外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (9)：腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病.doc

2020年外科主治医师专业实践能力 腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病腹膜炎及腹腔脓肿病因：绝大多数为继发性。腹膜炎病因致病菌继发性腹膜炎最常见·空腔脏器穿孔（阑尾炎最常见，溃疡病其次） ·外伤引起的腹壁或内脏破裂大肠杆菌最多见，此外还有克雷伯杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、绿脓杆菌等 原发性腹膜炎（补）·细菌直接感染腹膜导致（如肝硬化）溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌病理生理刺激物胃液对腹膜的刺激极为强烈，即刻发生化学性腹膜炎胆液胆汁中的某些胆盐成分有较强的毒性，容易并发厌氧菌感染血液刺激轻，间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子，使腹腔内积血不易凝固；血红蛋白干扰免疫反应，故容易继发感染病理变化充血水肿大量液体渗出、纤维蛋白沉积渗出液由清凉变成浑浊脓性发展弥漫性化脓性腹膜炎；因肠管或大网膜包裹自行吸收/脓肿弥漫腹膜炎麻痹性肠梗阻电解质紊乱继发性腹膜炎的常见病因临床表现症状 腹痛 继发性腹膜炎的最主要症状持续性全腹痛，原发部位明显 化学性腹膜炎所致之腹痛最为剧烈；腹腔出血所致之腹痛最轻 消化道 均有恶心和呕吐，开始反射性，后因感染中毒继发麻痹肠梗阻趋于频繁 体征 全身 高热、脉搏加快 腹部 腹部压痛、腹肌紧张（化学性腹膜炎为板样强直）、反跳痛，腹胀是病情加重的一个重要标志（补） 肠淤张 腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到肠鸣音，腹膜炎的重要体征 肛诊 盆腔脏器有原发病灶时，指诊有压痛 辅助检查WBC升高，常14×109/L以上。危重者白细胞计数可不升高，N比例在0.85以上，可含有中毒颗粒。穿刺液性质（补）腹腔穿刺物 对应疾病 草绿色透明腹水 结核 含食物残渣 饱食后穿孔 黄/浑/胆汁/无臭 胃十二指肠穿孔 稀薄、脓性，略有臭味 急性阑尾炎穿孔 不凝血 腹腔内出血 血性、胰淀粉酶含量高 急性重症胰腺炎 血性、臭味重 绞窄性肠梗阻 治疗原则一般治疗 静脉输液 纠正水、电解质及酸碱失衡，有休克先抗休克 抗生素 感染重头孢甲硝唑 其它 禁食、禁水，胃肠减压 手术 适应证 原发病灶诊断不明或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者；感染性休克者 开口 诊断不清者右侧经腹直肌小切口 操作 A.开腹后尽量吸尽渗出液，最好不广泛探查（潜台词是？），原发灶争取去除 B.局限性腹膜炎不宜冲洗 C.弥漫性腹膜炎大量等渗盐水冲洗 D.感染不严重原发灶处理满意无需放引流管 术后 取半卧位胃肠减压 腹腔脓肿本质：脓液在腹腔内积聚，形成脓肿腹部术后呼吸问题发热膈下腹部术后直肠问题发热盆腔膈下脓肿盆腔脓肿病因平卧时最低，脓腔积聚腹腔最低位，脓液积聚临床特点全身症状重 可刺激膈下产生胸膜炎（X线显示胸膜反应，患侧膈肌升高） 常有直肠或膀胱刺激症状腹部检查多阴性 直肠指检：肛管括约肌松弛，可触及向直肠腔内隆起、触痛或波动性的肿物治疗经皮穿刺置管引流术（主要方法）适用：靠近体壁/局限性单房脓肿（80%可治愈） 切开引流术非手术：脓肿小可用抗生素，坐浴灌肠等 肛门引流或后穹窿穿刺引流结核性腹膜炎1.病因结核性腹膜炎均继发于身体其他部位的结核病灶（肠结核蔓延或者肺结核血行途径）。2.临床表现全身症状结核毒血症常见，主要是发热与盗汗腹痛早期不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹腹部触诊腹壁柔韧感腹水腹水以少量至中量多见腹部肿块多见于粘连型（并发肠梗阻）或干酪型（并发肠瘘），常位于脐周3.治疗原则无并发症的结核性腹膜炎属于内科治疗范畴，予抗结核药物是基本治疗方法。适应证 慢性不全性肠梗阻出现急性肠梗阻或非手术治疗数日无缓解 术式 原则 根据粘连程度制定 局部粘连 切除粘连成团肠管端端吻合，若无法整块切除则侧侧吻合解除梗阻 坏死灶 清除干酪样组织 病情危重或局部切除困难 暂行梗阻近端肠管的插管造瘘 包裹型结核性腹膜炎合并肠梗阻 吸净包裹性积液，周围粘连分开，必要切除肠段 肠瘘 待局限后，再切除病变肠段或瘘管 原发性腹膜肿瘤腹膜假黏液瘤（低度恶性）临床表现 症状 易出现腹痛、恶心、呕吐等症状，后期则常有腹胀、便秘、食欲缺乏、消瘦、腹部肿块、腹水等症状 体征 腹部膨隆，腹壁扪诊有柔面感或如硬橡皮感，来自卵巢者附件或子宫直肠陷凹内有肿物 腹穿 抽出黏性胶样物 CT 了解黏液性物质的分布 处理 原则 切除原发病灶，尽可能清除腹腔内的假性黏液瘤及取出黏液状物 其它 若遗留肿瘤组织，可放置化疗管（氟尿嘧啶），也可腹腔内抗癌药物治疗 腹膜间皮细胞瘤1.临床表现良性纤维状型：常表现为局限的、生长缓慢的肿瘤，发生于盆腔腹膜机会较多，一般早期无症状，长大后可产生压迫症状。恶性者：多呈弥散性肿瘤，腹壁往往比较紧张，有的可以出现血性腹水，确诊需要靠病理组织学检查。2.治疗良性局限性的肿瘤切除后效果颇佳；弥散型者，无论手术或腹腔内化疗或两者结合，一般来说效果不佳。大网膜疾病大网膜囊肿1.临床表现：一般无症状，多为腹部手术偶然发现，查体可触及无压痛、可移动肿块2.辅助检查：定位行CT3.治疗：手术切除效果良好大网膜扭转1.临表：突发腹部绞痛，持续性，逐渐加剧。2.治疗：手术切除扭转的网膜。大网膜粘连综合征临床表现 胃肠道功能紊乱 可出现恶心、食后呕吐、腹胀等 横结肠梗阻症状 便秘比较突出，也常有阵发性绞痛，改变体位、蜷曲侧卧往往可以缓解 腹膜牵拉症状 有腹内牵拉感，以致不敢伸直躯干，走路常呈弯腰状，钡餐：右半横结肠扩张、固定、蠕动功能紊乱以及钡剂排空延迟 治疗 手术适应证 症状显著、病程长、明显影响健康和劳动者 方式 切除部分大网膜，解除对横结肠的压迫和牵拉 肠系膜疾病（一）肠系膜囊肿和肿瘤1.分类：囊肿 先天性发育异常 肠源性囊肿、皮样囊肿等 新生物 囊性淋巴瘤 寄生虫性囊肿 外伤性 出血性囊肿、炎性囊肿 肿瘤 恶性 占60%。淋巴瘤最多见，另有纤维肉瘤、平滑肌肉瘤 良性 神经纤维瘤、纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤 2.临表1）囊肿儿童，肿瘤成人。2）囊肿和良性肿瘤：肿瘤增大、囊肿发生囊内出血或继发感染后，可出现隐痛或胀痛。3）恶性肿瘤：腹痛、腹部肿物，伴食欲减退、消瘦、乏力。4）体检：扪及腹部肿物。肿瘤坏死破溃急性腹膜炎体征。破入肠道消化道出血症状。3.辅助检查X线钡餐：肠管受压移位，如肠壁僵硬、钡剂通过困难则有恶性肿瘤可能。B超：辨别囊性/实性。CT4.治疗1）孤立性囊肿：囊肿摘除术。2）良性肿瘤：肿瘤切除术，较大者连同系膜和部分小肠一并切除。3）恶性肿瘤：局限者根治术；发生转移者姑息性切除。（二）肠系膜血管疾患（在小肠疾病详细叙述，略）1.病因及分类病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成肠系膜血管急性血循环障碍肠管缺血并失去蠕动功能肠坏死、腹膜炎分类（1）急性肠系膜上动脉闭塞（最常见原因）：多见于老年人（2）非闭塞性急性肠缺血（3）肠系膜上动脉血栓形成（4）慢性肠系膜血管闭塞缺血2.临床表现：肠系膜血管栓塞的性质、部位、范围及发病的急缓，临床表现各不一致。肠系膜上动脉栓塞：患者既往多有冠心病或房颤史，起病急骤、进展快，剧烈的腹部绞痛，一般药物难以缓解。肠系膜上动脉栓塞 病史 冠心病或房颤史 起病 冠心病或房颤史 症状 剧烈的腹部绞痛，药物难以缓解呕吐血性物 体征 较轻的体征与严重的症状不相称（急性肠缺血特征性表现） 转归 出现腹胀、压痛明显、肠鸣音消失说明肠坏死发生 非闭塞性肠缺血 起病 过程较缓慢，如肠系膜上静脉血栓形成表现为逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲缺乏（持续12周）突发剧烈腹痛、呕吐，可有腹泻与血便 体征 腹胀，有压痛及肌紧张，早期有肠鸣音活跃，以后肠鸣音减弱或消失 3.辅助检查（1）腹部X线：可有肠胀气（2）腹穿：抽得血性液（3）DSA：不失为一种好的诊断与治疗的手段4.治疗（1）肠系膜血管栓塞预后不佳，死亡率很高。（2）介入下尿激酶、链激酶溶栓。（3）如患者出现腹膜刺激征尽快破腹探查，手术切除坏死的肠管。腹膜后疾病腹膜后出血（同前）病因 外伤 骨盆骨折及腰椎骨折（最多见） 无外伤 若出现腹膜后大出血，在老年人应首先想到动脉瘤破裂 血管病变 腹主动脉瘤破裂 临床表现 多数 腹痛或背痛 压迫 血肿压迫神经和内脏可以引起神经性疼痛以及胃肠道、泌尿系功能紊乱 直肠刺激 盆腔腹膜后有血肿 其它 合并大出血休克，肠麻痹 治疗情况 备注 单纯腹膜后少量出血 能自行局限 出血量多 防治休克，抗感染 十二指肠的损伤 腹膜后出血并有积气、黄染 腹膜后感染概述 病因 附近脏器炎症蔓延，或腹腔脏器损伤穿孔（结肠、肾、阑尾等） 致病菌 大肠埃希菌最常见 临床表现 全身 畏寒、发热、头痛、全身痛 局部 腹部相当于感染部位有疼痛甚至肿胀、压痛；背部叩击痛（肾周围感染）。可出现腰大肌刺激征，使患侧髋关节屈曲内旋 治疗 关键 积极发现原发病灶和处理原发病灶 脓肿形成 B超定位，切开引流 髂窝脓肿概述 致病菌 金葡为主，其次为链球菌和大肠埃希菌 感染途径 血行（疖、痈等）；淋巴（会阴部、肛部感染） 临床表现 全身 发病急骤，伴寒战和高热（弛张型）。脉率加速。食欲缺乏、恶心呕吐、全身疲乏 局部 疼痛。体检：腹股沟上外方触痛，可扪及硬结肿块，或有波动感。髋关节屈曲挛缩 治疗 非手术 早期 切开引流 脓肿形成 腹膜后纤维化1.病因：与自身免疫及某些药物有关。腹膜后纤维脂肪组织非特异性、非化脓性炎症广泛纤维化空腔脏器受压、梗阻。最易受压输尿管（7580%），但不侵蚀输尿管管壁；其次是下腔静脉。2.临床表现1）下腰部、下腹部钝痛感，伴疲乏、厌食、恶心、呕吐、体重下降等。2）症状严重程度与尿毒症的发展一致，严重者可发展至无尿。3）实验室：慢性肾功能不全表现。4）静脉肾盂造影：肾盂积水、输尿管屈曲扩张。3.治疗1）立即停用相关药物；2）早期：激素。3）手术：松解受压严重的输尿管（多数需要）。4）如及早发现并解除泌尿系梗阻，预后良好（由于其有自限倾向，可自发缓解）。原发性腹膜后肿瘤临床表现 占位症状 腹部胀满感；肿瘤有内出血、坏死时，可突然增大，出现剧烈疼痛 压迫症状 胃肠道 恶心、呕吐、直肠刺激症状 泌尿道 尿频、排尿急迫感、肾盂积水，甚至尿毒症 神经 疼痛，也可出现相应皮肤知觉减退、麻木 静脉及淋巴管 阴囊、下肢水肿和腹壁静脉曲张 全身症状 消耗性症状、嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺出现阵发性高血压 体征 肿块、腹水（恶性者） 治疗 手术 多数手术，若复发，恶性度不高者可再手术 放疗 未分化癌、恶性淋巴瘤 （13题共用题干）男性，38岁，突然出现上腹部剧烈疼痛波及全腹，患者面色苍白，出冷汗，全腹压痛并反跳痛、肌紧张。1.为确定诊断首选的辅助检查是A.腹部CTB.腹部X线C.血清淀粉酶D.尿便常规E.血常规  正确答案B2.首要诊断为哪种疾病A.急性阑尾炎B.急性胆囊炎C.急性胃肠炎D.急性胰腺炎E.上消化道穿孔并发腹膜炎  正确答案E3.应进行下述哪些治疗A.密切观察病情，有感染征象时可手术探查B.立即剖腹探查C.适当应用抗生素及生长抑素类制剂D.大剂量应用抗生素E.禁食，胃肠减压  正确答案B 第13页