心血管内科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (8)：心脏瓣膜病.doc

心血管内科主治医师考试辅导 专业实践能力 心脏瓣膜病二尖瓣狭窄例题二尖瓣狭窄时最早期的血流动力学改变为A.左心室肥大 B.肺动脉高压C.右房压力增高 D.左房压力增高E.血压升高  正确答案D二尖瓣狭窄病理生理先左后右1.左房衰竭期2.右室衰竭期 特别注意：右室衰竭期 呼吸困难可以减轻小结：二尖瓣狭窄主要结构变化左房大；肺动脉高压；右室大注意：左室不大关于二尖瓣狭窄的病理生理正确的是A.由于肺动脉压升高，使左房压升高B.由于左房平均压升高，使肺静脉压和肺毛细血管楔压升高C.右心衰竭使肺毛细血管淤血加重D.左心室扩大E.右心受累与左房压无关  正确答案B男性，24岁。风心病，二尖瓣狭窄。辅助检查，左房大，肺静脉压及肺毛细血管压相继升高。该患者属A.左房代偿期B.左室代偿期C.右心受累期D.右室代偿期E.左房失代偿期  正确答案E哪种疾病不存在左室增大A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.扩张心肌病  正确答案A二尖瓣狭窄时，可确诊合并二尖瓣关闭不全的体征A.心尖区舒张期杂音B.左房增大C.肺动脉瓣区第二心音亢进D.左室增大E.Graham-Steell杂音  正确答案D临床表现 先左后右（一）症状1.代偿期 仅有体征，无任何症状，或仅在劳力活动时出现气促、咳嗽。2.左房衰竭期 肺淤血（劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血，可为痰中带血丝或粉红色泡沫样痰。亦可有大咯血。）3.右室衰竭期 右心衰竭症状（呼吸困难可以减轻）。4.并发症 急性肺水肿、心律失常症状、栓塞症状。风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者经常出现呼吸困难，咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示A.二尖瓣狭窄程度减轻B.发生二尖瓣关闭不全C.合并主动脉瓣狭窄D.合并主动脉瓣关闭不全E.进入右心功能不全期  正确答案E除哪项外，下列都是二尖瓣狭窄早期A.呼吸困难B.咳嗽C.下肢浮肿D.咯血E.心悸  正确答案C下列哪项不是二尖瓣狭窄早期症状A.咳嗽B.心悸C.肝肿大D.呼吸困难E.咯血  正确答案C风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者早期喷射样大咯血是由于A.支气管黏膜微血管破裂B.肺梗死C.急性肺水肿D.侧支循环支气管静脉曲张破裂E.合并肺部感染  正确答案D（二）体征 1.二尖瓣狭窄体征；2.肺动脉高压及右心室扩大体征； 3.右心衰竭体征。二尖瓣狭窄体征 听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，呈舒张晚期增强，在左侧卧位呼气末听最清楚。心尖部第一心音亢进瓣膜弹性尚好，可闻及二尖瓣开瓣音（修补分离术）。严重粘连开瓣音消失。二尖瓣狭窄瓣膜及瓣下结构严重粘连的临床特征A.心尖区第一心音亢进B.心尖区开放拍击音C.肺动脉瓣区第二心音亢进D.第三心音E.开瓣音消失  正确答案E第一心音亢进第一心音减弱第一心音亢进第一心音减弱心脏收缩力度第一心音亢进小结第一心音减弱小结第一心音强弱易混点辨别心室血多还是少多-杂音弱少-杂音强记忆： 多弱 少强第一心音亢进的有A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣关闭不全D.心肌炎E.心梗  正确答案A肺动脉高压及右心室扩大体征 肺动脉高压：P2亢进伴分裂；胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，为相对肺动脉瓣关闭不全所致的Graham-Steel杂音。右室扩大胸骨左缘第4、5肋间（胸骨下端左缘）可闻收缩期杂音。肺动脉高压P2亢进（P2A2）第二心音分裂（右室收缩时间延长）二尖瓣狭窄时提示肺动脉高压的体征是A.开瓣音B.心尖部舒张期杂音出现得晚C.第一心音亢进D.心界明显扩大E.肺动脉瓣第二心音亢进、分裂  正确答案E肺动脉高压Graham Steell杂音：二尖瓣狭窄-肺动脉高压-肺动脉扩大-肺动脉瓣关闭不全记忆窍门：二狭哥胸骨左缘第2肋间闻及舒张期杂音（Graham-steell杂音）二尖瓣狭窄出现Graham-Steel杂音，提示A.二尖瓣狭窄程度很轻B.二尖瓣狭窄合并关闭不全C.合并主动脉瓣关闭不全D.肺动脉瓣相对关闭不全E.三尖瓣相对关闭不全  正确答案D右室扩大三尖瓣相对关闭不全：三尖瓣区可出现收缩期杂音右心衰临床表现梨形心左房、肺动脉扩大 心腰部饱满呈梨形二尖瓣（梨形）心是指X线表现A.右心房右心室增大B.左心房左心室增大C.右心室左心室增大D.左心室增大，主动脉弓突出E.左心房右心室增大，肺动脉总干突出  正确答案E胸片右前斜位见食管向后移位，系左房扩大所致。左前斜位见左主支气管上移，右心缘可见双房影像。肺瘀血时可见肺门阴影加重，肺下部血管影减少，上部血管影增多，间质肺水肿时可见Kerley B线。梨形心右前斜位食管向后移位双房影 左主支气管上移Kerley B线间质肺水肿梨形心左心缘变直风心病出现吞咽困难最大可能是A.急性咽喉炎B.脑血管意外C.食管癌D.左房明显扩大E.左肺动脉明显扩大  正确答案D下列为二尖瓣狭窄左房增大的X线表现，除了A.后前位见左心缘变直B.右心缘有双心房影C.左前斜位见左房使左主支气管上抬D.右前斜位见食道下段后移 E.后前位见上腔静脉突出  正确答案E超声心动图检查 1.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；2.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；3.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积；4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。（二尖瓣狭窄-房颤-血栓）M型超声双峰消失呈城墙样关于二尖瓣狭窄，下列哪项是正确的A.先出现右心衰后出现肺淤血B.左心室扩大C.一旦出现右心衰竭，肺淤血加重D.M型超声心动图，二尖瓣前叶呈“城墙”样改变，前后叶同向运动E.因左房扩大，心电图上P波0.25mV  正确答案D心电图重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：P0.12s伴切迹小结：二尖瓣型P波与肺性P波右房大：肺性P-P高左房大：二尖瓣P-P宽记忆：肺在高处心电图表现：P波有切迹和增宽，往往超过0.12"，常见于A.慢性肺源性心脏病B.冠心病C.高血压病D.风湿性二尖瓣狭窄E.病毒性心肌炎  正确答案D关于二尖瓣P波正确的是A.由于左房增大造成B.由于右房增大造成C.由于肺动脉高压造成D.由于左室增大造成E.由于右室增大造成F.表现为P波增宽G.表现为P波增高  正确答案A、F风心病二尖瓣狭窄发生房颤后，常见的并发症是A.心源性脑缺血综合征B.动脉栓塞C.肺部感染D.亚急性细菌性心内膜炎E.完全性房室传导阻滞  正确答案B并发症一、心房纤颤：相对早出现；二、急性肺水肿：重度二窄时；三、血栓栓塞；四、右心衰竭：晚期常见；五、感染性心内膜炎；六、肺部感染：常见。二尖瓣狭窄窦性心律由于过劳而发生急性肺水肿，最恰当的治疗是A.洋地黄B.安定C.心得安D.速尿E.维拉帕米  正确答案D急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C。手术治疗 当二尖瓣口有效面积1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。1.经皮球囊二尖瓣成形术 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。2.二尖瓣分离术3.人工瓣膜置换术 适应证为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。女性，38岁，心悸、气促2年，查体：心尖部舒张期杂音，第一心音低钝，超声：二尖瓣口面积0.8cm2，两瓣叶同向运动，明显钙化，瓣下结构变形挛缩，最佳治疗是A.抗风湿治疗B.抗结核治疗C.闭式二尖瓣交界分离术D.二尖瓣置换术E.二尖瓣成形术  正确答案D二尖瓣关闭不全心尖区全收缩期杂音，强度在级或级以上，向左腋下和左背传导，应首先考虑A.三尖瓣关闭不全B.室间隔缺损C.主动脉瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全E.功能性收缩期杂音  正确答案D病因（一）瓣叶 风湿性损害最为常见二尖瓣脱垂感染性心内膜炎破坏瓣叶。肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全。先天性心脏病，心内膜垫缺损常合并二尖瓣前叶裂，导致关闭不全。（二）瓣环扩大 任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣环扩大而导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣环退行性变和瓣环钙化。（三）腱索 先天性或获得性的腱索病变。（四）乳头肌 乳头肌缺血短暂，可出现短暂的二尖瓣关闭不全；乳头肌坏死，产生永久性二尖瓣关闭不全乳头肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全病理生理左房，左室扩大心衰收缩期左室血反流至左房左房负荷增大舒张期左房大量血流向左室左室负荷增大慢性二尖瓣关闭不全体征（1）心尖搏动向左下移位（左室扩大）。（2）杂音：心尖区闻及全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛区传导；腱索断裂者杂音可呈音乐性或海鸥鸣二尖瓣脱垂者可闻及收缩期喀喇音。辅助检查超声心动图 彩色多普勒测定的二尖瓣反流束面积4cm2为轻度反流达48cm2为中度反流8cm2者为重度反流。 主动脉瓣狭窄晕厥常发生于以下哪种瓣膜病变A.二尖瓣狭窄B.主动脉瓣狭窄C.二尖瓣关闭不全D.主动脉瓣关闭不全E.三尖瓣关闭不全  正确答案B主动脉瓣狭窄病理解剖与病理生理临床表现症状（出现晚）主窄三联征：1.呼吸困难（肺淤血）2.心绞痛（心肌缺血）3.晕厥或晕厥先兆（脑缺血）猝死约20%25%病人表现为猝死，可为首发症状。体征心音 严重狭窄者S2减弱可伴有逆分裂（反常分裂）。小结：S2减弱和增强A2：主窄P2：肺窄A2：高血压P2：肺动脉高压风心病主动脉瓣狭窄的特异性体征是A.周围血管征B.梨形心C.Austin-Flint杂音D.主动脉瓣区第二心音减弱或消失E.胸骨左缘肋间收缩期吹风样杂音  正确答案D下列不是主动脉瓣狭窄表现的是A.脉压小B.脉搏细弱C.剑突下心脏搏动D.主动脉瓣区喷射性收缩期杂音E.主动脉瓣区第二心音减弱  正确答案C引起S2反常分裂的是A.主动脉瓣狭窄B.肺动脉瓣狭窄C.二尖瓣狭窄D.右束支传导阻滞E.主动脉瓣关闭不全  正确答案A向颈部传导的杂音是A.主动脉瓣狭窄B.主动脉瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄D.心包摩擦音E.二尖瓣关闭不全  正确答案A杂音 主动脉瓣区有3/6级以上收缩期杂音，粗糙，呈喷射性，向颈部传导，可伴有喷射音。其他 严重狭窄者，收缩压降低，舒张压不变，脉压变小。杂音传导二关左腋下、左肩胛下区；二狭局限；主狭颈部、胸骨上窝；主关沿胸骨左缘下传至心尖部。关键：血流方向男30岁，心前区痛2年，体检：血压100/80mmHg，胸骨右缘第二肋间闻及粗糙的/6级收缩期杂音，向颈部传导，第二心音减弱，最可能诊断是A.肺动脉瓣狭窄B.室间隔缺损C.特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄D.主动脉瓣狭窄E.三尖瓣关闭不全  正确答案D男性，50岁，劳累时胸骨后疼痛5年，脉搏细弱，主动脉瓣第二心音减弱，胸骨右缘肋间粗糙的收缩期喷射样杂音。X线： 左室肥厚，最可能的诊断是A.冠心病心绞痛B.梗阻型心肌病C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.高血压性心脏病，主动脉硬化  正确答案C男性，40岁，胸骨后疼痛10分钟入院，近1年来有数次晕厥史。查体：血压为110/90mmHg，主动脉瓣区/6级喷射性收缩期杂音，向颈部传导，肺底少量湿罗音，心电图示左室肥厚劳损。下列哪项最能提示此病人预后不佳A.胸骨后疼痛B.晕厥史C.主动脉瓣区杂音响度D.肺部啰音E.心电图左室肥厚劳损  正确答案B主动脉瓣狭窄的手术适应证是A.平均压力阶差40mmHgB.主动脉瓣瓣口面积1.6cm2C.合并房性期前收缩D.主动脉瓣钙化E.病程5年  正确答案A人工瓣膜置换术 为治疗成人主动脉狭窄的主要方法手术指征为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭为手术的主要指征。无症状患者，如伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。重度狭窄超声心动图瓣口面积平均压力阶差射流速度轻度1.5cm225mmHg3.0m/s中度1.01.5cm22540mmHg3.04.0m/s重度1.0cm240mmHg4.0m/s主动脉瓣关闭不全收缩期和舒张期双重杂音征，枪击音和毛细血管搏动征常见于A.二尖瓣关闭不全B.二尖瓣狭窄C.主动脉瓣关闭不全D.主动脉瓣狭窄E.三尖瓣关闭不全  正确答案C主动脉瓣关闭不全体征：1.外周血管征：脉压增大水冲脉毛细血管搏动征Musset征枪击音Duroziez征毛肚摸水枪小结：几种重要的脉名称表现提示疾病交替脉脉搏强弱交替严重心衰奇脉吸停脉心脏压塞（大量心包积液）短绌脉脉率小于心率房颤水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大（主动脉瓣关闭不全，甲亢）（14题共用备选答案）A.左心功能不全B.大量心包积液C.房颤D.肥厚型梗阻性心肌病E.主动脉瓣关闭不全1.奇脉  正确答案B 2.交替脉  正确答案A3.水冲脉  正确答案E4.短绌脉  正确答案C2.杂音：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音。舒张早期出现，坐位并前倾和深呼气时易听到。杂音可传至心尖部Austin-Flint杂音主动脉瓣反流致左室血容量增多，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。 动脉导管未闭胸骨左缘第二肋间连续性杂音主动脉压肺动脉（14题共用备选答案）A.肝脏收缩期搏动B.Graham-Steell杂音C.Austin-Flint杂音D.收缩中、晚期喀喇音E.胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音1.动脉导管未闭  正确答案E2.梅毒性心脏病  正确答案C3.二尖瓣狭窄  正确答案B4.二尖瓣脱垂  正确答案D小结：几种心形左室大 左下移位靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）左房、肺动脉扩大 心腰部饱满呈梨形心脏 （二尖瓣狭窄）心包积液 烧瓶状 男50岁，头晕来诊，血压150/50mmHg，心尖搏动在锁骨中线外1cm，主动脉瓣区舒张期杂音心尖区传导，股动脉可闻血管枪击音，此病人导致心功能减退的因素是A.心肌收缩力下降B.左室前负荷加重C.左室后负荷加重D.右室前负荷加重E.心脏舒张受限  正确答案B（14题共用备选答案）A.左右心室普遍增大，运动幅度减低B.EF斜率减低，出现城垛样图形C.超声心动图见主动脉瓣下舒张期湍流D.主动脉瓣开放幅度1.5cmE.SAMS现象1.主动脉瓣关闭不全  正确答案C2.主动脉瓣狭窄  正确答案D3.肥厚型梗阻性心肌病  正确答案E4.二尖瓣狭窄  正确答案B（14题共用备选答案）A.Austin-Flint杂音B.Graham-Steel杂音C.胸骨右缘第二肋间连续性杂音D.突然出现的新发的主动脉瓣关闭不全杂音E.柔和的心尖部收缩期杂音1.重度二尖瓣狭窄  正确答案B2.急性感染性心内膜炎  正确答案D3.主动脉瓣关闭不全  正确答案A4.贫血  正确答案E要点小结前负荷：血量（机体本身血量异常结构）血量：甲亢；贫血异常结构：瓣膜关闭不全；间隔缺损；动脉导管未闭后负荷：阻力（血压瓣膜狭窄）（14题共用备选答案）A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣脱垂C.二尖瓣关闭不全D.主动脉瓣狭窄E.主动脉瓣关闭不全1.主动脉瓣区第二心音减弱，脉压小  正确答案D2.开瓣音  正确答案A3.颈动脉搏动明显及收缩期、舒张期双重杂音  正确答案E4.心尖区收缩中晚期喀喇音，坐位时明显  正确答案B（14题共用备选答案）A.心尖部收缩期杂音B.奇脉C.心尖部第一心音亢进D.毛细血管搏动征阳性E.胸骨右缘第二肋间收缩期喷射性杂音1.二尖瓣狭窄  正确答案C2.二尖瓣关闭不全  正确答案A3.主动脉瓣关闭不全  正确答案D4.主动脉瓣狭窄  正确答案E案例分析题（14题共用题干）男性，28岁。心悸气短10年，胸闷气短胸痛，活动中晕厥发作，下肢水肿。近一周稍事活动即出现气短。查体：心脏大，心律不齐，S1强弱不等，心尖部舒张期杂音，胸骨左缘3肋间3/6收缩期杂音，肺底湿啰音，肝大，下肢水肿。提问1：本例诊断是A.心肌炎B.扩张型心肌病C.风心病，二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄D.风心病，二尖瓣窄漏并主动脉瓣窄漏E.风心病，二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全F.心律失常，房颤G.心功能级H.心功能级I.心内膜炎  正确答案CFH提问2：下一步应该做何种检查A.心脏超声 B.胸片C.心电图 D.血常规E.心肌活检 F.心电图负荷试验G.冠脉CT H.心肌核素检查  正确答案ABCD提问3：该患者胸痛及晕厥的原因是A.癫痫发作B.心肌缺血，心排血量减少C.冠脉痉挛D.低血糖E.自主神经功能紊乱  正确答案B提问4：若考虑外科治疗以下为最佳选择的是A.二尖瓣闭式分离，主动脉瓣置换B.二尖瓣，主动脉瓣双瓣置换C.二尖瓣置换，主动脉瓣扩张D.二尖瓣扩张，主动脉瓣置换E.单纯二尖瓣置换  正确答案B 第37页