2021年武汉经开区汉南区科技企业孵化器考核表.docx

2021年武汉经开区（汉南区）科技企业孵化器考核表孵化器：运营机构（盖章）：联系人：联系电话：联系传真： E-mail地址：申报日期:考核期间孵化器提供创业辅导服务活动情况表序号服务种类服务时间服务地点在孵化企业参与数量备注123 注：服务种类：填写创业辅导、培训（含技术培训）、管理咨询、政策咨询等。考核期间孵化器开展创新创业活动情况表序号活动类型活动内容活动日期（期间）活动地点活动人数备注123 注：活动类型：填写产业论坛、项目路演、创业大赛、成果对接等。考核期间孵化器自有、共建或引进种子资金（含孵化资金）情况表金额单位：万元序号种子资金 设立方式种子资 金管理 单位名 称种子资金自有情况下种子资金共建/引进情况下自有/共建/引进种子资金到 位情况备注决议设立时 间决议设立 金额种子资金用 途协议签订日期协议种子资金 金额种子资金到 位时间种子资金到 位金额123 合计一-注：种子资金设立方式：填写自有、共建、引进。考核期间在孵企业获得投融资情况表金额单位：万元序号在孵企业名称投资协议签订情况投资到位情况备注协议签订日期 /申请日期投资时间投资金额投资到位时间投资到位金额123合计.在孵企业情况表序号企业名称统一社会信用代码注册时间入驻时间注册资金（万元）技术领域注册地址孵化场地（nf）备注123 注：1、在孵企业标准参照科技部科技企业孵化器管理办法（国科发区2018300号）文件中的相关规定。2、入驻时间：以在孵企业孵化协议签订日期为准。考核期间在孵企业申请或获得发明专利和实用新型专利授权情况表序号专利权人或申请 人专利名称权利状态申请日期或授权日 期申请号或专利号专利申请地址备注123 注：1、权利状态：填写“已获受理”或“已获授权2、专利申请地址：注明的地址填写；已获授权专利，按专利权注明的地址填写。考核期间新增毕业企业情况表序 号企业名 称统一社会 信用代码注册时间入驻时 间毕业时 间技术领 域毕业时是 否通过高 新技术企 业毕业时累计 获得天使投 资或风险投 资金额（万 元）毕业前2年 累计营业收 入（万元）毕业时是否 被并购或挂 牌、上市备注123 注：毕业企业标准参照科技部科技企业孵化器管理办法（国科发区2018300号）文件中的相关规定。考核期间孵化器内引进创新创业人才情况表序号姓名人才类型所属单位引进日期认定文件或毕业证书备注123 注：人才类型：填写高端人才、车都产业领军人才、车都产业优秀人或博士。考核期间在孵企业营业收入情况表序号在孵企业名 称成立日期入驻日期技术领域考核期间营业收 入（万元）是否完成科技型中小 企业入库及年度入库 登记编号备注123 考核期间在孵企业获高新技术企业（技术先进型服务企业）情况表序号在孵企业名称成立日期入驻日期认定类型认定日期证书编号备注123 考核报告要求：按提纲撰写，提供的数据必须真实完整，总字数在5000字内，最好图文并茂。 提纲：一、基本情况介绍包括成立运营时间、地点、产权性质，场地面积、设施设备，管理机构、管理团 队、机构运行特点等情况。二、孵化服务能力1、考核年度孵化器场地与物业配套服务情况包括可支配使用的孵化场地面积、位置、权属关系等；物业服务、商务配套、网 络通讯、文化生活等物业配套服务提供情况。2、考核年度服务团队建设情况包括专职孵化服务人员的数量、专职孵化服务人员与孵化器在职人员比例、接受 专业培训的专职孵化服务人员数量、接受专业培训的专职孵化服务人员数量占孵化器 在职人员比例、专职孵化服务人员与在孵企业总数的比例。3、考核年度孵化器创业配套服务提供情况包括孵化器自设、引进或合作的工商注册、法律咨询、财务管理、人力资源、知 识产权、政策和管理咨询等创业配套服务提供情况。4、考核年度孵化器创业辅导服务提供情况包括创业导师签约情况；创业辅导、培训（含技术培训）、管理咨询等创业辅导服 务活动开展情况；创新创业活动举办情况。5、考核年度孵化器科技创新服务提供情况包括协助在孵企业参加科技成果交易、科技项目推介等科技交流活动或协助申请 各类科技计划项目、高企认定或提供知识产权服务等。6、考核年度投融资服务提供情况包括孵化器自有、共建或引进的种子资金或孵化资金情况；以在孵企业获得投融 资情况，并举例说明；对在孵企业的市场推广情况。7、考核年度在孵企业情况包括在孵企业数量、在孵企业当年申请或获得的专利授权情况、拥有专利权的在 孵企业与在孵企业总数的比例、当年新增在孵企业数量、当年新增毕业并落户区内的 企业数量、当年引进培育带科技项目的人才数量。三、孵化绩效及社会贡献1、孵化器年度运营情况包括考核年度内在孵企业基本情况；孵化器场地租赁情况以及孵化器取得的收入 金额和收入结构等；孵化器是否参加上年度孵化器统计工作，并按时提交完整材料，积极配合统计工作等。2、孵化器孵化服务情况孵化器孵化案例；孵化器公共技术服务、服务资源网络建设、创业导师行动计划、 管理规范、孵化服务信息化等方面情况。四、孵化器运营、服务及品牌建设情况包括孵化器孵化服务模式和服务体系、服务手段、服务对象、运营模式以及特色 定制服务等，以及孵化器形象和品牌建设情况。五、经济贡献和服务质量包括考核年度在孵企业营业收入情况、在孵企业获高新技术企业、技术先进型服 务企业认定情况。（公章）年 月 日申请单位基本信息科技企业孵化器名称孵化器运营主体法人代表联系电话联系人联系手机单位地址固定电话孵化器级别孵化器类型科技企业孵化器考核指标评价指标评价内容指标值自评得 分1.场地与物业服务（9 分）1.可支配使用的孵化场地面积（6分）2.物业配套服务（3分）2.服务团队建设（6 分）3.专职孵化服务人员比例（2分）4.接受专业培训的专职孵化服务人员比例 （2分）5.专职孵化服务人员与在孵企业总数比例 （2分）3创业配套服务（5 分）6.提供创业配套服务种类（5分）4.创业辅导服务（7 分）7.签约的创业导师数量（2分）8.创业辅导服务情况（3分）9.创业活动情况（2分）5.科技创新服务（1 分）10.提供科技服务情况（1分）6.投融资服务（8分）11.自有、共建或引进的种子资金或孵化资 金规模（4分）12.获得投融资的在孵企业占比（3分）13.其他投融资服务（1分）7.营销服务（1分）14.市场推广（1分）8.在孵企业情况（48 分）15.在孵企业总数（12分）16.在孵企业当年申请或获得的专利授权数 量（4分）17.拥有专利授权的在孵企业总数占比（4 分）18.当年新增在孵企业数量（10分）19.当年新增毕业并落户区内的企业数量（14 分）20.引进培育带科技项目的人才数量（4分）9.孵化器运营情况（5 分）21.年度运营情况评价（5分）10.孵化服务情况（5 分）22.年度孵化服务情况评价（5分）11 .孵化器特色和品 牌建设（5分）23.孵化器特色和品牌建设评价（5分）12.孵化器经济贡献（10 分）24.经济贡献情况（10分）13.孵化器服务质量（10 分）25.在孵企业当年获高新技术企业、技术先 进型服务企业认定数量（10分）自评总分单位意见：本企业申报材料内容可靠，相关数据真实合法。本企业承诺对申报材料的真实性 承担法律责任，并在获得奖励后至少5年不迁离注册地址、不改变在本区的纳税义务、 不减少注册资本、不变更统计关系。申报单位（企业公章）：企业法定代表人（签字和盖章）：年 月日孵化场地情况表序 号场地地址可自主支配 场地面积 （m2）其中（nf）产权情况（是/否）在孵企业使 用面积公共服务场 地面积自用面积其他面积自有产权受托管理租赁123 孵化器管理机构人员情况表序 号姓名年龄职务学历学位所学专业负责管理事项创业、投融资、企业管 理等经验或创业服务 相关培训情况12345其中：专职孵化服务人员合计：人其中：接受专业培训的专职孵化服务人员合计： 人考核期间孵化器提供创业配套服务情况表序号配套服 务种类配套服务设 立方式自设方式下协议引进/合作方式下服务记录服务提供人 姓名相关专业证 明服务提供单 位协议引进/合 作日期协议引进/ 合作期限服务对象服务内 容服务提供 时间123 注：1、配套服务种类：填写工商注册、法律咨询、财务管理、人力资源、知识产权、政策和管理咨询。2、配套服务设立方式：自设、引进、合作。3、协议引进/合作日期：以协议签订日期为准。4、协议引进/合作期限：以协议约定期限为准。考核期间孵化器创业导师签约情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注123