心血管内科主治医师资格笔试相关专业知识考点解析(10)：结核病.doc

内科主治医师考试辅导 相关专业知识结核病原发性肺结核一、发病机制原发性肺结核为原发结核感染所引起的病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核，在X线上典型病例呈现肺部原发灶引流淋巴管炎肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症的三者组合。 二、临床表现1.长期不规则午后低热、盗汗、消瘦、乏力等。偶有急性起病者，突然高热，历时13周。2.咳嗽 是常见症状之一，少痰。 3.肿大的淋巴结 可出现压迫和刺激症状，常见为干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑；发生支气管穿孔可出现呼吸困难甚至窒息；压迫静脉可出现胸部静脉怒张；部分患者有胸痛。4.少数有结核变态反应引起的过敏表现结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。5.患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。6.常见并发症 有支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。三、实验室和其他检查（一）实验室检查1.血沉 在疾病进展期可增高。2.痰涂片抗酸染色 阳性率低。3.血清结核抗体 多阳性。4.痰抗酸杆菌分离、培养。5.支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色。（二）结核菌素（简称结素）试验 多强阳性。（三）影像学检查 肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像，或称“哑铃像”；偶表现为空洞；或表现为肺门阴影增宽，突向肺野内带。 （四）电子支气管镜或淋巴结活检 对原发肺结核诊断有重要意义。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.临床症状、体征1）有结核病接触史。2）结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状。3）结核菌素试验多呈强阳性反应。2.结核分枝杆菌检查1）痰涂片抗酸染色。2）痰抗酸杆菌分离、培养。3）支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色。 3.X线检查 应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查。（见前述） 4.电子支气管镜检查1）胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊。2）肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活检，对诊断及鉴别诊断有重要价值。3）痰菌阴性，经电子支气管镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。（二）鉴别诊断与肺炎、肺癌、肺脓肿、结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、纵隔肿瘤等相鉴别。五、治疗1.全身治疗 结核病是慢性、全身性疾病，合理的营养，适当的休息是治疗的基础。2.抗结核化学治疗 是结核病最主要的治疗方法。化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。3.抗结核化学治疗方案 常用方案：2HRZS（E）/4HR方案 意义： 4.外科治疗 肺门淋巴结肿大发生广泛干酪样坏死或液化，化疗效果不佳或伴持久性支气管狭窄及肺不张者，可行胸腔内淋巴结摘除术。血行播散型肺结核一、发病机制血行播散性肺结核是结核分枝杆菌进入血流后，播散到肺内形成的结核病。 分为：急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核。此型多见于儿童和青少年。 常发生于免疫力低下者，诱因药物或疾病引起的免疫抑制，如糖尿病、分娩及长期使用免疫抑制剂等。 二、临床表现1.急性 起病急骤，有明显的结核中毒症状。临床常为高热呈稽留热或弛张热型伴盗汗、乏力等严重中毒症状，多有咳嗽，偶可痰中带血。2.亚急性及慢性 起病缓慢，可无明显自觉症状。临床常有长期低热或阶段性低热、轻度结核中毒症状。部分患者有咳嗽、胸痛，偶可痰中带血。3.体征 可有浅层淋巴结肿大和肝脾大。中晚期肺内病变可融合，形成空洞，可闻及湿啰音，也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核，此时可出现相应的体征。 三、实验室和其他检查（一）X线检查1.急性 胸片上显示病灶常需23周，表现为两肺野弥漫的分布、大小、密度相近，直径13mm的粟粒状阴影。 早期胸片不能清晰显示，如作HRCT可显示粟粒状病灶，有助于早期诊断。2.亚急性及慢性 粟粒大小不等，密度不均，新旧病灶不一，渗出与增殖性病灶相混杂，病灶多见于两上中肺野。（二）实验室检查1.急性 可有不同程度的贫血，有时也可出现白细胞总数减少或出现类白血病反应，血沉常增快。2.痰结核杆菌 阳性率较低，血培养很少结核杆菌生长，抗结核抗体及结核菌素试验对诊断有参考价值。 3.重症及老年人结核菌素试验可阴性。（三）其他检查1.如出现头痛、呕吐等症状，怀疑合并结核性脑膜炎时应行腰椎穿刺和脑脊液检查，必要时做头颅CT或MRI除外脑实质病变。2.支气管肺活检、浅表肿大淋巴结活检、肝穿刺活检等病理发现结核结节、干酪样坏死或涂片抗酸杆菌阳性或抗酸杆菌培养阳性可确诊。3.痰菌阴性者可行纤维支气管镜下刷检或支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片或培养可提高阳性率 4.纤支镜下肺活检或经胸壁肺活检有助于确诊。 四、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.临床症状、体征（1）有结核病接触史。（2）明显的结核中毒症状和相应的体征。（3）PPD皮肤试验在急性血行播散性肺结核患者常呈阴性反应，在亚急性或慢性血行播散性肺结核常呈阳性反应。（4）眼底检查：急性血行播散性肺结核1/31/2患者有脉络膜结核，对确诊有重要意义。（5）血行播散性肺结核累及骨髓时可出现贫血、血小板减少、类白血病反应、粒细胞减少等。（6）常见合并肺外结核，如结核性脑膜炎、肝脾结核、腹膜炎等。2.结核分枝杆菌检查 痰中找到结核杆菌是确诊的依据，急性血行播散性肺结核早期痰菌阳性率不高，当病变相互融合，形成空洞时阳性率较高。3.典型的胸部X线表现。4.支气管镜活检或淋巴结、肝穿刺活检等发现典型的结核病理改变。 （二）鉴别诊断 应注意与细支气管肺泡癌、肺孢子菌肺炎、肺真菌病、转移癌、尘肺、各种原因引起的肺间质病变、肺血吸虫病等进行鉴别。五、治疗1.全身治疗 急性和亚急性血行播散性肺结核是重症结核病，应给予合理的营养，注意休息。2.抗结核化学治疗 急性和亚急性血行播散性肺结核 强化期：23个月，采用异烟肼（H），利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）或乙胺丁醇（E）； 巩固期：49个月，采用异烟肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇（E）。 3.肾上腺糖皮质激素 用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血行播散性肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺糖皮质激素。成人常用泼尼松每日3040mg，小儿为每日1mg/kg，清晨顿服或分次服用，34周后逐渐减量，疗程810周。可减轻中毒症状，降低变态反应，减轻炎症，促进渗出病变吸收。继发性肺结核、发病机制结核分枝杆菌初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发）。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染）。 本型可发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。二、临床表现1.起病缓慢，咳嗽、咳痰，可伴咯血、胸痛等症状。2.常午后低热、可伴盗汗、乏力、食欲下降等。3.少数患者可有结核变态反应引起的过敏表现。 4.肺部体征常不明显，病变广泛时可有相应体征。5.干酪性肺炎者起病常急剧，可有高热等严重结核中毒症状。 6.糖尿病、尘肺、胃大部切除术、慢性肾衰竭、器官移植和骨髓移植术后、长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗的患者应警惕是否合并肺结核，HIV感染者肺结核发病率高。三、实验室和其他检查1.实验室检查 血常规：长期消耗可贫血。合并感染者，白细胞总数和中性粒细胞可有明显增加。 血沉：病变活动进展时，血沉快; 痰检：进展和空洞病例在痰内易查到结核菌。 结核菌素试验：一般为阳性或强阳性，重症免疫力低的病人亦可阴性，病情好转后转为阳性。（二）X线检查 病变多发生于肺上叶尖后段、下叶背段、多肺段病变常见。X线影像可呈多形态表现（可有渗出、增殖、纤维、干酪性病变），也可伴有钙化，易形成空洞，可伴有支气管播散灶，结核球多在3cm以内，周围可有卫星病灶，可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 胸部CT扫描可发现隐蔽部位的病变，了解肺门、纵隔淋巴结情况及发现少量胸腔积液等。干酪性肺炎表现为大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影。结核球多见于上叶尖后段，可有钙化及向心性偏心溶解和卫星灶。四、诊断与鉴别诊断1.细菌学检查阳性是确诊的依据。若痰菌阴性可行气管镜下刷检及支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌及结核分枝杆菌培养提高阳性率。2.痰菌阴性、X线表现不典型病例：行纤支镜检查对鉴别诊断常有助益； 必要经纤支镜肺活检及胸透或CT引导下经胸壁肺活检可提供重要诊断依据。3.典型继发性肺结核： 临床症状+X线表现，排除其他非结核肺部疾患+抗结核治疗有效诊断。PPD强阳性反应，血清抗结核抗体阳性，痰或支气管肺泡灌洗液等的PCR阳性，或肺外组织病理证实结核病变，均可作为诊断参考。4.非结核分枝杆菌肺病 在临床表现、X线表现与肺结核相似，涂片检查也难以区别，只能依据菌种鉴别来区分。 5.合并证 常见有结核性胸膜炎、气胸、细菌感染，慢性纤维空洞患者可继发曲菌感染等。 需注意：与各类细菌性或非细菌性肺炎、肿瘤等相鉴别。五、治疗1.抗结核药物的应用原则与方案 附： 初治涂阳：以异烟肼（H）利福平（R）及吡嗪酰胺（z）组合为基础的6个月短程化疗方案。 方案一：2HRZS（E）/4HR。 方案二：2H3R3Z3S3（E）/4H3R3。 2.复治方案方案一：2HRZS（E）/46HR，督促化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时，若痰菌仍未转阴，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性，可采用下列复治方案。 方案二：初治规则治疗失败的患者，可用2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3。 方案三：慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素、卷曲霉素等，疗程以612个月为宜。结核性脑膜炎一、发病机制结核杆菌经血液循环侵入脑膜引起脑膜炎或结核杆菌进入脑内后，在皮质、软脑膜、脑实质、脉络丛等处形成病灶，当病灶破溃时，结核杆菌进入蛛网膜下隙，引起脑膜炎。二、分型最常侵犯的是脑膜，同时亦可侵犯脑实质、脑动脉、脑神经和脊髓等，因此临床常见四种类型： 三、临床表现1.头痛 是最常见、最痛苦的症状。2.呕吐 喷射状呕吐，无恶心，与进食无关。3.脑神经损害 临床上以展神经、面神经、视神经、动眼神经损害常见。4.意识障碍 据程度可分为嗜睡、昏睡和昏迷三级。5.瘫痪 结核性动脉内膜炎可导致管腔狭窄、闭塞引起脑血液循环障碍，可致偏瘫，脊髓受损表现为截瘫和大小便功能障碍。6.癫痫 幕上结核瘤，可引起癫痫发作。7.失明 视中枢缺血或软化可导致失明。8.脑干功能障碍 当脑干有病变或严重颅压升高时，易发生呼吸、循环和瞳孔的改变。9.脑疝 是结脑的严重并发症，也是结脑死亡的主要原因。临床上以小脑幕切迹病和枕骨大孔病多见。 四、实验室和其他检查（一）脑脊液常规检查1.脑脊液压力 半数以上压力增高，一般在200400mmH2O。（正常：80180mmH2O） 2.脑脊液外观 多为无色透明（正常脑脊液无色透明），蛋白含量增高时则为浑浊的毛玻璃甚至为黄色。部分病人脑脊液静置后表面有薄膜形成，但不是结脑特异性表现。3.细胞数 多为（300500）×106/L，早期结脑中性粒细胞较多，随着病程延长，淋巴细胞、大淋巴样细胞、单核细胞、浆细胞并存，表现为混合性细胞反应，经治疗病情好转后，主要为淋巴及单核细胞。4.生化改变 结脑时蛋白定量多为13g/L，少数病人达5g/L以上；半数以上病人糖低于2.5mmol/L，多数患者氯化物降低，且可发生于脑脊液糖降低之前。（二）脑脊液中抗酸杆菌检查 检出率低，早期诊断价值有限。（三）脑脊液PCR检测 阳性率高于常规CSF涂片镜检和培养，诊断结脑敏感性优于其他方法，但存在假阳性或假阴性。（四）脑脊液中结核分枝杆菌抗原、抗体检测 抗原检测敏感性、特异性不一，且有一定的假阳性，抗体检测国内外广泛开展，可作为结脑诊断的辅助手段。（五）酶活性测定 检测较多的为腺苷脱氨酶（ADA），ADA大于810U/L对诊断结脑有意义。（六）头颅CT或MRI检查 可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗死或脑基底池渗出物或脑实质结核灶。在无禁忌证时，应行增强扫描，有助于发现脑实质结核灶。MRI检查在病灶显示方面优于头颅CT。五、诊断与鉴别诊断脑脊液结核杆菌涂片及培养阳性可以确诊，但阳性率低。 诊断要点有：密切的结核接触史+肺部、肠道和泌尿生殖系结核病灶；有结核中毒症状，有颅内高压、脑膜刺激征及其他神经系统症状、体征+脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎表现。 脑脊液中ADA、干扰素升高，抗结核抗体阳性、结核杆菌PCR阳性均可作为结脑诊断重要参考。结脑应与病毒性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、化脓性脑膜炎、流行性乙型脑炎、脑囊虫等相鉴别。六、治疗（一）基础治疗 住院治疗并卧床休息，予患者高热量、高维生素、易消化的食物，昏迷病人应鼻饲，注意水电解质平衡。（二）药物治疗 要遵循早期、联合、规律、适量、全程的化疗原则，要选用具有杀菌作用且能顺利通过血脑脊液屏障，在脑脊液中有较高浓度的药物。药物选择：（1）INH：无论脑膜是否有炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。（2）SM：能部分透过炎性的血脑屏障，是结脑早期治疗的重要药物之一。（3）RFP：只部分透过炎性脑膜，是治疗结脑的最常用药物之一。（4）PZA：能自由通过正常或炎性脑膜，是治疗结脑必备的结核药物。（5）丙硫异烟胺（1321Th）：在正常和炎性脑膜渗透性均好。方案及疗程：以HRSZ联合方案最多，有时应用EMB，适宜的疗程以1218个月为宜；复治、复发的病人根据既往用药史选择敏感药物，必要时加用鞘内注药，总疗程18个月以上。（三）肾上腺皮质激素的应用 为减少脑脊液渗出、粘连，予泼尼松3040mg/d，待病情稳定后逐渐减量，疗程根据病情恢复情况而定。（四）鞘内注药：药物及疗程：一般椎管注入INH 0.1g+地塞米松35mg混合鞘内缓慢注人，每周23次，总疗程根据病人病情，好转后逐渐减少给药次数，直至逐渐减完。 （五）高颅压、脑积水、脑病的处理 高颅压者可予20%甘露醇125250ml/次，快速静脉滴注，必要时配合甘油果糖降颅压。 第8页