心血管内科主治医师资格笔试专业知识考点解析(7)：心脏瓣膜病.doc

心血管内科主治医师考试辅导 专业知识 心脏瓣膜病瓣膜病考纲主要要求二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全测试方向：各种瓣膜病较特征临床表现杂音特点两步法攻克杂音问题学习方法建议（DR.SHAO）1.基础扎实，程度高：可以直接进入各论学习。2.程度一般：先学好杂音专题，之后进入各论学习。杂音专题A.胸骨右缘第二肋间收缩期杂音B.胸骨右缘第二肋间舒张期杂音C.胸骨左缘第二肋间收缩期杂音D.胸骨左缘第二肋间舒张期杂音E.心尖部收缩期杂音F.心尖部舒张期杂音问题：主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全彻底攻克心脏杂音为何产生杂音两步法原理分步详解两步法实战训练杂音问题二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音死记硬背=悲剧解决之道两步法彻底攻克杂音难题两步法解决杂音问题空间的对应（听诊部位瓣膜）时间的对应（心脏时态瓣膜状态）二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音北京太原晋中两步法的实质：两个步骤解决两个对应关系二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音拆分两个对应！中转站，曲线救国！瓣膜开关！两步法口诀一定瓣膜位置二定瓣膜开关DR.SHAO原创步骤1：定瓣膜位置二尖瓣：心尖部肺动脉瓣：胸骨左缘2肋主动脉瓣：胸骨右缘2肋胸骨左缘3肋学习方法：心脏瓣膜的相对位置瓣膜与体表定位示意图自测问题 胸骨左缘3肋二尖瓣： 胸骨左缘2肋肺动脉瓣： 心尖部主动脉瓣： 胸骨右缘2肋步骤2：定瓣膜开关经典例题男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断为A.风心病，二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.室间隔缺损  正确答案B男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断为A.风心病，二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.室间隔缺损  正确答案D男性，30岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩隆隆样杂音，其诊断为A.风心病，二尖瓣狭窄B.肺动脉瓣狭窄C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.肺动脉瓣关闭不全  正确答案B男性，25岁。心悸气短6年，近2周症状加重，伴下肢浮肿。查体：心界向两侧扩大，心尖部有隆隆样舒张中晚期杂音及收缩期3/6级吹风样杂音。胸骨左缘第3肋间有哈气样舒张期杂音。血压145/50mmHg。最可能的诊断是A.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全B.二尖瓣狭窄合并肺动脉瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全D.二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全E.二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全且主动脉瓣关闭不全  正确答案E二尖瓣狭窄概述正常二尖瓣口面积约46cm2瓣口面积2cm2时就有血流动力学障碍。轻度狭窄，瓣口面积1.52.0cm2中度狭窄，瓣口面积1.01.5cm2重度狭窄，瓣口面积1.0cm2病因1.风湿热 是二尖瓣狭窄的最常见病因。2.其他 主要为老年性二尖瓣环或环下钙化以及婴儿或儿童的先天性畸形。罕见病因为类癌瘤及结缔组织疾病。有人认为病毒（特别是Coxsackie病毒）也可引起包括二尖瓣狭窄在内的慢性心瓣膜病。二尖瓣狭窄病理生理左房衰竭期右室衰竭期先左后右二尖瓣狭窄病理生理左房衰竭期经典例题二尖瓣狭窄时最早期的血流动力学改变为A.右心室肥大B.肺动脉高压C.右房压力增高D.左房压力增高E.血压升高  正确答案D男性，24岁。风心病，二尖瓣狭窄。辅助检查，左房大，肺静脉压及肺毛细血管压相继升高。该患者属A.左房代偿期B.左室代偿期C.右心受累期D.右室代偿期E.左房失代偿期  正确答案E小结：二尖瓣狭窄主要结构变化左房大；肺动脉高压；右室大注意：左室不大经典例题哪种疾病不存在左室增大A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.扩张心肌病  正确答案A临床表现先左后右（一）症状1.代偿期 仅有体征，无任何症状，或仅在劳力活动时出现气促、咳嗽。2.左房衰竭期 肺淤血症状，如劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血，可为痰中带血丝或粉红色泡沫样痰。亦可有大咯血。3.右室衰竭期 右心衰竭症状（呼吸困难可以减轻）。4.并发症 急性肺水肿、心律失常症状、栓塞症状 。经典例题风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者经常出现呼吸困难，咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示A.二尖瓣狭窄程度减轻B.发生二尖瓣关闭不全C.合并主动脉瓣狭窄D.合并主动脉瓣关闭不全E.进入右心功能不全期  正确答案E风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者早期喷射样大咯血是由于A.支气管黏膜微血管破裂B.肺梗死C.急性肺水肿D.侧支循环支气管静脉曲张破裂E.合并肺部感染  正确答案D（二）体征1.二尖瓣狭窄体征2.肺动脉高压及右心室扩大体征3.右心衰竭体征二尖瓣狭窄体征二尖瓣面容心尖部可触及舒张期震颤听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，呈舒张晚期增强，在左侧卧位呼气末听最清楚。心尖部第一心音亢进，若为隔膜型，瓣膜弹性尚好，可闻及二尖瓣开瓣音第一心音亢进钱第一心音减弱心脏收缩力度经典例题第一心音亢进的有A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣关闭不全D.心肌炎E.心梗  正确答案A肺动脉高压及右心室扩大体征肺动脉高压：P2亢进伴分裂胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，为相对肺动脉瓣关闭不全所致的Graham-Steel杂音右室扩大胸骨左缘第4、5肋间可闻收缩期杂音肺动脉高压P2亢进（P2A2）第二心音分裂（右室收缩时间延长）右室扩大三尖瓣相对关闭不全：三尖瓣区可出现收缩期杂音梨形心左房、肺动脉扩大心腰部饱满呈梨形经典例题二尖瓣（梨形）心是指X线表现A.右心房右心室增大B.左心房左心室增大C.右心室左心室增大D.左心室增大，主动脉弓突出E.左心房右心室增大，肺动脉总干突出  正确答案E二尖瓣狭窄体征小结：1.心音：第一心音亢进第二心音-P2增强，分裂2.杂音：心尖部舒张期杂音Graham Steell杂音三尖瓣区收缩期杂音3.梨形心胸片右前斜位见食管向后移位，系左房扩大所致。左前斜位见左主支气管上移，右心缘可见双房影像。肺瘀血时可见肺门阴影加重，肺下部血管影减少，上部血管影增多，间质肺水肿时可见Kerley B线。梨形心右前斜位食管向后移位经典例题下列为二尖瓣狭窄左房增大的X线表现，除了A.后前位见左心缘变直B.右心缘有双心房影C.左前斜位见左房使左主支气管上抬D.右前斜位见食道下段后移E.后前位见上腔静脉突出  正确答案E超声心动图检查1.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；2.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；3.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积；4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。（二尖瓣狭窄-房颤-血栓）M型“城墙样”改变二尖瓣狭窄左房、左心耳血栓左房大 P增宽心电图重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：P0.12s伴切迹对比：肺性P波：肺心病-右房大，P波高尖二尖瓣P波：二狭-左房大，P波宽大小结：二尖瓣型P波与肺性P波右房大：肺性P-P高左房大：二尖瓣P-P宽记忆：肺在高处并发症一、心房纤颤：相对早出现二、急性肺水肿：重度二窄时三、血栓栓塞四、右心衰竭：晚期常见五、感染性心内膜炎六、肺部感染：常见经典例题风湿性心瓣膜病最常见的心律失常是A.一度房室传导阻滞B.室性心动过速C.心室颤动D.心房颤动E.室性期前收缩  正确答案D最易并发脑栓塞的是A.主动脉瓣狭窄B.高血压，动脉硬化C.二尖瓣关闭不全伴心房颤动D.心力衰竭E.二尖瓣狭窄伴心房颤动  正确答案E（一）一般治疗1.有风湿活动者应给予抗风湿治疗。特别重要的是预防风湿热复发，一般应坚持至患者40岁甚至终生应用苄星青霉素。2.预防感染性心内膜炎。3.无症状者避免剧烈活动，定期（612个月）复查。4.呼吸困难减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染等。（二）并发症的处理1.大量咯血 坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂2.急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。3.心房颤动 治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。4.预防栓塞 若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林，达到2.53.0的国际标准化比值（INR）（三）手术治疗当二尖瓣口有效面积1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。1.经皮球囊二尖瓣成形术为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。2.二尖瓣分离术3.人工瓣膜置换术适应证为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。二尖瓣关闭不全 病因（一）瓣叶 风湿性损害最为常见二尖瓣脱垂。感染性心内膜炎破坏瓣叶。肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全。先天性心脏病，心内膜垫缺损常合并二尖瓣前叶裂，导致关闭不全。（二）瓣环扩大 任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣环扩大而导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣环退行性变和瓣环钙化。（三）腱索 先天性或获得性的腱索病变。（四）乳头肌 乳头肌缺血短暂，可出现短暂的二尖瓣关闭不全； 乳头肌坏死，产生永久性二尖瓣关闭不全，乳头肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。病理生理临床表现（一）症状1.慢性二尖瓣关闭不全 最早的症状是疲乏、无力。晚期可发生左心衰竭的症状。2.急性二尖瓣关闭不全 轻度反流仅有轻微劳力性呼吸困难，重度反流（如腱索断裂）很快可发生急性左心衰竭、肺水肿或心源性休克的症状。（二）体征 1.心尖搏动向左下移位（左室扩大）。2.杂音：心尖区全收缩期吹风样杂音，杂音向左腋下或左肩胛下传导；腱索断裂者杂音可呈音乐性或海鸥鸣，二尖瓣脱垂者可闻及收缩期喀喇音。 辅助检查 超声心动图 彩色多普勒测定的二尖瓣反流束 面积4cm2为轻度反流 达48cm2为中度反流 8cm2者为重度反流。 并发症1.心房颤动2.感染性心内膜炎3.栓塞4.心力衰竭治疗（一）内科治疗1.急性 内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。 2.慢性 定期随访，重点预防风湿热复发和预防感染性心内膜炎。已有症状的二尖瓣反流，ACEI已证明能减低左心室容积，缓解症状。如合并房颤，应长期抗凝治疗（二）手术治疗1.急性：在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。2.慢性：手术适应证：重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级；心功能NYHA级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2；重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，应考虑手术治疗。主动脉瓣狭窄 正常成人主动脉瓣口面积34cm2。 瓣口面积减少至正常1/3前，血流动力学改变不明显。 当主动脉瓣口面积或1.0cm2时，则可引起明显的血流动力学障碍（第九版内科学）主动脉瓣狭窄病因（一）风湿性心脏病（二）先天性畸形1.二叶瓣畸形 为最常见的先天性主动脉瓣狭窄的病因。2.三叶瓣畸形（三）老年性主动脉瓣钙化 ·病理解剖与病理生理1.心排血量下降，脉压低2.左室收缩期后负荷增大-左室肥厚，左心衰临床表现 症状（出现晚） 主窄三联征：1.呼吸困难（肺淤血） 2.心绞痛（心肌缺血） 3.晕厥或晕厥先兆 （脑缺血） 猝死 约20%25%病人表现为猝死，可为首发症状。经典例题晕厥常发生于以下哪种瓣膜病变A.二尖瓣狭窄B.主动脉瓣狭窄C.二尖瓣关闭不全D.主动脉瓣关闭不全E.三尖瓣关闭不全   正确答案B 体征1.心音 严重狭窄者S2减弱，可伴有逆分裂。可闻S4 1）S1 ：二、三尖瓣关闭 2）S2 ：肺动脉、主动脉瓣关闭3）S3 ：心室壁振动4）S4 ：心房收缩 小结：S2减弱和增强A2：主窄P2：肺窄A2：高血压P2：肺动脉高压1）S1 ：二、三尖瓣关闭 2）S2 ：肺动脉、主动脉瓣关闭3）S3 ：心室壁振动4）S4 ：心房收缩 经典例题下列不是主动脉瓣狭窄表现的是A.脉压小B.脉搏细弱C.剑突下心脏搏动D.主动脉瓣区喷射性收缩期杂音E.主动脉瓣区第二心音减弱  正确答案C 抓住实质：阻力大 传导慢通常分裂 反常分裂肺动脉高压 严重高血压肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄右束支传导阻滞 左束支传导阻滞经典例题下列引起S2反常分裂的是 A.主动脉瓣狭窄 B.肺动脉瓣狭窄 C.二尖瓣狭窄 D.右束支传导阻滞 E.主动脉瓣关闭不全 正确答案A 阻力大 传导慢2.杂音 主动脉瓣区有3/6级以上收缩期杂音，粗糙，呈喷射性，向颈部传导，可伴有喷射音。3.其他 严重狭窄者，收缩压降低，舒张压不变，脉压变小。杂音传导·二闭左腋下、左肩胛下区·二狭局限·主狭颈部、胸骨上窝·主闭沿胸骨左缘下传至心尖部关键：血流方向经典例题向颈部传导的杂音是 A.主动脉瓣狭窄 B.主动脉瓣关闭不全 C.二尖瓣狭窄 D.心包摩擦音 E.二尖瓣关闭不全   正确答案A 超声心动图检查是确诊狭窄程度及病因的可靠方法。 可见主动脉瓣开放幅度15mm，或瓣口面积减小，瓣叶增厚，钙化，左室肥厚，先天畸形等。超声心动图 瓣口面积平均压力阶差射流速度 轻度 1.5cm225mmHg 3.0m/s 中度 1.01.5cm22540mmHg 3.04.0m/s 重度1.0cm240mmHg4.0m/s并发症（一）心律失常 心房颤动；房室传导阻滞；室性心律失常。（二）心脏性猝死 （三）充血性心力衰竭 （四）感染性心内膜炎 （五）体循环栓塞 （六）胃肠道出血手术治疗1.人工瓣膜置换术 为治疗成人主动脉狭窄的主要方法 手术指征为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭为手术的主要指征。无症状患者，如伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。2.直视下行瓣膜交界处分离术3.经皮球囊主动脉瓣成形术 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者；严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡；严重主动脉狭窄的妊娠妇女；严重狭窄，拒绝手术治疗的患者。4.经皮主动脉瓣置换术 在一些不适外科手术的高危患者中（如极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血、肿瘤）使用。 主动脉瓣关闭不全病因（一）急性主动脉瓣关闭不全 感染性心内膜炎； 胸部创伤致升主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶脱垂； 主动脉夹层血肿使主动脉瓣环扩大； 人工瓣膜撕裂。（二）慢性主动脉瓣关闭不全1.主动脉瓣本身疾病 风湿性心脏病；先天性畸形；感染性心内膜炎；退行性主动脉瓣病变；主动脉瓣黏液样变性。2.主动脉根部扩张 马方综合征（Marfan综合征）；梅毒性主动脉炎；其他病因：高血压性主动脉环扩张等。病生临床表现 （一）症状1.急性：轻者可无症状，重者出现急性左心衰2.慢性：早期可无症状中度以上有心悸、头颈部搏动感 心绞痛晚期出现左室衰竭 （二）体征：毛 肚摸 水 枪1.外周血管征：脉压增大水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、枪击音及Duroziez征等 潮起潮落小结：几种重要的脉 名称表现提示疾病交替脉脉搏强弱交替严重心衰奇脉吸停脉心脏压塞（大量心包积液）短绌脉脉率小于心率房颤水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大（主动脉瓣关闭不全，甲亢）2.杂音： 在主动脉瓣区及第二主动脉瓣区闻及舒张早中期及全舒张期吹风样递减型杂音，前倾坐位、呼气末听最清楚。 杂音可传至心尖部。Austin-Flint杂音 记忆窍门：主观啊中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣反流致左室血容量增多，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，产生的心尖区舒张期杂音。 动脉导管未闭A.肝脏收缩期搏动B.Graham-Steell杂音主动脉压肺动脉经典例题C.Austin- Flint杂音D.收缩中、晚期喀喇音E.胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音动脉导管未闭  正确答案E梅毒性心脏病   正确答案C二尖瓣狭窄  正确答案B二尖瓣脱垂  正确答案D3.心音：心尖部S1减弱，可闻S3。 辅助检查： 1.超声2.胸片 左室大 左下移位主动脉型心脏呈靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）小结：几种心形左室大 左下移位靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）左房、肺动脉扩大 心腰部饱满呈梨形心脏 （二尖瓣狭窄）心包积液 烧瓶状 并发症感染性心内膜炎较常见； 心力衰竭； 室性心律失常常见治疗 （一）慢性1.内科治疗2.手术治疗 有症状和左心室功能不全者； 无症状伴左心室功能不全者，经系列无创检查示持续或进行性左心室收缩末容量增加或静息射血分数降低者应手术； 症状明显，即使左心室功能正常者。 原发性主动脉瓣关闭不全，主要采用主动脉瓣置换术。经典例题女性。60岁。发现主动脉瓣狭窄10年，快走时心前区憋闷3年。心电图示左心室肥厚。治疗宜首选A.主动脉瓣瓣膜置换术B.主动脉瓣球囊成形术C.心脏移植D.冠状动脉旁路移植术E.主动脉瓣修补术   正确答案A （二）急性 及早考虑外科治疗。 内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，包括吸氧、镇静、静脉应用多巴胺或多巴胺酚丁胺，或硝普钠、呋塞米等。 人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术为治疗急性主动脉瓣关闭不全的根本措施。 第42页