性原因，如血管扭曲压迫，输尿管膀胱 吻合口梗阻等，可立即行床旁超声检查，明确病因，及时处 理。良好的术后镇痛对患者术后恢复非常有益，另外也有利 于减少术后高血压和心脑血管并发症的发生。现多采用硬膜 外镇痛技术，同时应注意控制麻醉平面，避免低血压。二、肝移植手术麻醉（一）外科要点1 .概述自1963年施行了第一例人类肝移植以来，肝移 植手术逐渐发展起来，在1978-1985年，我国共施行了 57 例肝移植，20世纪90年代后期，各地广泛开展了肝移植手 术，我国的肝移植手术也开始进入了一个快速发展的时期。 术后存活率正接近国际水平。2 .手术过程一般肝移植手术分为3个阶段：肝的游离 与切除；无肝期；新肝期。每个阶段都有不同的特点和 麻醉相关的配合要求。需要麻醉医师充分了解手术过程才能 更好地配合手术，保障患者的安全。肝移植的术式较复杂，从不同的角度会有不同的分类。 比如原位肝移植和异位肝移植，活体肝移植和尸体肝移植, 标准肝移植和减体积性肝移植等。在肝移植中还经常采用背驮式技术：切除病肝时保留受 体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝 静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供受体 肝后下腔静脉行侧-侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时 结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积 性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植时必须采用背驮式 技术。（二）患者症候群肝移植是治疗终末期肝病，肝功能衰竭的重要方法。需 要行肝移植的患者主要包括：终末期肝硬化疾病；先天 性、代谢性疾病；某些肝细胞癌；急性或亚急性肝衰竭。原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法 治愈，预计在短期内无法避免死亡者均是肝移植的适应证。肝移植的禁忌证各个中心略有不同，总结大致包括如下 情况：严重的心脑肺肾等重要器官疾病及功能不全；难 以控制的感染；恶性肝肿瘤晚期或转移性肿瘤；肝外恶 性肿瘤。高龄现在已不是绝对禁忌，超过65岁的老年人行肝移植手术者逐渐增多，但应严格进行筛选。(三)麻醉要点1 .术前评估和准备准备接受肝移植的患者术前必须进 行较为严格的评估，对患者各个重要器官功能和各项检查结 果都要逐一排查，确认没有相关禁忌证者方可实施移植手术。(1)心血管系统：大多数表现为循环高动力状态，心 排血量轻度增高，外周阻力下降，心率增快。术前常规行心 电图和心脏彩超检查，另外对高危患者应评估是否存在缺血 性心脏病的可能。(2)呼吸系统：主要有肝肺综合征和肺动脉高压，该 类患者如出现直立性低氧血症，通常可以确认为肝肺综合征, 当发展到吸氧难以纠正时，则麻醉风险明显增加，但大部分 患者手术后会逐渐改善。肺动脉高压，被认为是术前风险较 大的一项指标，该类患者病情进展迅速，预后较差，严重的 肺动脉高压是肝移植手术的绝对禁忌证。部分终末期肝病患者伴有肾功能的异常，可能是由于原 发性肾病，也可能长期存在酸碱失衡，低血容量等诱因，另 外也有部分患者存在肝肾综合征。术前应该积极纠正排除诱 因。保障肾脏的灌注。肝移植患者围术期常伴有凝血功能障碍，当然这一方面 是由于术前就存在的凝血功能紊乱，另一方面手术的影响也 是不可忽视的因素，术前应该积极纠正已经存在的凝血异常, 保护肝功能。根据情况可准备充足的新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，留作术中应用。肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发 生如下几个情况。低钾血症：常由以下原因引起。肝细胞对醛固酮灭活 减弱；腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌 增加；术前利尿药应用；输注葡萄糖使钾离子转移到细 胞内。所以术前应针对低钾血的原因给予纠正，对防止术中 肝昏迷的发生很重要。低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。 水潴留往往与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分 泌过多或与抗利尿激素灭活减少有关。低钠血症是机体濒于 死亡的表现，常预示患者预后险恶。低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭活减少是 钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏过甚时，糖酵解所需的 磷也逐渐不足，必然使大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。另外终末期肝病患者还可出现中枢神经系统和消化系 统相关情况，如肝性脑病、食管静脉曲张、腹水等问题。也 应充分重视，正确评估和处理。2 .麻醉选择及管理麻醉方法均为气管插管全身麻醉（有 些单位可能谨慎的选择复合硬膜外麻醉），麻醉前用药可单 纯应用抗胆碱药物。因该类患者多易出现胃排空延迟和反流, 所有患者麻醉诱导均应视为饱胃患者，做好相应的预防反流 误吸准备。麻醉诱导：以迅速起效，对循环无明显抑制的药 物首选，若患者情况尚可，咪达口坐仑(0. lmg/kg)、异丙酚 (11. 5mg/kg)、芬太尼(35ug/kg)及顺式阿曲库铁 (0. 15-0. 2mg/kg)是较常应用的药物。肌肉松弛药：多采 用顺式阿曲库铁，因其在血液中经Hoffmann消除，而不经 过肝的降解。麻醉维持多采用静吸复合麻醉，吸入麻醉药: 异氟醒或地氟醒、七氟醒均可，维持在0. 50. 9MAC。异丙酚和雷米芬太尼持续微量泵输入，应用芬太尼或苏 芬太尼间断推注也可。大部分患者可在麻醉诱导后再行有创动静脉穿刺和漂 浮导管置入。3 .术中监测(1)心电图：应同时显示I、Vo导联，以观察心律及 T波变化情况。(2)脉搏血氧饱和度和体温监测尿量监测：可较为准确反映容量是否充足，微循环灌 注是否理想，应记录每小时的尿量。呼气末二氧化碳浓度、肺顺应性、呼吸道峰压及麻醉 气体监测。直接动脉压和中心静脉压监测。(3)动脉血气分析：及时了解并纠正酸碱平衡和指导呼吸参数的设定。