心血管内科主治医师资格笔试冲刺考点解析(3)：相关专业知识.doc

2020年内科主治医师相关专业知识消化系统划重点来啦慢性胃炎A型B型病因多与自身免疫有关幽门螺杆菌好发部位胃体胃窦胃酸低正常或偏低恶性贫血有无内因子抗体/壁细胞抗体阳性大多阴性病理学特点·浅表性胃炎·萎缩性胃炎·肠化生·非典型增生·胃癌A.Barrett上皮B.胃上皮化生C.乳头状瘤D.胃黏膜上皮细胞异形增生E.黏膜中性细胞浸润1.与胃癌发病关系密切的病理改变是2.与食管腺癌发病关系密切的病理改变是  正确答案D、A胃镜及活检：最可靠的诊断检查非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）萎缩性胃炎胃镜黏膜红班（点/片/条索状散在糜烂、出血黏膜苍白或灰白色，或红白相间，以白为主皱襞变细而平坦黏膜层变薄，血管透见题眼：黏膜变薄，血管透见治疗非药物治疗：非活动性、轻度慢性浅表性胃炎短期或长期间歇药物治疗：抗HP（四联）补充营养因子：维生素B12胃镜下剥离术：局灶中、重度不典型增生，无淋巴结转移【根除HP的四联疗法方案】重要！Hp根除四联疗法PPI、胶体铋（均选）抗菌药（选2）1.PPI（如奥美拉唑）2.枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）1.阿莫西林2.甲硝唑3.克拉霉素女，58岁。上腹不适、纳差3年。体重减轻、乏力半年。查体：贫血貌，上腹部压痛。Hb 88g/L，MCV 115fl。胃镜检查示胃体皱襞稀疏，黏膜血管透见。1.应首选考虑的诊断是A.Menetrier病B.慢性萎缩性胃炎C.胃癌D.慢性淋巴细胞性胃炎E.慢性浅表性胃炎  正确答案B2.对诊断最有意义的辅助检查是A.血癌胚抗原B.血胃蛋白酶C.血抗线粒体抗体M2亚型D.血壁细胞抗体E.学胃泌素  正确答案D3.该患者发生贫血最可能的机制是A.铁剂用障碍B.慢性消化道失血C.蛋白质吸收障碍D.维生素C缺乏E.内因子缺乏  正确答案E消化性溃疡临床特点“三性”1.慢性：病史可达数年至数十年。2.周期性：发作与自发缓解相交替，发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。3.节律性：GU（餐后痛）DU（饥饿痛）疼痛性质烧灼或痉挛感钝痛、灼痛或剧痛疼痛部位剑突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛发生时间进食后半1h进食后24h，午夜至凌晨3点常被痛醒一般规律进食疼痛缓解疼痛进食缓解检查考点汇集检查适应胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊首选溃疡边缘光整，皱襞向溃疡集中X线钡餐检查胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者直接征象：龛影，有确诊价值幽门螺杆菌检测胃液分析和血清胃泌素测定仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用胃镜检查和黏膜活检是确诊消化性溃疡首选的检查方法良性溃疡内镜特点:·圆形或椭圆形·边缘光整·皱襞向溃疡集中恶性溃疡的内镜特点：·溃疡不规则，较大·底凸凹不平·边缘呈结节状隆起·周围皱襞中断·胃壁僵硬、蠕动减弱治疗指导治疗没有胃酸就没有溃疡，是溃疡的决定因素没有Hp感染就没有溃疡复发有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成一般治疗去除病因禁用或避免使用对胃黏膜有损伤的药物饮食疗法少食多餐，饮食规律化对症治疗避免精神紧张和劳累，注意劳逸结合抗溃疡治疗（原则）降低胃内酸度增加胃黏膜抵抗力根除幽门螺杆菌主要致病因素：幽门螺杆菌（Hp）感染根除HP可以治疗溃疡并防止复发【根除HP的四联疗法方案】重要！Hp根除四联疗法PPI、胶体铋（均选）抗菌药（选2）1.PPI（如奥美拉唑）2.枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）1.阿莫西林2.甲硝唑3.克拉霉素男30岁。饥饿性上腹痛2年，进食后可缓解。胃镜检查：十二指肠溃疡愈合期，快速尿素酶试验阳性。最有效的治疗方案是A.奥美拉唑+枸橼酸铋钾+克拉霉素+替硝唑B.法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星D.奥美拉唑+硫糖铝E.奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑  正确答案A并发症1.出血2.穿孔3.幽门梗阻4.癌变出血考点提示：出血是消化性溃疡最常见的并发症；上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡。男性，50岁，胃溃疡病史25年，饭后突发上腹剧痛2小时，为进一步明确诊断，首选的检查方法是A.腹腔诊断性穿刺B.立位腹部X线平片C.CT检查D.B超检查E.X线胃肠钡餐检查  正确答案B胃癌确定早期胃癌最重要的指标是A.肿瘤生长部位B.肿瘤直径C.肿瘤浸润范围D.肿瘤浸润深度E.是否淋巴转移  正确答案D检查方法可查出临床地位胃镜检查病变部位，范围活检最有效方法X线钡餐检查胃镜禁忌时腹部B超胃邻近脏器受浸润和转移情况螺旋CT与正电子发射成像有助于胃癌的诊断和术前分期治疗手术治疗：主导地位，根治性手术是能达到够治愈目的重要方法切除范围：距肿瘤肉眼边缘5cm胃组织3/44/5有远处转移，原发灶无法切除，患者有梗阻、穿孔、大出血的并发症可以采取手术治疗姑息性手术男，51岁。上腹部胀痛8个月，突发剧痛2小时，消瘦，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大1.8cm×1.5cm。质硬，全腹肌紧张，上腹明显压痛、反跳痛（）。腹部X线透视可见膈下游离性气体。下一步治疗最合理的术式为A.胃造瘘术B.胃癌根治术C.穿孔修补术D.胃空肠吻合术E.姑息性胃大部切除术  正确答案E肝硬化病理的3个改变广泛的肝细胞坏死残存肝细胞结节性再生结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成肝硬化标志性病理特征例题对肝硬化诊断有确诊价值的检查是A.X线钡餐检查B.腹部CTC.胃镜检查D.腹部B超E.腹腔镜检查+活检  正确答案E正常肝功能肝功能减退的表现解毒易感染、无法转化NH3分泌胆汁厌油参与胆红素代谢肝细胞黄疸合成白蛋白白蛋白减少、水肿合成凝血因子出血灭活雌激素肝掌灭活抗利尿激素水肿门静脉循环脾大（较早出现）首先出现脾充血性肿大，一旦外周血细胞减少，脾亢（脾大伴血细胞减少）侧支循环建立腹水（突出表现）侧支循环建立胃底-食道下段：食管胃底静脉曲张直肠下端-肛管：痔静脉曲张腹壁静脉曲张食管和胃底静脉曲张肝硬化特征性表现为什么会有腹水？（机制，重要!）门静脉压力增高：腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减少；低蛋白血症：白蛋白30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗；肝淋巴液生成过多：自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔；继发性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循环血量不足。并发症：上消化道出血（最常见）、肝性脑病（最严重、死因）、肝肾综合征（三低一高）、水电解质紊乱、感染、原发性肝癌肝肺综合征、门静脉系统血栓、胆石症腹水的治疗重点！（1）限制钠、水的摄入：（2）利尿剂：保钾利尿剂（螺内酯）+ 排钠利尿剂（呋塞米），比例100mg：40mg（3）提高血浆胶体渗透压：定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白并发症的治疗（1）上消化道出血、肝性脑病、肝癌并发症的治疗（1）上消化道出血、肝性脑病、肝癌（2）自发性腹膜炎：重要！早诊、早治及抗生素足量、足疗程（2早2足）药物选择：主要针对G-杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌药物：头孢哌酮或喹诺酮用药时间2周（3）肝肾综合征：无有效治疗，重在预防。考点汇集主要病因：病毒、酒精病理改变：坏死，纤维化，假小叶临床表现：肝功能损害门静脉压力增高（脾、侧、水）并发症：上消化道出血（最常见）、肝性脑病（最严重、死因）、肝肾综合征（三低一高）、水电解质紊乱、感染、原发性肝癌肝肺综合征、门静脉系统血栓、胆石症肝硬化失代偿期，属于肝功能减退表现的是A.脾肿大B.肝掌、蜘蛛痣C.腹壁静脉曲张D.腹水E.食管胃底静脉曲张  正确答案B肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是A.腹腔积液B.脾肿大，脾功能亢进C.腹壁静脉曲张D.食管下段、胃底静脉曲张E.黄疸  正确答案D男，50岁。呕血、黑便1天。乙肝病史20年。查体：P 112次/分，BP 85/55mmHg。可见蜘蛛痣、肝掌，结膜苍白，巩膜黄染。腹膨隆，腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下1cm，质软，移动性浊音（+）。该患者呕血、黑便最可能的原因是A.应激性溃疡B.溃疡型胃癌C.食管胃底静脉曲张破裂D.急性胃炎E.慢性胃溃疡癌变  正确答案C男，50岁，湖北渔民。腹胀、乏力、纳差3年，尿少、全身浮肿1个月。无饮酒史及病毒性肝炎史。查体：T 36.2，慢性病容，消瘦，巩膜无黄染，有蜘蛛痣，腹膨隆，脾肋下平脐，腹水征（+）， 下肢凹陷性水肿。最可能的诊断是A.血吸虫病B.丙肝肝硬化C.结肠癌D.结核性腹膜炎E.乙肝肝硬化  正确答案A女，38岁，肝硬化腹水患者。一周来畏寒发热，体温38左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量500ml/日。下列体征应特别注意A.蜘蛛痣及肝掌B.腹壁静脉曲张C.脾肿大D.全腹压痛及反跳痛E.腹部移动性浊音  正确答案D急性胰腺炎发病机制：胰腺自身消化理论消化酶过程结果磷脂酶A2分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶血磷脂酰胆碱（细胞毒作用）胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死激肽释放酶使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加休克和水肿弹性蛋白酶溶解血管弹性纤维血栓形成和出血脂肪酶胰腺及周围组织脂肪坏死和液化类型大体临床联系1.急性水肿型胰腺水肿、分叶模糊、质脆轻症，多见，预后良好2.急性坏死型·胰腺分叶结构消失，·坏死灶钙皂斑。·假性囊肿、脓肿或瘘管重症，少见，病死率高我国胰腺炎的主要病因是A.高脂饮食B.病毒感染C.胆道疾病D.手术、创伤E.药物  正确答案C可导致急性胰腺炎的药物是A.法莫替丁B.青霉素C.生长抑素D.奥美拉唑E.糖皮质激素  正确答案E在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是A.暴饮暴食B.酗酒C.胆管结石病D.胃肠炎E.甲状旁腺功能亢进  正确答案A下列因素中，最可能诱发急性胰腺炎的是A.高血脂B.高血糖C.高尿酸D.高血钾E.高血钠  正确答案A临床表现1.腹痛：左上腹部持续性剧烈疼痛2.向腰背部放射3.主诉重而体征轻4.恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解5.发热：与病情有关6.若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎体征体征与病情严重程度相关重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失，可出现腹水征。重症胰腺炎的表现低血压、休克腹膜刺激征Grey-Turner 征呼吸困难：ARDS血钙2mmol/L、血糖显著升高（11.2mmol/L）穿刺高淀粉酶活性的腹水局部并发症（考点）1.胰瘘及假性囊肿：起病4周左右形成，出现包块，考虑假性囊肿。由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致；囊肿穿破可致胰源性腹水。2.胰腺脓肿：起病23周后形成，表现为腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状3.出血4.左侧门静脉高压实验室检查（重点）血清淀粉酶测定：1.212h数小时升高2.48h下降3.持续35d考一考您淀粉酶增高胰腺炎淀粉酶越高病情越重？尿淀粉酶：1224h开始高脂肪酶：较晚具有诊断价值，特异性也较高。起病2472小时后开始上升持续710天影像学检查X线腹部平片B超 对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，亦可了解胆囊、胆道情况。CT：鉴别轻型和重症胰腺炎，CT有较大价值治疗原则35天积极治疗常可治愈禁食；胃肠减压；补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡；止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡！抗生素：并非必要（化学性炎症）抑酸男40岁，晚餐后5小时开始上腹痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀，现已37小时，曾有胆结石史，查体：R 24次/分，T 38.9，BP 90/75mmHg，巩膜可疑黄染，全腹压痛，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16×109/L，中性粒细胞89%，为确定诊断，最有价值的检查是A.测定血清淀粉酶B.测定尿淀粉酶C.腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶D.腹部超声检查E.腹部X线检查  正确答案C对出血坏死性胰腺炎最具有诊断价值的是A.血脂肪酶增高B.血淀粉酶增高C.血钙降低D.血胆红素增高E.B超检查胰腺增大  正确答案C对重症急性胰腺炎的诊断最有意义的检查是A.尿淀粉酶B.腹部B超C.腹部增强CTD.血淀粉酶E.血清脂肪酶  正确答案C炎症性肠病项目Crohn病溃疡性结肠炎症状右下腹腹痛粘液脓血便病变分布呈节段性连续直肠受累少见绝大多数受累未段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见少见瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匐行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等 第15页