外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (10)：胃、十二指肠疾病.doc

2020年外科主治医师专业实践能力 胃、十二指肠疾病一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应证主要手术目的及方法目的永久的减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶能力方法胃大部切除术 （毕、式） 切除胃远端2/33/4（我国最常用）包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部分十二指肠球部，吻合口要求在3cm左右DU，GU均可用迷走神经切断术切断迷走神经仅DU毕罗式和式区别Billroth Billroth 方式胃残端与十二指肠吻合将残胃与近端空肠吻合图解优点操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，并发症少切除足够胃体且不至于胃肠张力过大，术后溃疡复发低缺点吻合口张力较高操作复杂，改变生理解剖，并发症和后遗症多适应胃溃疡各种情况胃、十二指肠溃疡胃迷走神经切断术 非重点迷走神经干切断术选择性高选择性术式 在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干 将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断，保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，避免内脏功能紊乱仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。不需加胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能，减少了碱性胆汁反流的机会，保留正常胃容量缺点可引起胃蠕动减慢，需要同时加做：幽门成形/胃空肠吻合术/胃窦切除等手术与迷走神经解剖变异，手术操作困难，切断不彻底等有关总结主要适用于难治性十二指肠溃疡术后并发症早期并发症 外科P344术后胃出血术后24小时内：术中止血不彻底；46天：吻合口黏膜坏死脱落；1020天：吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管胃排空障碍（胃瘫）饱胀，呕吐，保守治疗（禁食，胃肠减压，营养支持，胃动力）补吻合口漏 多发生在术后57天（胃壁缺血，因缝合不当等） 十二指肠残端破裂多发生在术后36天（或12天），临床表现酷似溃疡急性穿孔处理：立即手术术后梗阻输入袢急性完全性呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻慢性不完全性呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效再手术输出袢上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物，如内科无效，手术吻合口多因为吻合口过小或内翻过多导致，先胃肠减压，消除水肿，不行手术注：输入袢是消化道进入十二指肠与食物会和之前的肠段，输出则是之后吻口梗阻无胆汁，完全梗阻无胆汁不全梗阻喷胆汁，输出梗阻掺胆汁压痛反跳肌紧张，残端破裂可能是远期术后并发症 九版P345碱性反流性胃炎三联征，即剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻倾倒综合征 （早期）餐后半小时出现心悸，出冷汗，高渗性的一过性血容量不足（补）低血糖综合征 餐后24小时，反应性低血糖（补）溃疡复发胃大部切除不够或者迷走神经切断不完全导致，先保守治疗营养性并发症术后残胃容量减少饱胀、消瘦、贫血残胃癌术后5年出现，多数10年以上发生，发生率2%左右迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）胆汁反流性胃炎的治疗胃空肠RouxenY吻合了解 二、胃、十二指肠溃疡并发症（一）急性穿孔临床表现 症状 溃疡病史突发上腹剧烈疼痛 体征 全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肝浊音界缩小或消失 辅助检查 X线 膈下游离气体 治疗 非手术治疗 适应症 症状轻，小穿孔 方法 禁食、胃肠减压 手术 适应症 饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔；伴有幽梗、大出血、恶变； 非手术治疗68小时后症状加重 方法 单纯穿孔缝合术/胃大部切除 （二）溃疡病大出血临床表现 一般表现 呕血黑便晕厥心慌 出血400ml 面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高 出血800ml 休克 鉴别诊断 门脉高压症 肝炎或血吸虫病史 应激性溃疡 多有酗酒、非甾体药物史、大手术、严重烧伤史 胆道出血 肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤引起，可寒战、高热、黄疸，呈周期性（12周）发作 胃癌出血 癌组织侵蚀血管可引起大出血 手术指征（1）出血甚剧，短期内即出现休克。（2）经短期（68h）输血（800ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍无好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化；或在24h内输血1000ml才能维持血压和红细胞比容。（3）近期曾发生过类似大出血或并发急性穿孔或瘢痕性幽门梗阻。（4）正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的患者发生了大出血。（5）年龄60岁或伴有动脉硬化症的患者发生溃疡大出血。（6）胃镜检查发现动脉搏动性出血。（三）瘢痕性幽门梗阻临床表现 症状 宿食，不含胆汁 体征 振水音、胃蠕动波 钡餐 24h仍有钡剂存留 合并 可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒 治疗 原则 瘢痕性幽梗是外科的绝对适应证 术前 23天胃肠减压，高渗温盐水洗胃，减轻水肿 术式 胃大部切除（首选九版P342），胃酸低及全身差的老年人做胃空肠吻合 三、应激性溃疡1.本质：病人在遭受各类重伤、烧伤和重病的应激情况下，特别是并发休克、出血、感染或肾、肺、肝等脏器功能严重受损时，胃粘膜所表现出的急性病变。2.临床表现：呕血黑便3.病变部位：最多见于胃底、胃体粘膜（1）Curling溃疡严重烧伤胃或十二指肠溃疡（2）Cushing溃疡脑外伤、颅脑手术或脑疾病胃或十二指肠溃疡4.病因：粘膜缺血胃粘膜屏障功能受到损害胃内H的存在胆汁反流5.治疗（1）首选：非手术积极治疗原发病；以冰盐水冲洗胃腔；抑酸药；输新鲜血液；仍无好转，内镜下止血（2）手术：非手术治疗无效四、急性胃扭转病因急性 解剖异常有关，如较大的食管裂孔疝、膈疝、肺切除术后 慢性 继发性，如穿透性溃疡、肝脓肿、胆道感染等可使胃壁粘连于不正常位置而发生扭转 临表急性 三联征=上腹局限性膨胀疼痛重复性干呕胃管不能插入查体（上腹膨胀而下腹平坦）X线（充满气体、液体的扩大的胃阴影）慢性可无症状，或近似于溃疡病、胆囊炎 钡餐是重要的检查方法 治疗：1.急性扭转，或慢性扭转急性发作时：先试行放置胃管，吸出大量气液体。若不能插入胃管：及早手术。2.针对病因胃溃疡、肿瘤：胃部分切除术；粘连带：分离切断；食管裂孔疝和膈疝：修补；不能手术的其他情况：胃固定五、胃肿瘤（一）胃息肉1.概况A.真性息肉（息肉样腺瘤）是一种癌前病变；B.假性息肉炎性粘膜增生形成。C.家族性胃肠道多发性息肉（黑斑息肉病）在胃内发生息肉。PeutzJeghers 综合征（黑斑息肉病）（1）临表现和诊断上腹部轻微疼痛与不适、恶心、厌食、消化不良、体重下降及腹泻。如息肉表面有糜烂、溃疡间歇性或持续性出血。较大的息肉阻塞于幽门管或息肉样的胃窦粘膜滑入十二指肠幽门梗阻症状。X线钡餐检查胃界内多处斑点状充盈缺损。内镜确诊。（2）治疗真性息肉手术。内镜下电灼术、胃部分切除、全胃切除术。（二）胃肉瘤A.淋巴瘤（最多见：70%）B.平滑肌肉瘤（20%）C.其他：神经纤维肉瘤、粘液肉瘤、血管肉瘤1.淋巴瘤（1）临床表现最常见的症状：上腹痛（类似于溃疡）、体重下降、厌食。最常见的体征：腹部包块。与胃癌不同之处：全身状况较好，一般不引起贫血、恶液质。发病年龄较轻。易穿孔（不易导致间质纤维化）。（2）诊断典型的症状和体征影像学表现：最具有特征性的有诊断意义的表现是：A.圆形不规则的充盈缺损间有正常的粘膜“鹅卵石样”改变；B.充盈缺损周围，伴有粗糙、扭曲面又十分肥大的胃粘膜皱襞；C.跨过幽门进入十二指肠的环形病变。确诊：病理，但术中冰冻诊断困难。（3）治疗：胃次全切放疗。PS：九版P350 早期低度恶性胃黏膜相关淋巴瘤可抗HP治疗，肿瘤4-6个月消退，有效率达6070%，若抗生素无效可给予CHOP化疗或放疗，手术有助于临床病例诊断，病变局限者可或者根治机会，术后化疗而提高疗效，改善预后2.平滑肌肉瘤（1）临床表现：早期无症状，生长较大或出现并发症时有上腹痛、上腹不适、呕吐、上消化道出血及贫血等。可扪及肿块。（2）诊断X线钡餐和胃镜。（3）治疗手术切除， 除有肿大的可疑淋巴结应切除外，不必作常规的淋巴清除主要由血行转移。放化疗不敏感。（三）胃癌临床表现 早期 常无明显症状 晚期 疼痛和体重减轻，并有食欲缺乏、消瘦、乏力及呕血、黑便等 辅助检查 钡餐 龛影（壁内）、充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜改变等，对胃上部是否侵犯食管有价值九版P348 胃镜 活检可明确诊断 超声 目前在临床上已受到重视 CT与PET 有助于胃癌的诊断与术前临床分期 续表临床表现 早期 常无明显症状 治疗 手术适应 除确有远处转移或恶病质外，应争取及早剖腹探查，行胃癌根治手术 术式 胃癌根治（胃大部分/全部切除大、小网膜和局属淋巴结清扫） 晚期胃癌伴幽门梗阻者，可行胃空肠吻合术 化疗 常用的化学药物有氟尿嘧啶（5FU）、丝裂霉素C（MMC）、顺铂（CDDP）、阿霉素（ADM）、替加氟（FT207）等。化疗方案有：FAM、MF、ELP方案 1.近年新型口服氟尿嘧啶类S1：替加氟以及另外两种酶抑制剂CDHP（吉美嘧啶）和OXO（奥替拉西）有效率较高，S1单药使用和S1联合顺铂为推荐的一线方案2.靶向：曲妥珠、贝伐和西妥昔单抗在晚期胃癌有一定效果P350（四）胃间质瘤（GIST）1.概述1）消化道最常见的间叶源性肿瘤，6070%发生在胃，2030%在小肠。2）具有恶性潜能。危险程度与有无转移、是否浸润周围组织显著相关。3）恶性指标：肿瘤长径5cm和核分裂5/50HPF。2.临床表现：1）瘤体较小症状不明显，可有上腹部不适或类似溃疡病的消化道症状。2）瘤体大时扪及腹部肿块，常有上消化道出血表现。3.诊断1）胃镜：粘膜下肿块，顶端可有中心溃疡。2）病理：可确诊。有特异的标记物（CD117和CD34）。4.治疗1）首选手术，彻底切除，不必广泛清扫淋巴结。2）分子靶向治疗：格列卫。六、急性胃扩张（一）病因现在两种学说：一种认为是由于肠系膜上动脉和小肠系膜将十二指肠横部压迫于脊柱和主动脉上所致；另一种认为是由于胃、肠壁原发性麻痹所致。胃及十二指肠在短期内有大量内容物不能排出，而发生的极度扩张，导致反复呕吐，进而出现水电解质紊乱，甚至休克、死亡。本病多在手术后发生，亦可因暴饮暴食所致（二）临床表现及处理临床表现早期仅感觉无食欲、上腹膨胀和恶心后期出现呕吐，量逐渐增加，呕吐液常为典型的深棕绿色浑浊液体潜血阳性呕吐后腹胀不减轻治疗保守禁食、胃肠减压、改变卧姿、输液矫正脱水和电解质平衡失调手术保守治疗无效或怀疑有坏死、穿孔七、十二指肠血管压迫综合征（十二指肠瘀滞症）病因 十二指肠水平部肠系膜上动脉压迫导致梗阻（九版P353） 表现 症状 间歇反复发作。呕吐为主要症状，改变体位（侧卧、俯卧）可减轻症状 诊断 钡餐 诊断的关键，表现为十二指肠扩张，并有反复强烈的逆蠕动，钡剂可反流入胃内。 十二指肠横断远侧可见中断，经24h不排空，表示梗阻存在 治疗 非手术 禁食、胃肠减压、解痉、静脉营养 手术 非手术不满意，行十二指肠空肠吻合术 八、胃十二指肠结核（一）胃结核1.病因继发于身体其他部位尤其是肺结核。2.临床表现：食欲不振、消瘦、低热、乏力、盗汗。3.病理类型：1）炎性增殖型。2）局限肿块或溃疡型。3）弥散粟粒型。4）其他类型。4.诊断1）化验：血沉增快。2）X线：是否存在肺结核。3）钡餐检查。4）胃镜检查：明确病变性质。5.治疗幽门梗阻手术；局限性病变可作胃部分切除；病变广泛累及十二指肠或粘连较多胃空肠吻合术；术后应采用抗结核药治疗。（二）十二指肠结核1.部位：降部2.病理：炎性增殖型。3.临床表现：与幽门梗阻很相似，但呕吐物中有胆汁。可累及壶腹部，造成胆总管和胰管梗阻。4.诊断：钡餐；胃镜确诊。5.治疗：出现梗阻时手术治疗十二指肠空肠吻合术。九、胃十二指肠异物（一）吞咽异物治疗：依位置不同而处理完全不同食管内嵌塞的异物尽早经食管镜取出。胃十二指肠内异物先观察等待自行排出，金属异物可定时X线观察。如710天仍无排出则可能发生嵌塞，需手术治疗。细长尖锐异物穿破胃壁可能性大，宜及早手术取出。小肠内异物绝大多数可自行排出，观察23周不能排出才需手术取出。（二）胃石症胃内逐渐形成的异物团块。1.病因：（1）植物纤维、柿子、黑枣内鞣酸在胃酸环境下凝集成。（2）毛团块，儿童和精神不正常者有咬食头发的反常习惯。2.临床表现：上腹不适、恶心、呕吐，呕吐量不大。3治疗：无特效治疗，口服酶制剂、碳酸氢钠溶液有可能帮助团块散开。经胃镜将团块捣碎。手术取出团块。十、胃十二指肠憩室1.好发部位：胃后壁小弯近邻贲门处；十二指肠降部乳头周围。 2.临床表现：上腹疼痛。3.诊断：钡餐造影：圆形光滑存钡区，形状随体位改变而改变。胃镜。4.治疗-术式：单纯憩室切除。手术指征：症状明显，内科治疗不满意；有出血、穿孔等并发症。（共用题干）男性，52岁，近5年来反复发作上腹疼痛，以饱食后明显，5小时前突然呕血，共3次，约800ml，伴有头晕、乏力，来院急诊。既往曾有输血史，2年前发现HBsAg阳性。查体：体温37.5，血压95/70mmHg，心率100次/分，皮肤巩膜无黄染，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。1.可能诊断有A.食道胃底静脉曲张破裂出血B.胆道出血C.胃溃疡出血D.十二指肠溃疡出血E.胃癌出血F.应激性溃疡出血 G.胃穿孔  正确答案ACDE2.应做哪些相关检查A.血常规B.上消化道造影C.胃镜D.心电图E.肿瘤标志物F.肾功能、电解质G.立位腹平片H.腹部B超I.血型  正确答案ACDEFI 3.急诊处理应包括A.开放静脉通路积极补充血容量B.放置三腔两囊管C.放置胃管，生理盐水冲洗胃腔D.禁食，胃肠减压E.作配血试验F.给予抑酸、止血药物G.全身应用抗生素  正确答案ACDEF 4.患者经毕罗氏胃切除术处理后逐渐好转出院，门诊随诊，晚期仍可能出现的并发症有A.碱性返流性胃炎B.倾倒综合征C.溃疡复发D.低血糖E.腹泻F.体重减轻、营养不良G.骨质疏松H.残胃癌  正确答案ABCDEFGH 第12页