内分泌代谢病科嗜铬细胞瘤患者的护理技术与操作.docx

内分泌代谢病科嗜辂细胞瘤患者的护理技术与操作：n T»7U 嗜格细胞瘤(pheochromocytoma)起源于肾上腺髓质、 交感神经节或其他部位的嗜格组织，瘤组织持续或间断地 释放大量儿茶酚胺(catecholamine, CA)人血，引起持续 性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。【病因及流行病学】(一)病因嗜辂细胞瘤产生的原因仍不清楚。80%90%的肿瘤位 于肾上腺髓质，多为一侧性，少数为双侧性或一侧肾上腺 瘤与另一侧肾上腺外瘤并存，这种多发性嗜格细胞瘤多见 于儿童和有家族史的患者，肾上腺外嗜倍细胞瘤又称为副 神经节瘤，主要位于腹部，腹外者较少见。嗜格细胞瘤大 多为良性，恶性嗜辂细胞瘤约占10%。(二)流行病学嗜辂细胞瘤是一种少见疾病，但随着近年来诊断技术 的进展，本病的发现率逐渐提高，约占高血压患者的1%, 在肾上腺意外瘤占4%o男女发病率无明显差异，以2050 岁最多见。它是一种可以纠正的继发性高血压，经正确诊 断和治疗90%的患者可以治愈。【发病机制及病理】的起效而得到控制，使患者安静。5）若有心律失常、心力衰竭、高血压脑病、脑卒中和 肺部感染者，协助医生处理并给予相应的护理。（二）心血管并发症的治疗及护理主要的心血管并发症有儿茶酚胺性心脏病、心律失常、 休克，其治疗及护理措施：1 .心电监护密切关注患者心率及心律变化。2 .休克者按休克抢救流程给予升血压、补充血容量等治疗及护 理。【预防】嗜辂细胞瘤的部分患者有家族史。若患者出现阵发性或持续性高血压症状，应尽早明确诊断。（一）发病机制肾上腺髓质的嗜辂细胞瘤可产生去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主，极少数只分泌肾上腺素。肾上腺外的 嗜辂细胞瘤除主动脉旁嗜络体所致者外，只产生去甲肾上 腺素，不能合成肾上腺素。因为将去甲肾上腺素转变为肾 上腺素的苯乙醇胺N-甲基转移酶需要高浓度的皮质醇才 能激活，只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜络体才具备此条件。嗜倍细胞瘤还可产生多种肽类激素，如舒血管肠肽、P 物质、鸦片肽、生长抑素、血管活性肠肽、神经肽Y等， 引起面色潮红、便秘、腹泻、面色苍白、血管收缩及低血 压或休克等不典型症状。（二）病理嗜倍细胞瘤来源于交感神经系统的嗜格组织，分为散 发型和家族型两大类。散发型嗜格细胞瘤常为单个，80% 85%的肿瘤位于肾上腺内，右侧略多于左侧，小部分肿瘤位 于肾上腺以外的嗜格组织。家族型嗜格细胞瘤常为多发性， 也多位于肾上腺内，可累及双侧肾上腺，肾上腺外少见， 其恶性的发生率和复发率较散发型嗜辂细胞瘤高。肾上腺 外嗜格细胞瘤恶性的发生率较大，表现为肿瘤切除后的复 发和远处转移，肾上腺外嗜辂细胞瘤有多发、多病灶特点。【诊断要点】3 .临床表现（1）阵发性或持续性高血压的患者常伴头痛、心悸、 多汗、面色苍白及胸、腹部疼痛、紧张、焦虑及高代谢症 状。头痛、心悸、多汗三联征对诊断有重要意义。（2）急进型或恶性高血压以青少年多见，患者血压急 剧升高，常有剧烈头痛。（3）原因不明的休克，高、低血压反复交替发作，阵 发性心律失常，体位改变或排大、小便时诱发血压明显增 高。（4）在手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升 或休克，甚至心搏骤停者；按摩或挤压双侧肾区或腹部而 导致血压骤升者。（5）服用常规抗高血压药物治疗血压下降不满意，或 仅用B肾上腺能阻滞剂治疗反而使病情加重者。（6）有嗜筋细胞瘤、多发性内分泌腺瘤的家族史者; 或伴有甲状腺髓样癌、神经纤维瘤、黏膜神经瘤或其他内 分泌腺瘤的高血压患者。4 .实验室及其他检查（1）如有上述情况之一者，收集24小时尿液测定尿 CA及代谢产物、抽血测血浆CA,如尿CA及代谢产物和血 浆CA超过正常上限3倍考虑为嗜辂细胞瘤。（2）如有上述临床表现，尿CA及代谢产物、血浆CA处于临界水平时，可考虑做药理试验。（3）如生化测定支持嗜辂细胞瘤的诊断，则进行定位 诊断，首选CT扫描。【治疗要点】1 .手术治疗确诊并定位后手术是首选的治疗方法。2 .药物治疗常用的口服制剂有a受体阻滞剂酚芾明（氧苯苇胺） 和哌口坐嗪（脉宁平）。不必常规应用B受体阻滞剂，可以在 a受体阻滞剂应用后有心律失常和心动过速时采用。【主要护理问题】1 .组织灌注不足与去甲肾上腺素分泌过量致持续性高血压有关。2 .舒适的改变：疼痛、头痛与CA分泌增多引起的血压升高有关。3 .有跌倒/坠床的危险与血压升高引起的头痛、头昏有关。4 .潜在并发症：高血压危象与大量CA持续或间断释放导致的血压急剧升高有关5 .排便形态紊乱与CA分泌增多引起肠蠕动减弱有关。6 .焦虑与患病早期病因诊断不明有关。【护理目标】(1)患者的血压控制在合适的范围内，头痛减轻。(2)能描述高血压预防、保健方面的知识，坚持合理 用药。(3)患者在高血压发作时无跌倒/坠床事件发生。(4)患者高血压发作时能及时观察血压变化，采取措 施。(5)患者能描述预防便秘的措施，排便通畅，无便秘 发生。(6)焦虑减轻或消失，情绪平稳，无意外发生【护理措施】1 .饮食护理(1)给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的低 盐饮食。(2)避免饮含咖啡因的饮料。2 .休息和运动(1)急性发作时应绝对卧床休息，保持环境安静，避 免刺激。(2)室内光线宜偏暗，减少探视。(3)护理操作应集中进行以免过多打扰患者。(4)高血压发作间歇期患者可适当活动，但不能剧烈活动。3 .病情观察高血压是本病患者的特征性表现，可表现为阵发性高 血压或持续性高血压伴阵发性加剧。护士要注意：（1）密切观察血压变化，注意阵发性或持续性高血压、 或高血压和低血压交替出现，或阵发性低血压、休克等病 情变化，定时测量血压并做好记录，测量时应固定使用同 一血压计，嘱患者采用同一体位，并尽可能做到同一人进 行测量。（2）观察有无头痛及头痛的程度、持续时间，是否有 其他伴随症状。（3）观察患者发病是否与诱发因素有关。（4）记录出入量，监测患者水、电解质变化。4 .用药护理（1） a受体阻滞剂在降低血压的同时易引起直立性低 血压，增加患者发生意外的危险性。护士要严密观察患者的血压变化及药物不良反应，指 导患者服药后平卧30分钟，缓慢更换体位，防止跌伤等意 外。另外患者还可能出现鼻黏膜充血、心动过速等，要及 时发现和处理。（2）头痛剧烈者按医嘱给予镇静剂。5.手术患者的护（1）术前遵医嘱用药控制血压。1 2）麻醉诱导期、手术过程中尤其在接触肿瘤时，可 诱发高血压危象、心律失常和休克。在血压骤升时可采用 酚妥拉明静脉注射，然后静脉滴注或以硝普钠静脉滴注控 制血压。（3）嗜格细胞切除后，血压一般降至90/60nmiHg。若 血压骤降，周围循环不良，应立即给予补充全血或血浆， 必要时可用适量去甲肾上腺素静脉滴注，但不可用缩血管 药物来代替补充血容量。6 .心理护理（1）因本病发作突然，症状严重，患者常有恐惧感, 渴望早诊断、早治疗。（2）护士要主动关心患者，向其介绍有关疾病知识、 治疗方法及注意事项。（3）患者发作时，护士要守护在患者身边，使其具有 安全感，消除恐惧心理和紧张情绪。7 .出院指导（1）保持身心愉快：指导患者充分休息，生活有规律， 避免劳累，保持情绪稳定、心情舒畅。（2）术后的配合治疗：告知患者当双侧肾上腺切除后， 需终生应用激素替代治疗，并说明药物的作用、服药时间、 剂量、过量或不足的征象，常见的不良反应。指导患者定 期复诊，以便及时调整药物剂量。（3）携带疾病识别卡：嘱患者随身携带识别卡，以便 发生紧急情况时能得到及时处理。【并发症的治疗和护理】（一）高血压危象的治疗及护理高血压危象是在高血压基础上，某些诱因使周围小动 脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压进一步的急剧升高，而 出现的一系列危象表现，是一种致命性的临床综合征。嗜 格细胞瘤可在短时间内分泌大量儿茶酚胺释放入血，导致 血压急剧升高，收缩压达到200300nlmHg,舒张压达到 130180mmHg,患者出现神志变化、剧烈头痛、恶心呕吐、 心动过速、面色苍白、呼吸困难等。如不及时抢救，可导 致死亡。1 .诱因情绪激动、体位改变、吸烟、饮酒、创伤、排便、屏 气、灌肠、扪压肿瘤、腹膜后充气造影、麻醉诱导期、药 物（如组胺、服乙噫、胰升糖素、甲氧氯普胺）等。有些 患者无明显诱因。2 .治疗当患者发生高血压危象时，应立即抢救，主要措施如下:（1）给予高流量面罩氧气吸入。立即应用酚妥拉明15mg以5%葡萄糖稀释后静 脉注射，同时严密观察血压变化。当血压下降至 160/lOOmmHg左右即停止推注，然后以酚妥拉明1015mg 溶于5%葡萄糖生理盐水500ml中缓慢静脉滴注，也可舌下 含服钙拮抗药物硝苯地平10mg以降低血压，并继续监测血 压变化。(3)有心律失常、心力衰竭者做相应处理。3 .护理(1)病情监测：评估患者有无剧烈头痛、面色苍白、 大汗淋漓、恶心、呕吐、视物模糊、复视等高血压危象表 现，是否出现心力衰竭、肾衰竭和高血压脑病的症状和体 征。(2)急救配合与护理1)卧床休息，吸氧，抬高床头以减轻脑水肿，加用床 挡以防患者因躁动而坠床。2)按医嘱给予快速降压药物。高血压危象主要用药包 括酚苇明和哌嘎嗪或疗效不好可静脉输注硝普钠。使用降 压药的过程中应严密监测血压，防止血压下降过陕引起休 克。3)持续心律(率)、血压监测，每15分钟记录1次测 量结果。4)因情绪激动、焦虑不安可加剧血压的升高，应专人 护理，及时安抚患者，告之头痛及其他不适症状可随药物