2022年供应室复审制度 .pdf

消毒供应中心隔离制度1. 消毒供应中心人员必须有高度的责任心和无菌观念。2. 布局合理，工作区域分为去污区，检查包装及灭菌区，无菌物品存放区，区分清楚，物品由污到洁，不交叉，不逆流。3. 不应在诊疗场所对污染的可重复使用的诊疗器械、器具和物品进行清点，应采用封闭方式回收，到消毒供应中心进行清点，气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具、和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。4. 回收工具每次使用后应清洗、消毒、干燥备用。5. 消毒剂的浓度每日进行检测并登记，结果保存，每月对空气、灭菌物品（感染科监测）进行细菌培养，结果存档。6. 严格掌握灭菌规程及监测制度，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行，每日开始灭菌运行前进行B-D测试。7. 灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区，一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。8. 接触无菌物品前应洗手或手的卫生消毒。9. 无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。10. 室内每日湿式清扫，清扫用具按区分开使用。消毒供应中心质量管理制度1. 在护士长领导下，成立 3 人以上的质量管理小组，设专职的质量监测员。每月至少召开一次质量管理小组会议。2. 建立健全各项质量管理制度、制定各项质量控制标准及质量控制措施和改进精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 方案。3. 加强质量管理，每天专人按照质量控制标准对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。4. 定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时制定整改措施，以促进质量持续改进。消毒供应中心监测制度1. 认真遵守各项监测技术操作流程。2. 负责灭菌器消毒灭菌效果监测. 每日对灭菌锅进行空锅B-D试验. 监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果. 每周进行生物检测一次以确定其无菌效果 . 过氧化氢低温等离子灭菌器应每天第一次进行生物监测.植入物应每锅进行生物监测. 3. 每月对检查包装区 , 无菌物品存放区进行空气监测. 4. 对使用中的消毒液浓度实行不定时监测, 每天至少一次，去离子水电导每日检测. 5 各种检测结果认真登记 , 妥善保管 . 发现问题及时整改。 消毒供应中心设备管理维修制度消毒供应中心设备管理制度1. 大型、贵重仪器必须有专人管理，账目登记。2. 各仪器应有严格的操作规程、注意事项和日常保养措施，并严格执行。3. 每日上班后对仪器设备进行清洁保养。4. 每周对所负责的仪器进行检查，并登记。5. 每年对压力灭菌器的安全阀、压力表、进行效对鉴定，并记录。新设备启用精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 前及旧设备维修后必须有性能鉴定记录，合格后方可使用。6. 仪器出现故障，护士长应立即通知设备科进行维修。7. 维修后器械需经性能测试、检查合格后方可交付使用，并登记维修日期、损坏何种部件、维修结果及维修人员和验收人员。外来器械管理制度1 外来器械由专人负责。2 专管护士与厂家交接，做好登记。3 对外来器械要认真进行清洗、包装4 对外来植入器械进行灭菌时，要做生物测试，监测合格后方可放行。如紧急情况，可在生物 PCD 中加用 5 类化学指示物，五类化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果出来后及时通报使用部门。消毒供应中心职业安全防护管理制度1. 消毒供应中心全体工作人员必须树立“安全第一”的意识，各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关。2. 凡接触污染的物品，尖锐的器械，必须做好职业防护，隔离衣，口罩，手套，护目镜等，处理锐利器械切忌徒手处理，以防刺伤。3. 各种设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。4. 压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。5. 低温灭菌器应由专人负责，取放物品时应戴口罩和手套。6. 搬运重物时，注意保持正确与适当的姿势。7. 工作区域禁止吸烟，保持消防通道的畅通。消毒供应中心质量控制与可追溯制度精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 1 建立质量控制过程记录与追踪制度记录应易于识别和追踪. 灭菌质量记录保留期限应大于等于3 年. 2 每天记录清洗 . 消毒. 灭菌设备的运行情况和运行参数3 每天记录灭菌的信息 . 灭菌日期 . 灭菌器锅号 . 锅次. 装载的主要物品 . 数量. 灭菌员等 . 4 记录灭菌质量检测结果 , 妥善存档 . 5 手术包外的信息卡应包括灭菌日期. 灭菌器锅号 . 锅次. 操作者与核对者的姓名或编号. 灭菌包的名称或代号 . 失效日期 . 6 临床任何质量反馈均有全程( 包括处理结果 )记录, 并妥善存档 . 突发事件应急预案1. 消毒供应中心按规定准备各种一次性医疗物品及压力灭菌物品。2. 每日检查，及时补充，以备急用。3. 若发生重大突发事件，无菌发放人员将急救物品送到使用科室，及时保证供应，若供应物品不足，立即压力蒸汽灭菌，1 小时内保证供应。程序：备用各种灭菌物品（一次性物品）及时送到急用科室消毒供应中心主管护师工作职责1. 在护士长的领导和本科主任护师指导下进行工作。协助护士长做好行政管理工作。2. 负责督促检查本科室护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。3. 解决本科室护理业务上的疑难问题。负责并参加各种无菌器械包的配备和消毒灭菌物品的抽样检查。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 4. 定期检查压力蒸汽灭菌器和消毒剂的灭菌效果，保证消毒灭菌质量。5. 推行在职教育及组织业务培训，拟定培训计划，编写教案，负责讲课。担任教学工作，指导进修、实习护士的培训工作和评定成绩。6. 开展新业务及科研工作，总结经验，撰写学术论文。7. 对本科室发生的差错事故进行分析、鉴定，提出防范措施。8. 指导全科室护师。护士、消毒员、临时工完成各项工作。消毒供应中心去污区护士岗位职责1. 严格遵守消毒隔离制度2. 注意自身职业防护，必须戴防护手套、穿防水鞋、穿防护服、戴圆帽、口罩、防护面罩或护目镜等，穿戴防护用品, 不得随意到其他区域走动, 落实职业防护措施。3. 做好回收器械的清点 . 核对. 登记.交接工作 . 4. 严格按物品种类分类 . 认真执行器械 . 物品清洗操作流程 . 5. 盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用, 严禁与污染容器及车辆混装;该区车辆 . 分装箱等用物必须专用 , 不得随意出入该区6. 工作结束后做好记录 . 整理. 消毒.交接工作 . 7. 离开此区应洗手 . 更衣. 换鞋;下班前做好安全检查诊疗器械、器具和物品处理的操作流程回收分类清洗消毒干燥器械检查与保养包装灭菌储存无菌物品发放消毒供应中心清洗消毒流程冲洗洗涤（酶洗）漂洗（流动水）终末漂洗（去离子水）消毒精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 回收流程1. 使用者应将重复使用的污染诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，并写好科室、物品、名称、数量，由CSSD 集中回收处理。不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD 单独回收处理。2. 回收工具每次使用后应清洗、消毒、干燥备用。分类流程1. 在 CSSD 的去污区供应室两名人员（主班、付班）对诊疗器械、器具和物品进行清点、核查，并做好登记（日期、科室、物品名称、数量、清点人员签字）2. 根据器械物品材质，精密程度等进行分类处理。清洗流程1. 清洗方法包括机械清洗、手工清洗。2. 机械清洗适用于大部分常规器械的清洗。手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。3. 清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。4. 精密器械的清洗，应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册。消毒流程清洗后器械、器具和物品应进行消毒处理。方法首选机械热力消毒，也可采用75乙醇、酸性氧化电位水或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。干燥流程精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 1. 宜选用干燥设备进行干燥处理，根据器械的材质选择适宜的干燥温度，金属类干燥温度 70-90；塑胶类干燥温度65-75。2. 无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。3. 穿刺针、手术吸引头的管腔类器械，应使用压力气枪或95乙醇进行干燥处理。4. 不应使用自然干燥方法进行干燥。器械检查与保养流程1. 用目测或使用光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好、无损毁。2. 清洗质量不合格的重新处理；有锈迹，应除锈；锈蚀严重的应报废；器械功能损毁的及时报修或报废。3. 应用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。包装流程包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装。1. 盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。2. 剪刀和血管钳的轴节类器械不宜完全锁扣。有盖的器皿应开盖；摆放的器皿间应用纱布隔开；管腔类物品应盘绕放置；精细器械，锐器的应采取保护措施。3. 灭菌包重量要求：器械包重量不宜超过7KG ，敷料包重量不宜超过5KG 。4. 灭菌包体积要求： 30CM 30CM 50CM 。5. 包内放化学指示卡，包外放化学指示胶带。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 6. 灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者代号、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。灭菌流程压力蒸汽灭菌操作程序包括灭菌前准备、灭菌物品装载、灭菌操作、无菌物品卸载和灭菌效果的监测。灭菌前的准备1. 每天设备运行前应进行安全检查灭菌器压力表处在0 的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁扣灵活、安全有效；灭菌柜门冷凝水排出口通畅，柜内壁清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件符合设备要求。2. 进行灭菌器的预热。3. 每日开始灭菌运行前空载进行B-D测验。灭菌物品的装载1. 使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品。灭菌包之间应留间隙。2. 纺织类物品应放置于上层、竖放。金属器械类放置于下层。3. 手术器械包、硬质容器应平放；盆、盘、碗类物品应斜放，包内容器开口朝向一致；玻璃瓶的底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放。4. 装载量不应超过柜内容积的90；同时不应小于柜内容积的5。灭菌操作应观测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行状况。灭菌物品的卸载1. 从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温时方可移动，冷却时间30 分钟精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 2. 每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。无菌包落地上或误放到不洁处应视为污染。储存流程1. 灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。2. 物品存放架距地面高度20CM-25CM，离墙 5CM-10CM，距天花板 50CM 。3. 物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。4. 使用一次性医用皱纹纸，有效期易为6 个月；使用纺织品包装的无菌物品有效期为 7 天。5. 如有过期包或疑似污染的包应重新清洗、消毒、检查包装、灭菌后再发放。无菌物品发放流程1. 无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。2. 发放时应确认无菌物品的有效性，植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。3. 发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。4. 运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理、干燥存放。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程特殊感染物品处理：朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的物品，用后双层封闭包装，并标明感染性疾病名称，单独收回处理。一. 朊毒体污染的处理流程精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 1. 疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。2. 可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1mol/L 氢氧化钠溶液内作用 60min， 再按照本规范常规流程进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134138，18min，或 132，30min，或 121，60min。二. 注意事项1. 使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。2. 每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。3. 气性坏疽污染的处理流程应符合消毒技术规范的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L2000mg/L浸泡 30min45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L10000mg/L浸泡至少 60min 后，再按照本标准5.35.8 进行处理。三. 突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。灭菌质量监测通用要求：1）灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果符合要求。2）物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。3）包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 4）生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。5）灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可发放。6）按照灭菌装载物品的种类，宜选用具有代表性的PCD 进行灭菌效果的监测。灭菌质量监测压力蒸汽灭菌的监测1）物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在 +3以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。2）化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。3）生物监测法：应每周监测一次。灭菌植入型器械时，生物监测合格后方能放行。4）B-D试验预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行 B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。5）灭菌器新安装、移位和大修后的监测应进行物理、化学和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。灭菌质量监测低温灭菌的监测精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 11 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 1）通用要求新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。2）过氧过氢等离子灭菌的监测物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌部位放置化学指示物，通过观察其颜色的变化，判定其是否达到灭菌合格要求。生物监测法：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。清洗质量的监测一、器械、器具和物品清洗质量的监测，应专人负责质量监测工作。1. 日常监测，在检查包装时进行，应目测或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。2. 定期抽查，每月应至少随机抽查3-5 个带灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果。二、清洗消毒器及其质量的监测1. 日常监测应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况并记录。2. 定期监测：每年采用清洗效果测试指示物进行监测。3. 清洗消毒器新安装、更修、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。环境卫生学监测1. 每月对灭菌物品进行灭菌效果监测，灭菌合格率必须达到100。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 12 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 2. 使用中的消毒剂生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/m不得检出致病性微生物；化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。3. 灭菌剂应进行生物和化学监测，灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物灭菌剂；灭菌化学监测如：戊二醛每日做浓度监测并将测试纸留底备查。4. 每季对检查包装区、灭菌物品存放区进行空气监测。5. 每季对检查包装区进行物体表面监测。6. 每季对工作人员手做卫生学监测（监测比例按人员30抽取）。消毒供应中心工作质量标准1. 有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量检测、保管等制度，并认真贯彻执行。2. 所供应的无菌物品均写明灭菌日期，无过期物品。确保医疗安全。3. 高压灭菌达到无菌要求。每锅均有指示剂监测灭菌效果，并定期抽样作细菌培养。对无菌物品存放室，包装室及高压灭菌消毒室，定期做空气培养。4. 无菌和有菌物品，已灭菌和未灭菌区严格分开。传染病病人用过的物品另行处理，按要求进行双蒸灭菌。5. 各种物品下收下送，收发无差错。6. 各种注射器配备合适，按洗涤操作规程及质量检查要求，做到光亮、干净、灭菌、无致热原。7. 各种急救包、检查包、敷料包，物品齐全、适用，质量合格。8. 急救物品供应齐全，备足数量，保证临床医疗、抢救时应用。9. 物资保管好，定期清点、维修，杜绝浪费和丢失。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 13 页，共 14 页 - - - - - - - - - - 文档编码：KDHSIBDSUFVBSUDHSIDHSIBF-SDSD587FCDCVDCJUH 欢迎下载 精美文档欢迎下载 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 14 页，共 14 页 - - - - - - - - - -