重庆国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可申请表（变更）.docx

国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可申请表（变更）申请单位统一社会信用代码/ 事业单位法人证书技术负责人法定代表人身份证明号码兽医师人工繁育地址经办人联系电话申请事由涉及物种序 号中文名拉丁学名保护 级别数量 及单位场地面积 （平方米）兽舍或笼具高度 和面积（高度：米 /面积：平方米）物种来源单位来源证明文件人工繁育目的口物种保护口科学研究口药用口公众展示附件材料：1 .国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可申请表（变更）2 .变更物种：申请人身份有效说明材料；增加的物种合法来源文件；增加的物种涉及人工繁 育及救治人员技术能力有效文件；增加的物种人工繁育可行性研究报告或总体规划，包括繁育的 固定场所、防逃逸设施、笼舍、隔离墙（图）等说明及图片，动物饲料来源说明材料等3 .变更名称或法人：申请人身份原说明材料；申请人身份变更后的有效说明材料4 .变更繁育地址：申请人身份说明材料；变更后繁育固定场所具有相应使用权的有效文件材料； 变更后繁育场所总体规划，包括固定场所、防逃逸设施、笼舍、隔离墙（网）等说明及图片等5 .原国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可本单位承诺本表所填内容及提交的附件材料均真实、 准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。 申请单位负责人签字及盖章：日期：20年 月曰填表说明1 .“经办人”：填写此次申请行为的直接负责人。2 .“申请事由”：填写“变更物种”、“变更名称或法人”、“变更繁育地址”等。3 .“涉及物种”：申请事由为“变更物种”，填写变更的物种；申请事由为“变更名称或法人”和“变更繁育地址”，无需填写“涉及物种” 一栏。4 .“保护级别”：分别填写“一级、二级，附录I、附录II”。在我国有原产分布或曾经在我国有原产分布的填写“一级或二级”；非我国原产分 布或有明确来源说明是国外引进的，填写“附录I或附录n二5 .“人工繁育目的”：申请事由为“变更物种”，将对应栏中的“口 ”改为“&如其他变更事宜，无需填写。6 .“附件材料”：“变更物种”提供1、2、5项资料；“变更名称或法人”提供1、3、5项资料；“变更繁育地址”提供1、4、5项资料；纸质申 报材料按照对应事项提交。7 .“申请单位负责人签字及盖章”：由申请单位法定代表人签字并盖章。8 .“申请表”：要求A4纸双面打印，无涂改等痕迹。