外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (10)：阑尾疾病.doc

外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第十章阑尾疾病一、解剖特点：阑尾为一盲管，长约68cm，直径0.60.8cm。血供：回结肠动脉终末支供应（容易坏死）阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终汇入门静脉。（补）神经：阑尾炎症早期交感受刺激，疼痛位于上腹或脐周，炎症加重，腹膜受累，脊神经受刺激，疼痛固定于右下腹麦氏点。出现转移性右下腹痛。提问：门静脉炎是什么？二、急性阑尾炎*病因阑尾管腔阻塞 最常见原因，60%由淋巴滤泡的增生引起，肠石堵塞占35%（九版P371）细菌入侵 多G-杆及厌氧菌病理 分型急性单纯性阑尾炎只限于黏膜及黏膜下层，临床症状和体征较轻急性化脓性阑尾炎表面覆以纤维素性（脓性）渗出物，可引起局限性腹膜炎坏疽性及穿孔性阑尾炎穿孔常见部位是阑尾根部和近端，可引起弥漫性腹膜炎阑尾周围脓肿阑尾炎穿孔/坏疽以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿临床表现症状腹痛典型的为转移性右下腹痛 胃肠道恶心、呕吐、腹泻全身炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。门静脉炎出现黄疸体征右下腹压痛最重要和常见的体征腹膜刺激征反跳痛（Blumberg征）腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失提示阑尾炎已化脓、坏疽或穿孔右下腹包块提示阑尾周围脓肿辅诊结肠充气试验 （Rovsing征） 右手压左下腹降结肠部，左手反复压迫近侧结肠结肠内气体盲肠/阑尾右下腹部痛感者为阳性 腰大肌试验（psosa征） 患者左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹痛为阳性，提示阑尾位置位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位闭孔内肌试验 （obturator征） 患者仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹痛阳性，提示阑尾位置较低（靠近闭孔内肌） 影像学·腹平片可见液平及盲肠扩张·B超见肿大的阑尾或脓肿鉴别诊断 疾病鉴别关键词鉴别辅检溃疡病穿孔膈下游离气体X线急性肠系膜淋巴结炎压痛随体位变更超声、CT淋巴结大胆道系统感染性疾病热、痛、黄B超宫外孕破裂停经史病史追问卵巢囊肿蒂扭转压痛性肿块查体，B超急性输卵管炎/盆腔炎对称性压痛，脓性白带查体，白带输尿管结石尿中红细胞尿RT，B超治疗手术 单纯性 阑尾切除术，切口一期缝合 化脓性或坏疽性 行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片做引流 阑尾周围脓肿 脓肿局限 病情平稳，不强求阑尾切除，予抗生素治疗 无局限趋势 切开引流 非手术治疗 一般治疗 卧病、禁食、静脉营养、对症处理 单纯性 暂观察治疗，但不超过24h 周围脓肿 原则上保守治疗 并发症出血 立即输血补液，手术止血切口感染 最常见的术后并发症，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现术后出现红肿热痛（九版376） 粘连性肠梗阻 较常见 阑尾残株炎 术后残株炎症复发，表现阑尾炎症状 粪瘘 少见 三、特殊类型的阑尾炎 婴幼儿 妊娠期急性老年人急性慢性主诉无不强烈不强烈常右下腹痛穿孔率40% 穿孔后不容易包裹局限高不高临表不典型不明显不典型可轻可重体征不明显不明显不明显阑尾局限性固定压痛死亡率很高80% 母子危险高不高并发症多多多不多感染扩散易扩散易扩散易扩散不易治疗原则早期手术 但以下可保守阑尾脓肿形成+腹膜炎局限，但症状加重则探查早期手术切口偏高以减少子宫刺激，但<3个月和7个月要慎重 积极手术手术，需探查末端100cm回肠 四、阑尾肿瘤阑尾黏液肿瘤 阑尾假黏液瘤阑尾类癌 阑尾腺癌 本质 潴留性囊肿，非肿瘤 真性肿瘤恶性特点 肿瘤，最常见 肿瘤，罕见 临表 急、慢性阑尾炎相似，有时可与右下腹触及肿物 腹部包块即使不破裂亦可广泛种植至腹膜形成腹膜假黏液瘤，亦称恶性黏液囊肿，可出现黏连肠梗阻 不明显，与急、慢性阑尾炎相似-起源嗜银细胞 无固有症状，而表现为急、慢性阑尾炎，晚期患者可于右下腹触及包块 阑尾黏液肿瘤 阑尾假黏液瘤阑尾类癌 阑尾腺癌 辅检 钡餐末端回肠下缘与盲肠间形成鸟嘴样外观 术中发现 - B超、CT，钡餐有帮助 治疗 手术完整切除，防止破裂，破裂可导致腹膜种植 彻底切除病灶和转移肿瘤；还可行腹腔药物灌注 阑尾切除术：肿瘤<1cm，无转移 右半结肠切除术：直径2cm，有转移 根治性右半结肠切除术，女性患者应注意卵巢转移 对阑尾炎诊断最有意义的是A.血白细胞超过10.0×109/LB.右下腹局限性压痛C.腹部B超D.转移性右下腹痛E.腰大肌试验阳性  正确答案B阑尾动脉来源于A.右结肠动脉B.中结肠动脉C.肠系膜下动脉D.肠系膜上动脉E.回结肠动脉  正确答案E阑尾炎手术后可以出现以下并发症，除了A.腹腔出血B.粪瘘C.肠梗阻D.阑尾残株炎E.阑尾腺癌  正确答案EA.提示急性阑尾炎时阑尾位置较深B.提示急性阑尾炎时阑尾位置较低C.提示急性阑尾炎D.提示急性阑尾炎时阑尾位置偏后E.证实慢性阑尾炎的存在（1）结肠充气试验阳性（2）闭孔内肌试验阳性  正确答案C、B下述有关阑尾假黏液瘤的说法中哪一项是错误的A.阑尾假黏液瘤为真性肿瘤，可种植腹腔B.假黏液瘤可转移到肝脏C.切除阑尾假黏液瘤时，最主要的是要完整切除D.广泛腹膜假黏液瘤应尽量切除，减小肿瘤体积E.腹腔化疗对假黏液瘤疗效不确切  正确答案B胃肠道类癌中，最好发的部位是A.小肠B.十二指肠C.阑尾D.结肠E.直肠  正确答案C下列肿瘤哪个非真性肿瘤A.阑尾黏液囊肿B.阑尾假黏液瘤C.阑尾类癌D.阑尾腺癌E.盲肠癌  正确答案A 第6页