心血管内科主治医师资格笔试冲刺考点解析(8)：专业知识.doc

心血管内科主治医师考试辅导 专业知识 第八、九单元合并讲解亚急性感染性心内膜炎一、常见致病微生物链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。亚急性者草绿色链球菌最常见。二、发病机制1.血流动力学因素亚急性者主要发生于器质性心脏病；首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣。2.非细菌性血栓性心内膜炎：内皮受损血小板在该处聚集血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物。3.短暂性菌血症口腔组织创伤草绿色链球菌；消化道、泌尿生殖道创伤和感染肠球菌和革兰阴性杆菌；皮肤和远离心脏部位的感染葡萄球菌。4.细菌感染无菌性赘生物发生菌血症之频度和循环中细菌的数量，后者与创伤、感染严重程度和寄居皮肤黏膜处细菌的数量有关；细菌黏附于无菌性赘生物的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌。三、临床表现（一）发热：是最常见的症状。（二）心脏杂音：80%85%的患者可闻心脏杂音。急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。（三）周围体征淤点；指和趾甲下线状出血；Roth斑；Osler结节；Janeway损害，主要见于急性患者。（四）动脉栓塞（五）感染的非特异性症状1.脾大 2.贫血：多见于亚急性者，有苍白无力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。四、并发症（一）心脏心力衰竭为最常见并发症。心肌脓肿常见于急性患者。急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起。化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者。心肌炎。（二）细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。（三）迁移性脓肿：多见急性患者。（四）神经系统脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎；后三种情况主要见于急性患者（金黄色葡萄球菌）。（五）肾脏肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者；免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性患者；肾脓肿不多见。五、实验室和其他检查（一）常规检验1.尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。2.血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。（二）免疫学检查（三）血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。（四）X线检查（五）心电图（六）超声心动图：超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确IE诊断。经胸超声检查可检出50%75%的赘生物。超声心动图六、诊断阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，血培养阳性，可诊断本病。亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些患者发现周围体征提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。七、治疗（一）抗微生物药物治疗早期应用，在连续送35次血培养后即可开始治疗；足量用药，大剂量和长疗程；静脉用药为主；病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。（二）外科治疗有严重心内并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗。二尖瓣赘生物10mm抗生素治疗下赘生物体积增大赘生物位于二尖瓣闭合的边缘复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm急性感染性心内膜炎一、常见致病微生物急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起。二、发病机制主要累及正常心瓣膜主动脉瓣常受累三、并发症（一）心脏：化脓性心包炎（二）迁移性脓肿（三）神经系统中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎。四、诊断和鉴别诊断急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。五、预后未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。大多数患者可获细菌学治愈。但本病的近期和远期病死率仍较高。心肌疾病一、定义心肌病是一组异质性心肌疾病。由不同病因引起的心肌病变导致机械和（或）心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。二、分类1.遗传性心肌病：肥厚型心肌病、右心室发育不良心肌病、左心室致密化不全、先天性传导阻滞、线粒体肌病、离子通道病。2.混合型心肌病：扩张型心肌病、限制型心肌病。3.获得性心肌病：感染性心肌病，心动过速心肌病、围生期心肌病。扩张型心肌病一、临床表现起病缓慢，多在临床症状明显时方就诊。部分患者可发生栓塞或猝死。主要体征为心脏扩大，常可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律。常合并各种类型的心律失常。二、X线、心电图和超声心动图检查1.胸部X线检查：心影常明显增大，肺淤血。2.心电图：可见期前收缩、心房颤动，传导阻滞等各种心律失常。3.超声心动图（一大、一弱、两低）疾病早期可仅表现左心室轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大为著。室壁运动普遍减弱，心肌收缩功能下降，左心室射血分数显著降低。三、诊断本病缺乏特异性诊断指标，应除外各种病因明确的器质性心脏病。四、治疗措施（一）病因治疗应积极寻找病因，给予相应的治疗。（二）针对心力衰竭的药物治疗1.ACEI或ARB的应用：所有LVEF40%心力衰竭患者若无禁忌证均应使用ACEI，从小剂量开始，逐渐递增，个体化治疗。2.受体拮抗剂：所有LVEF40%心力衰竭患者若无禁忌证均应使用受体拮抗剂，包括卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔。应在ACEI和利尿剂的基础上加用，需从小剂量开始，逐步加量，以达到目标剂量或最大耐受剂量。3.保钾利尿剂：依普利酮、螺内酯。4.肼屈嗪和二硝酸异山梨酯5.伊伐雷定6.利尿剂的应用：能有效改善胸闷、气短和水肿等症状，通常从小剂量开始。7.洋地黄：尤其用于减慢房颤伴心力衰竭患者的心室率。（三）心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）对一些重症晚期患者，左室射血分数（LVEF）降低和NYHA心功能级。（四）心力衰竭其他治疗对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植。（五）抗凝治疗对于有房颤或已经有附壁血栓形成或有血栓栓塞病史的患者须长期华法林等抗凝治疗。（六）心律失常和心脏性猝死的防治置入心脏电复律除颤器（ICD）预防心脏猝死的适应证：有持续性室速史；有室速、室颤导致的心跳骤停史；LVEF35%，NYHA心功能分级为级，预期生存时间1年，且有一定生活质量。肥厚型心肌病一、临床表现部分患者可无自觉症状。许多患者有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，伴有流出道梗阻的患者可在起立或运动时出现眩晕；流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第34肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音；心尖部也常可听到收缩期杂音。二、X线、心电图和超声心动图检查1.胸部X线检查：如有心力衰竭则呈现心影明显增大。2.心电图表现为左心室高电压、倒置T波和异常Q波，常在胸前导联出现巨大倒置T波。深而不宽的病理性Q波可在、aVL或、aVF、V4V6导联上出现。3.超声心动图室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度达15mm。三、诊断有相应的临床或心电图表现，难以用冠心病或其他心血管疾病解释者，特别是年轻患者，应考虑到本病。超声心动图对确诊极有价值。四、治疗措施（一）药物治疗1.减轻左心室流出道梗阻：目前主张应用受体拮抗剂及钙通道阻滞剂治疗。2.针对心力衰竭的治疗3.针对房颤阵发性房颤胺碘酮持续性房颤受体拮抗剂除非禁忌，需考虑口服抗凝药治疗。（二）非药物治疗1.手术治疗对药物治疗无效、心功能不全、严重梗阻性患者，可考虑行室间隔切除术。2.消融术可减轻部分患者反流，改善心衰症状。3.起搏治疗对于药物治疗效果差而又不太适合手术或消融的患者可以选择双腔起搏。能有效预防猝死的发生。病毒性心肌炎、病因肠道病毒：柯萨奇B组病毒是最为常见致病原因。发病机制病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害；病毒介导的免疫损伤作用，主要是T细胞免疫，介导的心肌损害和微血管损伤。二、临床表现感冒+心脏约半数于发病前13周有病毒感染前驱症状。然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至阿斯综合征。体检可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大等心力衰竭体征。重症出现心源性休克。三、诊断依据病毒感染13周后出现心脏临床表现，心电图改变和心肌损伤标志物异常，病毒抗体阳性或分离出病毒。四、治疗病毒性心肌炎患者应卧床休息。心力衰竭时使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶（ACEI）抑制剂等。高度房室传导阻滞、快速室性心律失常或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑使用临时性心脏起搏器。 第7页