外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (9)：胃、十二指肠疾病.doc

2020年外科主治医师专业实践能力2020年第九单元胃、十二指肠疾病一、A11、胃癌最主要的转移途径为A、血行转移 B、直接浸润 C、淋巴转移 D、种植转移 E、卵巢转移 2、提高早期胃癌诊断的三项关键手段是A、纤维胃镜检查、胃液细胞学检查、X线钡餐检查 B、纤维胃镜检查、胃液酸碱度测定、X线钡餐检查 C、X线钡餐检查、粪便隐血试验、纤维胃镜检查 D、胃液细胞学检查、粪便隐血试验、纤维胃镜检查 E、胃液细胞学检查、四环素荧光试验、X线钡餐检查 二、X1、胃癌的组织类型包括A、腺癌 B、乳头状腺癌 C、管状癌 D、黏液腺癌 E、印戒细胞癌 三、综合题1、患者，男，37岁，5天前因全身多处烧伤入院，今晨突发呕血，诉腹痛；查体：血压 90/60mmHg，全腹硬如板状，压痛明显，拒按；排黑便两次。考虑应激性溃疡<1> 、应激性溃疡多发生在应激后的A、35天 B、45天 C、510天 D、57天 E、710天 <2> 、若可行胃镜检查，其表现有A、胃粘膜苍白，有散在的红色瘀点局限于胃底 B、胃体粘膜有12mm直径的糜烂 C、糜烂灶相互融合扩大，全层粘膜脱落 D、血管腐烂破裂，引起出血 E、胃黏膜丘疹样隆起中央凹陷被覆暗褐色积血或白苔 F、胃黏膜表面不光滑被覆褐色或白色分泌物 G、表面粗糙或有分泌物甚至出血，范围或大或小，数毫米至数厘米，形态常不规则 <3> 、对其治疗包括A、迅速补液、输血 B、控制感染 C、避免服用对胃有刺激的药物 D、静脉应用止血药 E、放置胃管引流 F、胃镜下止血 G、冰盐水或血管收缩剂洗胃 H、必要时手术治疗 2、患者女，62岁。因上腹突发剧痛8小时急诊入院，患者有多年胃病史，经服药后好转。患者近来感上腹隐痛，乏力，易疲倦，体重减轻约10kg。近1个月来进食后上腹部胀闷不适，时有呕吐和黑便，呕吐物多为胃液及宿食，无胆汁，呕吐后腹部闷胀感减轻，曾在当地卫生院对症处理，疗效欠佳。8小时前进食后突然出现上腹剧痛，如刀割样，为持续性腹痛，曾呕吐一次，量约200ml?体检发现患者消瘦，贫血貌，大汗淋漓，痛苦面容，心肺正常，腹式呼吸消失，板状腹。<1> 、最可能的诊断是A、胃窦癌并幽门梗阻和穿孔 B、十二指肠溃疡并幽门梗阻和紊乱 C、十二指肠溃疡急性穿孔 D、胃溃疡急性穿孔 E、急性胆囊炎并穿孔 F、胃溃疡合并幽门梗阻 <2> 、采取的处理措施有A、哌替啶或吗啡类镇痛剂 B、禁食及胃肠减压 C、急症剖腹探查术 D、非手术治疗 E、腹腔穿刺引流术 F、积极术前检查及准备 G、胸腹部CT检查(平扫+强化） <3> 、提示:并与胰头浸润或粘连，不易推动。术中诊断:胃窦癌。应选择的手术方式为A、胃癌穿孔修补+空肠造口术 B、胃癌切除，毕I式吻合术 C、胃癌穿孔修补+胃造口术 D、胃癌穿孔修补+胃空肠吻合术 E、胃癌切除，胃部肠Roux-Y吻合术 F、胃癌穿孔修补+腹腔引流术 G、胃癌切除，毕式吻合术 H、胃癌联合胰十二指肠切除术 <4> 、提示:根据术中患者全身和局部情况及术者的经验，实施了姑息性胃癌切除，毕式吻合术(未附加空肠袢侧侧吻合）。术后第3天排气，术后第4天开始进食，当日即出现呕吐，未引起重视，以后数日每天进食后即有呕吐，呕吐物是食物，经上消化道造影检查提示，胃扩张，胃潴留无蠕动波.为促进胃排空，可采用的治疗措施有A、持续胃肠减压 B、温盐水洗胃 C、针灸疗法 D、应用胃肠动力药物 E、应用抗生素 F、应用生长抑素 G、禁食 H、肠外营养 I、应用直至泵抑制剂 <5> 、提示:经过2周的对症综合治疗，胃排空障碍得以缓解(造影检查证实），开始让患者进流食，起初12天尚好，但以后的几天则在餐后半小时至1小时内出现上腹部胀痛，有时为绞痛，伴有大量呕吐，但呕吐物为胆汁，几乎不含食物。最有可能发生的并发症为A、倾倒综合征 B、输出袢梗阻 C、胃排空障碍 D、急性输入袢梗阻 E、慢性输入袢梗阻 F、吻合口梗阻 <6> 、提示:患者重又行禁食、胃肠减压等治疗，经过近2周的对症处理，症状不能缓解，经讨论决定再做手术。最适宜采取的术式为A、改行Rou×-Y型胃空肠吻合术 B、附加空肠输入袢与输出袢间的侧侧吻合 C、切除过长的输入袢 D、残胃部分切除及胃空肠吻合术 E、扩大胃空肠吻合口 F、在原吻合口基础上，再附加一个胃空肠吻合 3、男性，52岁，上腹部隐痛不适两月；患者两个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤"；查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。<1> 、该患者病检提示肿瘤临床病理分期为T4aN1M0说明A、肿瘤侵润至固有肌层 B、肿瘤穿透浆膜下结缔组织 C、肿瘤侵犯浆膜 D、肿瘤侵犯邻近组织 E、无淋巴结转移 F、12个区域淋巴结转移 G、36个区域淋巴结转移 H、无远处转移 I、有远处转移 <2> 、若需要辅助化疗，考虑FAM方案，是指下列哪几种药物联合使用A、氟尿嘧啶 B、甲酰四氢叶酸钙 C、依托泊苷 D、顺铂 E、多柔比星 F、丝裂霉素 <3> 、胃癌的发病因素与下述哪些选项有关A、地域环境 B、饮食 C、HP感染 D、慢性萎缩性胃炎 E、胃大部切除术后 F、遗传和基因 4、患者男，52岁。间歇发作上腹部疼痛15年，加重1周入院。患者于15年前出现上腹部隐痛，进食后可缓解，当时未予以重视，患者近1周前出现上腹部疼痛加重，伴呕吐症状，呕吐物为宿食.量多，未见血块，无黑便，无咳嗽、气促、发热，体重减轻2kg。<1> 、该患者所患疾病可能为A、胃癌 B、幽门梗阻 C、溃疡性穿孔 D、溃疡性出血 E、慢性胃炎 F、肝炎 G、直肠癌 <2> 、提示:患者腹部可见胃蠕动波，上腹部有压痛、反跳痛，可扪及剑突下有一包块,可闻及振水音，心肺未见异常。消化道钡餐示胃内24h后有钡剂残留，胃镜示幽门口狭窄，肿瘤标志物(-)。该患者应诊断为A、胃癌 B、幽门梗阻 C、溃疡性穿孔 D、溃疡性出血 E、慢性胃炎 F、肠梗阻 G、肝炎 <3> 、诊断依据为A、消化道钡餐示24小时后有钡剂残留 B、胃镜幽门口狭窄 C、肿瘤标志物(-） D、查体 E、临床症状 F、以上都不是 <4> 、关于幽门梗阻的患者，应采取的手术方式是A、毕I式胃切除术 B、B毕II式胃切除术 C、胃全切除术 D、胃大部切除术 E、胃全切除术、淋巴结清扫 F、选择性迷走神经离断术 答案部分一、A11、【正确答案】 C【答案解析】 淋巴转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右。【该题针对“胃肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号101742519,点击提问】2、【正确答案】 A【答案解析】 1、大便潜血试验：大便潜血试验多次反复检查为阳性，应怀疑胃癌；2、X线钡餐检查：是目前发现胃癌的常用方法，若用气钡双重对比造影，检出率更高；3 纤维胃镜检查：不但可以直接观察病变的粘膜情况，同时还可借助胃镜进行冲洗、摄影及取材活检等，胃癌的发现率和诊断准确率均较高；4 脱落细胞学检查。纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法，与细胞学检查、病理检查联合应用，可大大提高诊断阳性率。【该题针对“胃肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号101742520,点击提问】二、X1、【正确答案】 ABCDE【答案解析】 胃癌的病理分型包括：腺癌、乳头状腺癌、管状癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌；胃癌绝大部分是腺癌。【该题针对“胃肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号101742518,点击提问】三、综合题1、【正确答案】 C【答案解析】 应激性溃疡多见于应激后510天，最常见的临床表现就是在重度创伤、感染及休克状态下出现消化道出血。经胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状，出血量大时，有呕血、黑便，以至发生低血容量性休克。【该题针对“应激性溃疡”知识点进行考核】【答疑编号101742479,点击提问】【正确答案】 ABCD【答案解析】 EFG是慢性胃炎胃镜检查的表现。【该题针对“应激性溃疡”知识点进行考核】【答疑编号101742480,点击提问】【正确答案】 ABCDEFGH【答案解析】 患者血压已经降低，应补充血容量，积极控制感染、减少使用对胃黏膜有刺激的药物有利于控制病情进一步恶化；患者有呕血、黑便史故需要止血措施，同时给予胃管引流减压，在内科保守治疗无效时可考虑外科手术治疗。【该题针对“应激性溃疡”知识点进行考核】【答疑编号101742481,点击提问】2、【正确答案】 A【该题针对“胃肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号101742504,点击提问】【正确答案】 BCF【该题针对“胃肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号101742505,点击提问】【正确答案】 D【该题针对“胃肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号101742506,点击提问】【正确答案】 BCDF【该题针对“胃肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号101742507,点击提问】【正确答案】 E【答案解析】 急性输入袢梗阻：呕吐物量少，多不含胆汁。慢性输入袢梗阻：大量呕吐，呕吐物多为胆汁，几乎不含食物。输出袢梗阻：呕吐物含胆汁及胃内容物。吻合口梗阻：呕吐物含食物，（几乎）不含胆汁。【该题针对“胃肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号101742508,点击提问】【正确答案】 A【答案解析】 胃窦癌并幽门梗阻的突出的症状为腹痛与反复发作的呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，呕吐物多为宿食，不含胆汁。腹部检查:上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻振水音。X线钡餐检查:24小时仍有钡剂存留。梗阻严重的患者，可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。合并穿孔时，诱因有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等。突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。有时消化液沿结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。查体：全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强直;肝浊音界缩小或消失;肠鸣音消失。腹部立位X线检查可发现膈下有游离气体。治疗措施瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。术前23天行胃肠减压，并每日用温盐水洗胃，以减轻胃组织水肿、避免愈合不良。手术多采用胃大部切除术;对胃酸低、全身情况差的老年患者，以做胃空肠吻合术为宜。【该题针对“胃肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号101742509,点击提问】3、【正确答案】 CFH【答案解析】 本题考点胃癌临床病理分期。T代表原发肿瘤浸润深度，T4a表示肿瘤侵犯浆膜；故选CA表示T2；B表示T3；D表示T4b；N局部淋巴结转移情况；N0表示无淋巴结转移，N1表示12个区域淋巴结转移；故选F；M表示肿瘤远处转移情况；M0表示无远处转移，M1表示有远处转移，故选H。【该题针对“胃肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号101742515,点击提问】【正确答案】 AEF【答案解析】 FAM方案是指氟尿嘧啶5-Fu、多柔比星ADM、丝裂霉素MMC三种药物联合使用,其中5-Fu第1、2、5、6周用药；ADM第1、5周用药；MMC第1周用药。6周为一疗程。【该题针对“胃肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号101742516,点击提问】【正确答案】 ABCDEF【答案解析】 胃癌与地域环境有关，日本目前发病率最高；饮食长期使用熏肉发病率高，HP感染是引起胃癌的主要因素之一；慢性萎缩性胃炎可以发展为胃癌；胃大部切除术后的残胃，即在某种意义上应视为癌前病变；胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率比对照组高4倍。【该题针对“胃肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号101742517,点击提问】4、【正确答案】 ABCDE【该题针对“胃扭转”知识点进行考核】【答疑编号101742561,点击提问】【正确答案】 AB【该题针对“胃扭转”知识点进行考核】【答疑编号101742562,点击提问】【正确答案】 ABDE【该题针对“胃扭转”知识点进行考核】【答疑编号101742563,点击提问】【正确答案】 ABD【答案解析】 有幽门梗阻的患者，常有上腹部胀 痛、胀满、嗳气和反酸，尤其在饭后更明显;而呕吐则多在夜间发生，可以吐出隔日或隔夜的食物残渣，且有酸腐味,一般无胆汁。呕吐量可以很大，甚至一次可以达1L以上。呕吐后腹胀和 腹痛可以减轻或暂时缓解，但这些症状可以反复出现，由于患者惧怕呕吐而自行限制饮食，常很快就出现消瘦、脱水、尿少、便秘等，严重时可引起电解质和酸碱平衡紊乱，乃至代谢性碱中毒。应择期行手术治疗。既往所采用的单纯引流术，如幽门成形术或胃空肠吻合术，不能解决 溃疡病的问题。因此现在普遍施行胃切除术或迷走神经切断术，后者以选择性或高选择性迷走神经切断术为主，而迷走神经干切断术已很少应用。选择性迷走神经切断术加胃窦切除术,并作胃十二指肠吻合，曾经被认为是治疗幽门梗阻最好的手术，但有时十二指肠不易游离。则作选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，而后行胃空肠吻合术。近来主张作高选择性迷走 神经切断术而不加幽门成形术者较多。毕I、II式胃切除术都可以。【该题针对“胃扭转”知识点进行考核】【答疑编号101742564,点击提问】 第8页