自体输血知情同意书33472.docx

附件1:令班采学自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1 .患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2 .拟实施的自体输血方案：口贮存式自体输血 稀释式自体输血口回收式自体输血 放血治疗3 .自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避 免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免 同种免疫反应的产生；4 .拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降； （4）心律失常等。二、医师声明1 .根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排 除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医 师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2 .我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事 项：拟实施输血方案的原因、目的、风险；并发症及处理方式；不实施输 血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。3 .自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。附件12:血液退回血站记录退血日期退血成分血型血站编码血量退回原因操作者备注附件13:时间仪器名称主要故障处理维修后结果维修结果备注（编号）用途原因情况仪器状态验证执行者验证者仪器设备维修登记表附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容时间仪器名称 （编号）主要 用途周维护月维护半年 维护年维护执行者备注附件15:临床合理输血评价记录输血前合理评估输血过程记录|输血后的评价科别姓名性别：男/女 病例号临床诊断ABO血型Rh （D）临床输血前合理性评估：临床医生是否依据临床输血技术规 范中规定的输血适应症提输血申 请：是口否口患者输血前病例记录：申请输血医嘱输血医嘱口签署输血治疗同意书口填写输血申请单口输血史：有口无口妊娠史：有口尢口过敏史：有口无口初检ABO/Rh (D)血型输血前检测：血液学：有口无口免疫学：有口无口输血前评估：患者状况：检测指标：Hbg/L PltX109/L Alb g/LPT APTT输血适应症明确是口否口经治医生上级医生输血记录年 月目 输血开始时间时分 输血结束时间时分 输入血液成分：红细胞悬液U血 浆ml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测 病人状态良好口般口差口输血反应无口有口发热反应口过敏反应口 细菌感染口 血红蛋白尿口 其它口有输血反应的血液条码号： 有输血反应的填写输血反应 反馈单：是口否口血袋按要求保存、处理： 是口否口操作者检测指标输血24小时后Hbg/LPit X109/LHCT%Albg/L 其它输注无效描述：临床症状无改善、检 测指标无提高、出 血、渗血无改善、 临床症状： 改善口未改善口 有效输血： 是口 否口经治医生 上级医生附件16:血袋保存、销毁记录表年月日科 室患者姓名病例 号产 品 码献 血 码血型输血结束 时间备注经手人消毁 时间经手人附件17：冰箱水浴箱维护记录表日期融浆解冻箱电热恒温水箱冰箱清洁、换水离心机签名注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18:贮血冰箱温定记录表时间A型冰箱B型冰箱0型冰箱AB型冰箱低温冰箱记录者1612182261218226121822612182261218222345678910111213141516171819202122232425262728293031附件19:试剂出入库登记表日期试齐 名称生产 厂家数量批 号批批 检有效期接收入存放处出库人出库日 期附件20:临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中 受血者姓名性别：男/女年龄民族血型输血史：有/无 妊娠史：有/无；过敏史：有/无 临床诊断一般状况：血红蛋白 g/L HCT%血小板 X109/L ALTu/LHBSAg：阴性/阳性/待检AntiHCV:阴性/阳性/待检 梅毒：阴性/阳性/待检AntiHIV1/2:阴性/阳性/待检 预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液 u （2）血浆（普通/新鲜）ml冷沉淀 ml （4）洗涤红细胞 u（5）血小板（新鲜/冰冻）u （6）全血u（7）其它血液成份申请医师 主治医师申请时间月日时分 采血人采血时间送标本时间 注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。4、本申请单需在输血前一日10: 30前提交输血科（急诊除 外）。特殊病人使用血液成分需在当日8: 30前或前一日提交申请单。备注2000ml以上用血医务科审批交叉配血记录单供者血型本院 编号血袋 条码血量复检受血者试验结果抗体 筛选配血者复检者AB 0Rh(D)AB 0Rh卡式抗人球 主侧次侧聚凝胺主侧次侧注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。（如A型A2+、A1 + ）反定型有弱抗体，要标出凝集强度。（如B型Ac 2+ Ac(2)妇女不是月经前或后三天。(3)非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。(4)其它医师签名：年 月日三、患方声明1 .医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要 性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2 .医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3 .针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4 .我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法 保证一定能够达到预期目的。5 .我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6 .紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施 中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之 外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我(填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：年 月日附件2:临床输血2000ml以上审批表姓名性别年龄科室床号病例号申请日期年 月日预订输血日期年 月日临床诊断输血目的补充红细胞口补充血小板口补充凝血因子!其它输血史 有无既往输血不良 反应 有无妊娠史孕产预定血液成分和血量受血者检测结果血型HbHet申请医师签名科主任签名输血科会诊意见：输血科主任签名_日期业务主管部门审批意见：签名日期此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。附件3:贮存式自体输血申请表姓名性别年龄科室床号病例号一般状况良好口一般口 差口HbHet心率血压PitAnti-HCVAnti-HIV梅毒HBsAgALT诊断预计术中出血量ml预计手术时间年 月曰拟采血量ml第一次Hbg/L采血日期月 日采血量ml回输时间月 日第二次Hbg/L采血日期月 日采血量ml第三次Hbg/L采血日期月 日采血量ml第四次Hbg/L采血日期月 日采血量ml经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意口不同意口采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不口抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。患者（亲属）签名与患者关系签字时间年月日经治医生签字：年 月日采血人签字:备注:附件4:输血不良反应回馈单患者姓名性别年龄血型临床诊断科室床号住院号输血史有/无一 次不良反应有/无一次妊娠史有/无孕产输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是否口献血者与受血者的 关系级米属口 .级本属口无本属关系口输 血 不 良 反 应 相 关 情 况发生时间输血期间输血后 (h/d)症状与 体征发热口 发绢口 呼吸困难口 两肺布满湿性啰音口黄疸口 腰背痛口 酱油色尿口 咯大量血性泡沫样痰口寒战口 尊麻疹口 颈静脉怒张口休克皮肤充血伤口渗血不止口其它临床处 理程序1 .立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观口2 .采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测口3 .留取反应后第一次尿送检口4对症处理口供血者编码产品码血型-血量填报人签名 一年月日附件5:输血不良反应记录病区报告人职务患者姓名性别年龄住院号输血史孕产史临床诊断用药史输血反应发生时间临床科室汇报时间输注成分已输血量剩余量输血反应 的症状与 体征发热口 发绢口 呼吸困难口 两肺布满湿性啰音口黄疸口 腰背痛口 酱油色尿口 咯大量血性泡沫样痰口寒战口 尊麻疹口 颈静脉怒张口休克皮肤充血口伤口渗血不止口 其它成记水后记录时间输血科检测结果1 .核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：正确错误口2 .观察血袋剩余血的物理性状3 .取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌4 .取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养ABO血型Rh血型抗体筛查直抗自抗供血者（血袋剩 余）受血者（原标本）受血者（新采集）5.其它诊断发热反应口过敏反应口急性溶血反应其他操作者：日期：附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史： 有 无输血史： 有 无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定姓名检测结果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBe0c自身其它丈夫新生儿产/孕妇筛选细胞产/孕妇新生儿筛选细胞IIIIII自身IIIIII自身盐水介质法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法抗体鉴定结 果产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价效价1:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512IgG 抗-AIgG 抗-B不规则抗体方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验试验方法游离抗体抗体释放AcBe0cAcBeOc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法结论输血科操作者输血科复核者附件7:检测日期免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无 妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状复查患者、献血员血型标本种类ABO正定型/RhDABO反定型自身抗-A抗-B抗-D抗AB抗H其它AcBeOc患者输血前患者输血后血袋残余血患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果 红细胞不规则抗体筛选血袋残余血患者输血前患者输血后患者输血7天后IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法重复交叉配血试验主侧次侧盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法 微柱凝胶法盐水介质法凝集胺法抗人支柱凝胶输血前输血后血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年 月日附件8:血液标本接收记录时间科室患者姓名病例号诊断血型输血成分输血量送标本者接收时间接收标本者备注附件9:血液出库登记表时间科室受血者姓名病例号献血码血型本院编码输血成分血量发血人取血人取血时间附件10：入库 时间本院编号血型献血 码血液 成分采血 日期失效 日期血量入库人出库人出库 时间血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本日期患者姓名病案号送检科室差错原因责任人/科室检出者