小儿急救——儿科脓毒症.docx

小儿急救儿科脓毒症【概述】严重感染的患者不断增加，每1000个人中就有3人患 严重感染性疾病。在美国，成人严重感染是第10位的致死原 因。严重感染或者感染性休克患者的死亡人数超过乳腺癌、 直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。脓 毒症也是世界范围内造成婴儿和儿童死亡的最常见原因之 -o在发达国家，如美国每年有4万多名严重脓毒症患儿 ,分别是婴儿和儿童死因的第4和第2位。肺炎等严重感 染性疾病始终是我国儿童健康的最大威胁。脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS ）o 过去临床常用的术语，如败血症、菌血症、毒血症等，现统 一称脓毒症（sepsis ）o引起感染的病原体可以是细菌，也可以是病毒、真菌、 支原体、立克次体等，其中以细菌占多数。儿童脓毒症最常 见的感染部位是肺部和血流感染。1岁以血流感染最多见， 其次是肺部感染，而1岁则是肺部感染最多，其次是血流 蟋。其他常见感染源有泌尿系统、腹腔、创伤和软组织等。 致死率最高的是心内膜炎和中枢神经系统感染。值得注意的 是不同国家、地区及医院的病原种类可能存在较大差别。【诊断标准】（一）脓毒症有炎症的症状和体征加之发热或者低体 温 （肛温> 38.5或者< 35），心率快（低体温患儿可 能不存在）同时存在以下至少1个器官功能改变的指证： 精神状况改变，低氧血症，血乳酸水平升高，或者有洪脉O（二）严重脓毒症脓毒症浮现心血管功能障碍，急性 呼吸窘迫征，2个或者更多其他器官功能障碍时，称为重症 脓毒症。（三）感染性休克（脓毒性休克）分为2期：1 .代偿期（早期）临床表现符合下列6项中3项。意识 改变，烦躁不安或者委靡，表情淡漠。意识含糊，甚至昏迷 、惊厥（多见于失代偿休克）；皮肤改变面色苍白发灰，唇周 、指趾紫绢，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温 暖，皮肤干燥为暖休克；心率脉搏外周动脉搏动细弱， 心率、脉搏增快；毛细血管再充盈时间之3 s（需除外环境 温度影响）；尿量< 1ml/ （ kg - h ）;代谢性酸中毒（除外 其他缺血缺氧及代谢因素）。2 .失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压 <该年龄组第5百分位或者 < 该年龄组正常值2个标准差。即 :1 12个月 <70 mmHg（lmmHg=0.133 kPa） ,1 10岁 <70 mmHg + 2x年龄（岁）,>10<90 mmHg。（四川缶床分型1 .暖休克为高动力性休克早期，可故意识改变、尿量 减少或者代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱 ,毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可 很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，中心静脉 压高，心输出量低多为失代偿表现。2 .冷休克为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉， 脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为 多。学术上对感染性休克有不同的定义，针对发展中国家的 情况,WHO提出3项诊断标准：手发凉;毛细血管再充 盈时间大于3 s ;脉搏弱快。为条件有限的地方提供了一个 方便快捷的判断方法。有学者提出，患者1小时内静脉输入 等张液体40 ml/ kg仍有血压下降或者需用血管活性药物始 能维持血压在正常范围时，才够诊断标准。这一标准可用 于科研，不利于识别早期休克并及时治疗，欧美国家临床 也未普遍采用。（五）实验室炎症指标1 .白细胞增多（12x109 / L）,白细胞减少（4x109 / L）,自细胞计数正常，有超过10%的不成熟白细胞。2 .血浆C反应蛋白（CRP）水平超过正常值的2个标准 差。3 .血浆前降钙素（PCT）水平超过正常值的2个标准差。【治疗】（一）初始治疗 对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿， 赋予面罩吸氧，必要时也可赋予高流量鼻导管或者鼻咽持续气 道正压通气（CPAP）。中心静脉通路难以建立时，可先建立外 周血管通路或者骨髓通路进行液体复苏及使用正性肌力药物 。若必须行插管机械通气治疗，先进行适当的心血管复苏支 持，以免在插管过程中浮现心血管系统不稳定。1 .液体复苏：对感染性休克患儿，充分液体复苏是逆转 病情，降低病死率最关键的措施。第1 h快速输液常用0 . 9% 氯化钠，首剂20 ml/kg , 1020 min推注。然后评估循环 与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。 若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10-20 ml/ kg。总量最多可达40-60 ml/ kgo第1 h输液既要避免液 量不足，又要注意心肺功能（如肺部罗音、奔马津 肝大、呼 吸作功增加等常示心动能衰竭、肺水肿）。条件允许应监测中 心静脉压。第1 h液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1 g / kg纠正，婴儿输液时葡萄糖的摄取糖速在4 6 mg / kg- min ,新生儿在6 - 8 mg / kg- min ;血糖应控制 在wl80mg/dl ,当血糖大于200 mg / dl时，可静脉输注胰 岛素0.05 u /kg- ho继续和维持输液由于血液重新分配及 毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可 能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用"2-2/ 3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6-8 h内输 液速度5-10 mL /kg- ho维持输液用1 / 3张液体，24h内输 液速度2-4 ml / kg- h , 24 h后根据情况进行调整。休克纠 正后，若液体负荷过大超过体重的10% ,应使用利尿剂减轻 液体过负荷，若无效，可使用持续静脉滤过治疗。继续及维 持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当， 随时调整输液方案。2 .血管活性药物在液体复苏基础上休克难以纠正，血 压仍低或者仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药 物以提高血压、改善组织灌注。正性肌力药物：包括中 等剂 量的多巴胺5-10ug/kg min、多巴酚丁胺5-10ug/kg min、小剂量肾上腺素0.05-03ug/kg min ,主要增加心肌 收缩力，用于血压正常而心肌收缩功能降低（心输出量降低） 的严重脓毒症或者脓毒性休克患儿。扩血管药物：当心输 出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时（即低排高阻 型休克）应赋予正性肌力药物加用扩血管药物，可降低心室 后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。正性肌力药物可 选用多巴酚丁胺或者多巴胺。扩血管药物普通用短效制 剂，如硝普纳0.5-8ug/kg min,应从小剂量开始，避光使 用。磷酸二酯酶 抑制剂（如氨力农、米力农、依诺昔酮等） 具有增加心肌收 缩力和扩血管作用，也可用于此类低排高阻 休克患儿。目前 临床常用剂量：米力农负荷量25-50|jg/kg(>10minzIV),维持量 0.25-1.0|jg/kg.min 持续静脉输注；氨力农负荷量0.75-1.0mg/kg（>5minJV），维持量 3-10pg/kg.min 持续 静脉输注。升压药物：当心输出量增加、外周血管阻力降 低（即高排低阻型休克）时首选去甲肾上腺素输注 0.05-03ug/kg min ,当需要增加药物以维持血压时，建议 加用肾上腺素或者肾上腺素替换去甲肾上腺素。当心输出量 、外周血管阻力均降低时（即低排低阻型休克）赋予多巴胺 （> 10ug/kg min ）或者肾上腺素（之0.32.0ug/kg min）或 者多巴酚丁胺加去甲肾上腺素。在治疗过程中进行动态评 估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达 到治疗目标。切勿蓦地停药，应逐渐减少用药剂量，必要 时小剂量可持续数天。3 .初始治疗目标在第一个6小时内达到：CRT<2s，血 压正常（同等年龄），外周及中央动脉搏动均正常，肢端温 暖，尿量lml/kg h ,意识状态正常,中心静脉血氧饱和度 （ScvO2） >70% ，心脏指数（2o（二）抗感染治疗和感染源控制1.抗微生物制剂治疗诊断严重脓毒症和脓毒性休克后的1小时内应静脉使用 有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选 择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗，如粒细胞缺 乏症、难治性或者多重耐药菌感染等可联合用药治疗。如诊 断病毒感染所致的严重脓毒症，应及早抗病毒治疗。