中医医院麻醉科手术体位摆放技术.docx

中医医院麻醉科手术体位摆放技术一、体位变化对机体的影响（一）体位改变对心血管系统的影响机体对于体位改变的生理反应主要是对重力改变的反 应。由于重力的作用可引起组织器官之间和组织器官内的血 流及血液分布的改变，体位改变后，机体通过一系列复杂调 节机制包括局部调节机制及静脉和动脉系统神经反射维持 血流动力学稳定，以保证中枢神经系统适宜的灌注血流。手 术中，麻醉药物可减弱并影响二者的调节效果。身体直立时, 由于流体静力学作用，下肢血管透壁压力增加，由于肌肉张 力和肌肉收缩，血管周围组织压力增加，加之静脉瓣的作用， 该压力上升有限。即使如此，仍有0.51L的血液淤滞在下 肢，中心静脉压明显降低，心排出量降低20%o如果改为平 卧位，心输出量、心脏每搏量增加，此时如果心肌收缩力和 动脉张力正常则血压上升。大静脉、心脏的容量感受器和主 动脉弓、颈动脉窦压力感受器通过神经反射增强副交感神经 作用，同时减弱交感神经作用，使心率减慢，心脏每搏量降 低，心肌收缩力减弱，血压维持相对稳定。麻醉状态下，由 于骨骼肌张力降低或完全麻痹，心肌收缩力的抑制，血管平 滑肌的舒张及对各种生理反射功能的抑制，不仅可加重因体位改变引起的循环变化，而且会严重影响机体的代 体的压力），固定牢靠，以免术中体位变换影响复位效果。（5）头下垫一软枕。（6）两腿之间夹一大软垫，约束带将软枕与下侧下肢 一并固定（切口在慌部，上侧下肢不约束）。（三）侧俯卧位侧俯卧位（45° ）适用于胸腹联合切口的手术、胸腰段 椎体肿瘤切除术、植骨术、胸腰段结核病灶清除术；侧俯卧 位（60° ）适用于胸椎及腰椎部后外侧入路的手术、胸椎骨 折伴截瘫侧前方椎管减压术、胸椎结核肋骨横突切除和病灶 清除术等。方法及步骤：（1）术侧向上，身体呈半俯卧位（45°或60。）o（2）腋下垫一腋垫（3）双上肢向前放在双层托手架上，约束带固定。（4）下侧下肢伸直，上侧下肢屈曲90°自然放松，两 膝下放一大软垫。（5）支身架两个，均放于患侧的胸部、下腹部。支身 架与患者之间加放短圆枕挡住患者，保持体位不移动。（6）患者背侧的腰部、臀部各垫一长沙袋固定。（7）约束带固定骸部。（四）俯卧位俯卧位适用于颅后窝、颈椎后路、脊柱后入路、能尾部、背部、痔、经皮肾镜等手术。方法及步骤：（1）患者俯卧位，头转向一侧或支架于头架上（颅后 窝、颈椎后入路、全身麻醉胸椎及腰椎内固定手术）。（2）胸部垫一三角枕或直接使用弓形架，使胸腹部呈 悬空状，保持胸腹部呼吸不受限制，同时，避免因压迫下腔 静脉至回流不畅而引起低血压。（3）双上肢自然弯曲放于头两侧，垫一方形海绵垫。（4）膝下及足部各垫一大软枕，使踝关节自然弯曲下 垂，防止足背过伸，引起足背神经拉伤。麟尾部手术、痔手 术，摇低手术床尾约60° ,分开两腿，以便充分暴露术野。 男性患者，防止阴茎、阴囊受压。经皮肾镜手术不使用弓形 架或三角枕，应在腹部放一大的软垫，使腰部平直抬高以利 于手术操作。（五）膀胱截石位截石位适用于肛门、尿道、会阴部、经腹会阴联合切口、 阴道手术、经阴道子宫切除、膀胱镜检查、经尿道前列腺电 切术等。此体位是在仰卧位的基础上，用腿架使膝关节和骸 关节屈曲，两下肢分开，充分显露会阴部。两腿高度以患者 胭窝的自然弯曲下垂为准，过高会压迫胭窝，两腿宽度为生 理跨度45。，过大会引起大腿内收肌拉伤。将膝关节摆放正, 弯曲度在90°100。为宜，避免压迫腓骨小头，引起腓骨 神经损伤致足下垂。臀部用一长软垫抬高，使坐骨结节超出 手术台56cm为宜，双腿分开80°90。分开过大，腓 骨小头压于腿托上，导致腓总神经损伤；过小不利于手术操 作。此体位起初用于膀胱结石摘取术，故称截石位。方法及步骤：（1）患者仰卧位。（2）两腿屈髓、膝放于腿架上，腿与腿架之间垫一树 脂垫，防止皮肤压伤，约束带缠绕固定，不宜过紧（以双腿 不下滑为度）。（3）两腿高度以患者胭窝的自然弯曲下垂为度，过高 可压迫胭窝；两腿跨度为生理跨度（45° ）,大于生理跨度 时，可引起大腿内收肌拉伤。（4）将膝关节摆正，不要压迫腓骨小头，以免引起腓 骨神经损伤至足下垂。（5）取下手术床尾，检查臀部是否靠近床沿，腰臀下 垫一小软垫或将手术床后仰15。，有利于手术操作。（6）臀下垫一块一次性中单，以防止冲洗液浸湿手术 床。（7）手臂外展不超过90° ,用约束带固定。（六）坐位局部麻醉坐位适用于鼻中隔矫正、鼻息肉摘除、局部麻醉扁桃体手术等。方法及步骤：（1）方法一：患者坐在手术椅上；调整好头架位 置，头置于头架上，保持固定；两手扶住手术椅把手。（2）方法二：患者坐在手术床上；将手术床头摇 高75° ,将手术床尾摇低45° ,整个手术床后仰15。，使 患者屈膝半坐在手术床上；双上肢自然下垂，中单固定。四、体位摆放的注意事项（1）摆放体位之前，应对患者的全身情况和局部情况， 以及将实施的手术所需时间和麻醉方式做一个全面的评估。全身情况的评估：对于昏迷、瘫痪、自主活动丧失、 身体局部组织长期受压者，老年人，肥胖者，身体衰弱、营 养不佳者，水肿患者，应术前仔细检查患者皮肤，摆放体位 时应注意加强保护。在摆放体位的时候要避免拖、拉患者, 以免造成皮肤的损伤。局部情况的评估：仰卧位时容易受压的部位为枕骨粗 隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、能尾部、足跟，特别是能 尾部。侧卧位时容易受压的部位为耳部、肩峰、肘部、靛部、 膝关节的内外侧和内外踝。俯卧位容易受压的部位有耳、颊 部、前额、眼、肩、女性乳房、男性生殖器、骼崎、膝部、 脚趾。对于容易受压的部位，在不影响手术操作的情况下垫 一软垫或头圈保护。手术所需时间和麻醉方式的评估：如手术所需时间较 长，术前摆放体位时在受压部位应放置软垫加以保护，防止 压疮的发生。全身麻醉患者摆放体位时应注意将患者的肢体 放置在功能位，使用约束带时不能过紧，以免造成患者肌肉 和神经的拉伤，影响血运。全身麻醉患者麻醉后全身肌肉都 处于松弛状态，所以在移动和给患者翻身时动作要轻，要注 意保护患者，避免摔伤，造成患者骨折和关节脱位。（2）摆放体位时应将体位垫用软布包裹，并且要将软 布包平整不能有皱褶。用以体位摆放的各种布单均应保持干 燥平整。（3）全身麻醉患者术前应用抗生素眼膏涂双眼，并用 纱布遮盖，可以防止角膜损伤和强光对眼的刺激。（4）术中要勤巡视，检查患者受压部位。平卧位要检 查手臂的摆放，角度是否过大。侧卧位时要检查健侧手臂的 血运情况，患侧肩关节前方是否受压。俯卧位时要检查患者 的耳朵、眼睛是否受压。截石位时应检查腿摆放的位置是否 正确、有无移动。体位的巡视以30分钟一次为宜。术中在 不造成污染和不影响手术的情况下，可对患者的受压部位进 行放松和按摩，可防止压疮的发生、神经受压，促进血液循 环。（5）在对下腔静脉实施有影响的手术时，应避免在下 肢进行静脉输液。侧卧位时将静脉输液器最好留置在下方的 上肢处，有利于观察受压肢体的静脉回流情况。俯卧位时可 用小镜子在头架下观察患者的眼睛是否受压。偿调节功能。（二）体位改变对呼吸系统的影响体位对呼吸系统的影响主要来自两方面，即重力和机械 性障碍。重力作用引起器官组织的移位和体液再分布，导致 胸腔及肺容量的变化。机械性障碍是指对人体施加的外来压 力对器官功能的影响。身体直立时，由于重力作用，肺底部 血液分布增多，肺尖部肺泡的顺应性低于肺底部。此外，腹 腔脏器牵拉膈肌下移，肺功能余气量增加。仰卧位时，腹式 呼吸相对减弱，胸式呼吸增加。膈肌向头侧移位，近背侧的 膈肌移位更明显，使下肺的通气量增加。正常人俯卧位时, 气体更容易分布到上侧肺泡，而血液分布正好相反，影响气 体交换。（三）体位改变对神经系统的影响1 .中枢神经系统体位改变对脑血流的影响主要取决于平均动脉压和脑 血管阻力的变化。一般情况下，可通过调节脑血管阻力使脑 血流维持在稳定水平，称为脑血管自动调节机制。正常人具 有自身调节能力，在体位改变时只要平均动脉压能维持在 8. OkPa以上，脑血流即可维持正常水平。麻醉期间平卧位时, 只要维持平均动脉压能高于8. OkPa,脑血流仍可维持正常。 但低血压的情况下，当头部处于较高位置时，体位对脑血流 的影响更加明显。研究结果表明，除仰卧位以外，其他任何 体位都会使颅内压升高，尤其是头低30。并向左转或向右转, 仰卧位屈曲时颅内压会明显增高。因此，颅内压高者，在安 置体位时应特别注意。2 .外周神经系统手术中外周神经损伤的5个主要原因是牵拉、压迫、缺 血、机体代谢功能紊乱及外科手术损伤。研究表明，压力和 压迫时间需达到一定阈值时，才有可能导致神经损伤并伴有 临床症状。此外，代谢性疾病如糖尿病、营养性疾病如恶性 贫血、酒精性神经炎、动脉硬化、药物和重金属接触史等都 是手术期间发生神经病变的常见原因。因此，并发此类疾病 的手术患者应格外注意体位的保护。二、手术体位的安置原则3 .参加人员体位的安置由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成。4 .保证患者安全舒适骨隆突处放软垫，以防压疮；在摩擦较大的部位放置海绵垫，以减小剪切力。5 .充分暴露手术野保持手术体位固定，防止术中移位影响手术，便于手术医师操作，从而减少损伤和缩短手术时间。6 .不影响患者呼吸俯卧位时应在胸腹部下放置枕垫，枕垫之间须留一定空 间，使呼吸运动不受限，确保呼吸通畅。7 .不影响患者血液循环患者处于侧卧或俯卧位时，可导致回心血量下降。因此, 安置手术体位时应保持静脉血液回流良好，避免外周血液回流受阻；肢体固定时要加软垫，不可过 紧。8 .不压迫患者外周神经上肢外展不得超过90° ,以免损伤臂丛；截石位时保护 下肢腓总神经，防止受压；俯卧位时小腿垫高，使足尖自然 下垂。9 .不过度牵拉患者肌肉骨骼保持患者功能位，如麻醉后患者肌肉缺乏反射性保护, 长时间颈伸仰卧位或颈部过度后仰可能会导致颈部疼痛；不 可过分牵引四肢，以防止滑脱或骨折。10 防止发生体位并发症在安置体位时，告知麻醉医师做好相应准备；移位时应 动作轻缓，用力协调一致，防止体位性低血压或血压骤然升 高及颈椎脱位等严重意外的发生。三、常见手术体位及摆放方法（一）仰卧位仰卧位为最常见的体位，适用于腹部、额面部、颈部等 手术。患者仰卧于手术床上，上下肢做适当的固定。上肢外 展不超过90° ,以免臂丛神经受损，为了使手术部位显露良 好，有的还要从背侧垫高局部。例如，颈后和肩后加垫，使 头部后仰进行肝胆和脾的手术，垫高腰背或提高手术的桥架, 使季肋部前凸。包括水平仰卧位、垂头仰卧位、上肢外展仰 卧位等。11 水平仰卧位适用于胸、腹部、下肢、颅脑等手术。方法及步骤：(1)患者仰卧于手术床上。(2)双上肢外展不超过90° ,用约束带轻轻固定双前 臂(如为颅脑手术应将双上肢自然放于身体两侧，用背下放 置的中单固定肘部)。(3)双下肢伸直，双膝下放一软垫，以免双下肢伸直 时间过长引起神经损伤。(4)约束带轻轻固定膝部。在肝、胆、脾手术时，术侧垫一小软枕，摇手术床使患 侧抬高15。，使术野显露更充分；行前列腺摘除术、子宫癌 广泛切除术时，在能尾部下面垫一软枕，将臀部稍抬高，利 于手术操作；下肢手术只固定健侧膝部，患肢应放在约束带 上利于手术操作。12 垂头仰卧位适用甲状腺、颈前路术、腭裂修补、全身麻醉扁桃体切除、气管异物、食管异物等手术。方法及步骤:(1)双肩下平肩峰垫一肩垫，抬高肩部20。，头后仰。(2)颈下垫一圆枕，防止颈部悬空。(3)头两侧置小沙袋或头圈，固定头部，避免晃动， 术中保持头颈部正中过伸位，有利于手术操作。(4)放置器械升降托盘代替头架。(5)患者背下垫一中单，双上肢自然放于身体两侧， 中单固定肘关节部位。其余同“水平仰卧位二颈椎前路手术，头稍偏向手术对侧，以便手术操作；全 身麻醉扁桃体切除，手术床头摇低5。-10° o3 .斜仰卧位(45° )适用于外侧入路、侧胸前壁、腋窝等部位手术。方法及步骤：(1)手术部位下垫一软垫，抬高患侧胸部，有利于术 野显露。(2)患侧手臂自然屈肘、上举，弹性衬垫包好，用绷 带将患侧上肢悬吊固定在用治疗巾包好的麻醉头架上(注意: 绷带不要缠绕过紧，不要将肢体裸露在麻醉头架上，以免在 使用电刀时灼伤)。(3)健侧置一长沙袋，中单固定，防止身体滑动。其 余同“水平仰卧位二4 .侧头仰卧位适用于耳部、颌面部、侧颈部、头部等手术。方法及步骤：患者仰卧位，患侧在上，健侧头下垫一头圈，避免压伤耳廓；肩下垫一软垫，头转向对侧（侧偏程度 视手术部位而定）。其余同“水平仰卧位二颅脑翼点入路、凸面肿瘤摘除术，上头架各螺丝旋紧, 防止头架零件滑脱，影响固定效果。同时，抬高手术头10。15° o5 .上肢外展仰卧位适用于上肢、乳房手术。方法及步骤：患侧上肢外展置于托手板或小方桌上（托 手板与小方桌应调节与手术床高度一致），外展不得超过 90° ,以免拉伤臂丛神经。其余同“水平仰卧”。（二）侧卧位侧卧位适用于胸部、肾手术。从人体侧方施行手术，如 肺叶切除术、肾切除术等，需采取侧卧位。有的是采取“半 侧卧位”，躯干背面与手术台面呈45°或120°左右。为保 持侧卧位稳定，应适当固定躯干；同时安置固定上、下肢, 尤其要注意避免臂丛、梯神经或腓总神经受压。1 .脑科侧卧位适用于后颅凹（包括小脑、四脑室、天幕顶）、枕大孔 区、肿瘤斜坡脊索瘤手术等。方法及步骤：（1）患者侧卧90°、背侧近床沿。（2）头下垫头圈、一次性中单，下耳廓置于圈中防止受压，上耳孔塞棉花防止进水。（3）腋下垫一腋垫，距腋窝约10cm,防止上臂受压， 损伤腋神经。（4）约束带固定双上肢于支臂架上。（5）于背部、臀部、胸部、腹部各上一个支身架固定 身体（支身架与患者之间置短圆海绵枕，缓冲对患者的压力）。（6）上侧下肢屈曲、下侧下肢向后伸直，有利于放松 腹部。（7）两腿之间夹一个大软垫，保护膝部骨隆突处。（8）约束带固定骸部。（9）下侧踝关节处置软枕，保护踝关节。2 . 一般侧卧位适用于肺、食管、侧胸壁、侧腰部（肾及输尿管中、上 段）手术等。方法及步骤：（1）患者健侧卧位90°。（2）两手臂向前伸展于双层托手架上。（3）腋下垫一腋垫，距腋窝约10cm,防止上臂受压损 伤腋神经；约束带固定双上肢；头下枕一 25cm高的枕垫， 使下臂三角肌群下留有空隙，防止三角肌受压引起挤压综合征。（4）耻骨联合（防止挤压阴囊、阴茎）与能尾部各放 一个支身架（支身架与身体之间放上短圆枕缓冲支身架对身 体的压力）。（5）下侧下肢伸直、上侧下肢屈曲90° ,有利于放松 和固定腹部。两腿之间夹一大软垫，保护膝部骨隆突处。（6）约束带固定鼠部：肾及输尿管中段手术，患者肾 区（肋缘下3cm）对准腰桥。上侧下肢伸直、下侧下肢屈曲 90° ,使腰部平直舒展，充分显露术野；大腿上1/3处用约 束带固定；铺无菌巾后将手术床先调整至头高脚低位，再将 背板摇低（两头的角度分别在15。30。）,再根据患者的 情况调节腰桥的高度。3 .髓部手术侧卧位适用于懿臼骨折并发雕关节后脱位手术、人工髓关节置 换术、股骨干骨折切开复位内固定、股骨肿瘤切除、股骨颈 骨折或股骨粗隆间骨折内固定和股骨上端截骨术等。方法及步骤：（1）侧卧90。患侧向上。（2）腋下垫一腋垫。（3）约束带固定双上肢于托手架上。（4）耻骨联合（防止挤压阴囊、阴茎）与撕尾部各放一个支身架（支身架与身体之间放上短圆枕缓冲支身架对身