第九讲 癌性疼痛综合治疗.docx

第九章癌性疼痛的综合治疗1980年英国NAPP公司发明Contin技术，使吗啡广泛用于止痛成为可能。1982年 意大利米兰，成立WHO疼痛治疗专家委员会，提出"WHO癌症三阶梯止痛治疗方案"， 并在欧洲多个国家进行试点。1984年在日内瓦召开"癌症疼痛综合治疗会议"，在世界范 围推广"三阶梯止痛原则"。1986年WHO以23种文字出版癌症疼痛的治疗。1991年卫生部关于在我国开展癌症三阶梯治疗的通知，1993年制定我国"癌痛 治疗指导原则"，1994年第一次颁布癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定，1997年全 国性癌痛治疗情况调查，1999年2000年北京、上海等大城市完成全市临床医生麻醉处 方权考核，全国麻醉品非注射剂供应实行备案制"，2002年重新修改麻醉卡规定麻 醉药品控(缓)释制剂处方一次不超过15日量，同年我国吗啡用量达211Kgo随着人类文明的发展，当今医院已进入无痛的时代。建立无痛医院，确立无痛观念是 为现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不 是21世纪的医院。对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生，不能驾驭疼痛的 医生是不称职的医生。因此，作好癌性疼痛的综合治疗工作，不仅是现代医学的基本功重视疼痛，控制 疼痛；也是对肿瘤工作者的基本要求研究癌痛，战胜癌痛。一、癌性疼痛(-)疼痛的定义八、癌性疼痛治疗的疗效评价评估治疗疼痛效果常用的三种方法（-）根据主诉疼痛程度分级法，疼痛缓解效果可按以下分类显效 疼痛减轻2度以上。中效疼痛减轻约1度。微效 疼痛稍有减轻，远不到1度。无效疼痛无减轻。（二）将疗效分为四级法完全缓解（CR ）疼痛完全消失。部分缓解（PR ） 疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻微缓解（MR ）疼痛较给药前有些减轻，但有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。无效（N R ） 与给药前比较无减轻感。（三）将疗效分为五度法0度 未缓解（疼痛未减轻1度 轻度缓解（疼痛减轻约1/4 2度 中度缓解（疼痛减轻约1/2 3度 明显缓解（疼痛减轻约3/4 4度 完全缓解（疼痛消失X九、癌性疼痛的药物治疗（-）正确把握疼痛的性质遵循WHO癌痛三阶梯治疗方案，常用药物有：1 .非阿片类止痛药（阿司匹林，扑热息痛，布洛芬，蔡普生，消炎痛等） 在轻度癌 痛时，可完全止痛。对中重度癌痛可协同阿片类药物，减少阿片用量（650mg阿斯匹林, 30mg可待因二者合用效果大于60mg可待因 口服极量lOOOmg ,大于此剂量止痛效 果不再增加，止痛时间36小时。2 .弱阿片类止痛药（可待因、羟考酮和丙氧酚）目前，第二阶梯有弱化趋势，即用小剂量吗啡控缓释制剂治疗中度疼痛，或用阿斯匹林、扑热息痛+可待因治疗中度癌痛。 按阶梯给药：阿斯匹林一可待因一吗啡。3 .强阿片类止痛药（吗啡） 剂量个体化时，以吗啡为例Smg/日 70000mg/Ho4 .辅助用药 安定、苯妥英钠、消炎药、血管扩张药、阿米替林等。5 .其他用药：（1 ）属弱阿片类和强阿片类之间的药物有：哌替咤，美沙酮，芬太尼透皮帖剂，丁丙 诺啡，二氢吗啡酮，曲马多等。（2 ）止匕外，包括局麻药、可乐定、VitBi. VitBi2等。（3 ）同时，癌症患者常伴有恐惧，焦虑及抑郁，在使用有效止痛药的同时可适当加用 精神药物，如抗癫痫药和抗抑郁药，更好的控制疼痛。6.C0X的异构体，C0X-2抑制剂（环氧化酶-1 COX-I 9号染色体编码产物，在血小 板、胃、肾中正常表达。cox-n 1号染色体编码产物，在炎症和肿瘤组织中表达。） 罗 非昔布 Refecoxib （ RFXB、ViOXX ）,西乐保 Celecoxib （ CLXB ）,美洛西康 Meloxicam （MTX、莫可比），氯诺西康Lomaxicam与传统SNAID类药物相比较,消化道出血率降 低62% ,胃肠毒性反应下降54%O（二）给药方法美国各种止痛药的给药途径所占比例：口服（无创性）给药（80 % 静滴给药（5% ）、 硬膜外给药（1% I肛内栓剂（2 % ）,皮肤贴剂（10% ）,其他途径如阴道给药等（2%）, 肌注应用较少。（三）其他特殊给药方法舌下给药，直肠给药，鼻腔给药，神经阻滞疗法，周围神经阻滞，硬膜外腔阻滞，蛛 网膜下腔阻滞（脑室内），交感神经阻滞，垂体阻滞，激素疗法等。（四）其它疗法如神经破坏术，经皮刺激疗法，神经外科手术，人自控镇痛疗法，心理疗法，物理疗 :士给 /Zx-o十、正确对待安慰剂在癌性疼痛中的应用安慰剂不可用于癌性疼痛，多数研究表明安慰剂疗效仅在33%左右，患者需要真正的 治疗才有效，安慰剂非特异性因素接近70% ,安慰剂只是一种期望疗效。疗效持续短，延 误真正的癌痛，影响止痛药物的疗效。十一、关于吗啡在癌性疼痛中的应用吗啡是一个日益受到重视的强阿片类药，方便、经济，既可免除创伤性给药的不适， 又能增加患者的独立性。阿片类止痛剂口服给药吸收峰低，不易产生药物依赖性。WHO 提倡使用阿片类制剂（主要是各种吗啡制剂X治疗癌痛阿片类药物之最：最古老，最有效, 与人体最具亲和力，可各种途径用药，研究最透，使用最广，用量最大,最安全，价格便 宜。吗啡控释片首日用法（10mg注射剂=30mg 口服控释片剂）：一般用法 10 30mg , 1次/12小时，再根据疼痛情况于翌日按30 50%的幅度增减。住院重症患者 首日：10mg30mg , 1次/12小时或1次/8小时。翌日按50%的 幅度增减，尽快找到最低有效量。凡能使疼痛得到充分缓解的剂量就是合适的剂量。口服吗啡的有效剂量范围从每小时 4mg可以增加到lOOOmg以上。(-)吗啡的临床药物反应以及防治1 .便秘 发生率80%100%。预防 饮水，含纤维食物，活动，服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂。治疗 评估便秘原因及程度；增加泻药用量；强效泻药：氯化镁、乳果糖、山梨醇、 枸椽酸镁；必要时灌肠；或者减少阿片量合用其它止痛药。2 .恶心呕吐 发生率约30% ,多在47天内缓解。原因 便秘，CNS，化疗，放疗，高钙血症等。预防胃复安等止吐类药。治疗 轻度：氯丙嗪，普瑞博思，胃复安。重度：止吐类药，按时用药，持续1周； 呕吐持续1周，阿片类药减量，换药，或改途径；HT3受体桔抗剂。3 .呼吸抑制预防 慎用于哮喘、气道阻塞者。气道阻塞者长期使用发生率逐渐减少。处理 1 : 10的纳络酮液静滴解救。4 .过度镇静预防 合理初次量,尤对老年及高危病人，剂量以25% 50%逐渐增加。原因 脑转移，镇静剂，高钙血症等。治疗 减量（减峰值浓度）,改用药途径，换药。兴奋剂：咖啡因。5 .精神错乱原因 罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高钙血症者，使用精神药物者。处理 减低阿片类药剂量；合用辅助性药：氟哌咤醇。5 2mg , 口服q4 6ho6 .尿潴留原因 发生率 5%0危险性增加因素：镇静剂发生率约20%，腰麻后发生危险率 30%o治疗 诱导自行排尿-一流水诱导，热水冲会阴部法，膀胱区按摩法，导尿，对持续 难缓解者予以更换止痛药。7 .身体依赖性及心理依赖性 原则治疗不易成瘾，循证医学的证据：近12000(11882 )例使用阿片类药物治疗中重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033% Porter J, Jick H,1980o近24000 ( 24278 )例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只 有7例产生精神依赖，占0.029%Friedman DR1990o应有适时的剂量调整和严格的 医学监护。(二)吗啡中毒急救1.临床表现 呼吸深度抑制(< 8次/分)，针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降, 皮肤湿冷，紫绢，尿少，肌无力等。2处理立即给氧。静脉注射纳络酮 0.4mg溶于10ml盐水，1 2分钟起效,可持续作用15 90 分钟。其他支持治疗 保温、强心、预防感染等。(=)避免戒断症状的发生癌痛患者在疼痛得到缓解，疼痛原因被去除之后，必须按阿片类药物撤药方案撤药， 停止阿片类止痛药的使用，以避免戒断症状的发生。撤用阿片类止痛药物可按以下步骤进 行：在最初两天每天用量用前天剂量的一半，之后每两天减少25%剂量，直至每日总量(按 吗啡当量计算)为30mg/H ,用30mg/日两天后即可停药。（四）出现戒断症状的处理治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗。其预后良好。以追求欣快感为目的， 使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到 控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可 遗留终身。目前尚无完全可靠的根治办法。十二、重视处理难治性疼痛为一种"分离性"疼痛，即：神经损伤在前，疼痛延迟出现，且程度和损伤程度不一 定成正比。原因不明，可见于截肢后的幻肢痛、三叉神经痛和带状疱疹痛，但最多见、最 难处理的还是癌痛，常伴发骨转移。临床表现：灼痛、电击样痛。（-）灼痛的处理在足够阿片类制剂使用的基础上，选择阿米替林：10mg、25mg、50mg、150mg 以上/d , 40岁以上剂量不应过大；多虑平：30 200mg/d ;去甲丙咪嗪：75100mg/do（二）电击样疼痛的处理和神经细胞的异常放电有关：卡马西平：100 400mg ,14次川；力口巴喷丁 ：100 200mg , 3 次/d。（三）切忌"一方到底"牢记：疼痛程度与病情发展、治疗方式、治疗效果密切相关，但并不完全同步。病程 记录要有因果、有过程、有用药选择、剂量调整和疗效，及时处理毒副作用。坚持以口服为首选的给药原则（90% ）,尽量避免注射，栓剂、贴剂也可选择（10% X（四）发挥护士的作用判断疼痛指数，当面服药，判断治疗效果，沟通医患的桥梁。（五）注意心理调适疼痛是痛苦的内容之一，但不是全部。止痛不一定无痛苦，还有"心'痛"即心理调适 的问题，关键在于第一周。疼痛原因、程度涉及止痛方法、药物选择、给药途径、剂量调 整、副作用及处理。十三、癌性疼痛治疗注意事项（-）迅速控制危象肿瘤患者的尖锐爆发痛应视为急症，应当立即处理：5 10mg吗啡注射，必要时追加。（二）及时进入常规治疗常规医嘱：吗啡控缓释片10 30mg/次，1次/12小时，同时给予缓泻剂如番茄叶， 麻仁润肠丸，通便灵，酚猷，芦荟，普瑞博思，杜秘克等。尽量口服，不排除其他途径， 切忌"一方到底"，及时处理毒副作用。（三）查房察颜观色神志和眼神，区别有：1 .平静、信任、满意。2 .烦躁、焦虑、失望、乞求。3 .淡漠、嗜睡、无神。（四）发挥护士作用注意心理调适，关键在于第一周。十四、当前的主要问题（-）管理层面擅自提高处方权的门槛（执业医师培训合格），擅自降低处方量（15日量，（）医生层面没有坚持按时给药，没有使用足够剂量，没有足够的信心将一种阿片类制剂使用到底。十五、疼痛研究的进展国际疼痛研究会认为，疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或 潜在的组织损伤，疼痛永远是一种主观感觉。"患者说痛，就是痛，患者说有多痛，就有多痛"，疼痛应该是患者所说的那样，而不 是医生所认为的那样。（二）癌性疼痛的特点特殊人群：发生在走到人生最低点的人群，身患恶性fl中瘤，经受死亡前漫长的精神、 肉体折磨，高度紧张、疲惫，经济拮据，沮丧、抑郁。慢性持续性：如影随形，伴随整个病程。爆发痛：严重难以忍受。难治性疼痛（神经源性，神经病理性）:发生率高，患者处于剧痛之中。（=）疼痛对癌症患者的影响痛不欲生的感觉使患者失去尊严，失去生活信心，自杀率提高；坐卧不安的感觉使生 活全无乐趣生命失去意义，严重影响生存质量；持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活, 严重影响生活质量；疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速；疼痛使人情绪低落，抑郁难 以接受正常治疗。二、癌症致痛的机制（-）天门冬氨酸（NMDA ）受体在慢性疼痛中的作用。（二）NMDA受体抑制剂（氯胺酮.美沙酮等）的使用。（三）羟考酮、奥施康定的使用。）更准确的止痛靶向选择（受体选择.传递介质1（五）更完美的剂型（方便.安全.副作用低工（六）更人性化的观念。（七）癌痛，一个沉重的话题；让癌症患者无疼痛，一个急迫的 （八）三阶梯止痛，一个行之有效的止痛措施。（九）阿片类控缓释制剂，一个可靠止痛的有力武器。（十）让癌症患者无疼痛癌症患者的权利；医务人员的责任；对各级政府，特别是卫生管理人员行政能力的考验；全社会的人道主义义务。（陈建安）（-）发生癌痛部位的比例软组织（肌肉等）45% ,骨35% ,内脏33% ;神经病理性34% ;原因不明6%。1/3 以上患者有2个以上部位疼痛。（二）癌症致痛因素多种因素构成，其中肿瘤直接侵犯、肿瘤组织产物的刺激、转移灶（骨、肝、肺转移）、 神经（损伤、水肿、受压等）及治疗（手术、介入、穿刺、放疗等）等占90%左右；原因 不明占8%10%。（三）感觉伤害性刺激当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺 素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产 生疼痛的感觉。（四）前癌症致痛认为有三种机制1 .癌症发展所致疼痛 癌瘤侵犯神经；癌瘤侵犯管腔脏器；癌瘤侵犯脉管系统；癌瘤 侵犯骨髓；癌瘤本身分泌致痛物质。2 .癌症治疗后疼痛 手术后疼痛；放射治疗后疼痛；化学治疗后疼痛；心理因素。疼 痛是人的不愉快的感受，以前忽略了心理因素的存在，而患者因忧郁、焦虑等都可能加重 对疼痛的主观感受。3 .合并慢性疼痛性疾病合并慢性疼痛性疾病是指患关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出 症等基础上患癌症。三、癌性疼痛的临床表现癌痛的临床表现多种多样，癌痛不仅对机体产生影响，同时对社会产生影响。包括对 病人心理的影响和对机体生理的影响等。(-)癌性骨痛癌性骨痛是临床常见的癌痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为：乳腺癌、 支气管癌、食道癌及颈部癌。(二)癌性盆腔痛占总癌痛的11.4% ,多见于直肠癌、盆腔妇科肿瘤及腹腔肿瘤。(=)癌性肝痛原因是肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧。(四)癌性肠痛腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经，或引起肠梗阻 时均可产生癌性肠绞痛，癌性肠痛的部位通常在脐周或上腹部。（五）癌性胸痛发生率约占12% ,多为支气管癌和乳腺癌。（六）癌性臂丛痛癌症侵犯臂丛神经而致，约占13%。（七）癌性头痛多为原发性脑瘤和继发性脑瘤。四、癌性疼痛的临床评价应先确定引起癌痛的原因、病史及疼痛的性质，鉴别与癌症无关的疼痛。癌性疼痛程 度的评价可采用轻度、中度、重度疼痛记录法。对疼痛程度的准确判断是正确治疗癌性疼 痛的前提，这种判断并非一劳永逸，要根据病情多次进行疼痛的再评估。常用有三种评估 方法：（-）根据主诉疼痛程度分级法（语言模拟评分，VRS ）。级无痛。I级（轻度） 虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。口级（中度） 疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。in级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有 植物神经紊乱或被动体位。（二）数字疼痛程度分级法（NRS ）有的学者应用。10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患 者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。见下图示：12345678910无痛(=)最剧烈疼痛测模拟疼痛程度分级法（视觉模拟评分，又称划线法，VRS ）用一长10cm的直线，左端代表无痛，右端代表最剧烈疼痛。由患者在最能代表其疼 痛程度处划一交叉线表明。见下图示：无痛最剧烈疼痛五、癌性疼痛的镇痛药物机理（-）NSAID为代表类药物，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激，阻断疼痛感觉的传导人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继 续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的 释放，阻断P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角， 另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质"内啡肽"。内啡肽可以和相应部 位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。非笛体类抗炎药作用 机制，图示如下：细胞膜破损释放磷脂“磷脂酶花生四烯酸I-环氧合成酶一非雷体抗炎药前列腺素炎症发热疼痛（二）阿片类镇痛药激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导，加强疼 痛下行抑制疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA ）和5 -羟色胺（5 - HT工 在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5 - HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。（三）三环类抗抑郁药抑制NA与5 - HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制。（四）水杨酸类阿斯匹林等。（五）非水杨酸类布洛芬等。共同作用机理：阻断还氧化酶作用于花生四焙酸，抑制前列腺素的合成, 发挥消炎、解热、镇痛的功效。共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害肾功能，抗凝血。六、癌性疼痛的病因治疗（一）手术治疗（二）放射治疗（三）化学治疗（四）抗癌止痛治疗七、WHO三阶梯癌症疼痛治疗方法用药的五项基本原则（-）按阶梯给药阶 梯治疗药物缝度疼痛非阿片类止痛药土辅助药物中度疼痛弱阿片类土车阿片类土辅助药物重度疼痛强阿片类土非阿片类土辅助药物（二）口服给药应尽可能选择口服途径，便于病人长期服药。强阿片类药物口服极少产生精神依赖性 （成瘾性）或身体依赖性（ 1%）,这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神 上的享受，同时，口服阿片不符合吸毒者的需求和效果。（三）按时给药NSAID应按时给药（3 6h给药一次），吗啡类药物612小时给药一次，而不是 在病人疼痛时给药。（四）个体化给药即应注意具体病人的实际疗效调整剂量和用药时间，直至疼痛缓解为止，而不应对药 量限制过严，导致用药不足。（五）注意具体细节目的是取得最佳疗效，而副作用最小。对使用止痛药的患者要注意监护、密切观察其 疼痛缓解程度和身体反应，并及时采取必要的措施。