医疗集团质量管理一体化实施方案.docx

医疗集团内质量管理一体化实施方案为进一步深化医疗集团一体化改革，创新管理方式，强化质量 意识、服务意识、危机意识，适应医疗集团一体化管理模 式，实现 医疗集团质量管理的总体目标，促进医疗集团同质化 质量管理持续改 进，保障医疗质量和安全，结合医疗集团实际运行情况，制定质量 管理一体化实施方案。一、目标要求医疗集团院长是医疗集团质量管理的第一责任人。 医疗集团成立质量管理委员会，负责医疗集团内各机构医疗质量管理 工作。质控管理部门负责实施医疗集团的质量管理工作，制定质量管理 工作制度、职责并监督实施。各分院负责人、各管理中心主任及业务中心主任是本部门质量管 理的第一责任人，对所在部门质量负主要责任。各部门第一责任人 负责本部门质量管理工作并持续改进，要牢固树立“医疗安全、医 疗质量第一”的责任意识，担负起本部门质量管理工作责任。依据医疗集团章程、等级医院标准、相关法律法规、专业 科室 等设置要求，结合医疗集团实际，按照医疗集团的总体部署，人民 医院、社区乡镇总院、妇幼分院、中医院组织制 定包括医疗安全、 医疗质量、病历管理、临床路径、合理用药、输血管理、医院感医疗集团质控管理工作流汇编质控简报医疗集 团质控 考核组、医疗组1 .医疗安全控制小组组长：成员：2医疗质量控制小组组长：成员：3病历质控小组运行病历质控小组组长：成员：终末病历质控小组组长：成员：4临床路径质控小组组长：成员：5,合理用药质控小组 组长：成员：6,输血管理质控小组组长：成员：7.学习培训质控小组组长：成员：二、医技组医技科室质控小组组长：成员：三、护理组1 .病区管理：组长：成员：2护理安全：组长：成员：分级护理、基础护3 .理：组长：成员：4 .优质护理服务组：组长：成员：5 .护理文书:组长：成员：6 .急救管理、消毒隔离:组长：成员：7 .非病区管理：组长：成员：四、院感组医院感染质控小组组长：成员：五、门诊组门诊质量控制小组组长：成员：六、行政组8 .劳动纪律考核小组组长：成员：9 .满意度调查考核小组 组长：成员：3医德医风考核小组组长：成员：七、安全组消防安全考核小组组长：成员：八、后勤组后勤卫生考核小组组长：成员：九、妇幼分院组组长：成员：十、社区乡镇组组长：成员：1 .分院质控小组组长：成员：2 .分院质控小组组长：3分院质控小组组长：、公卫组染、优质服务等方面的考核标准、办法及实施细则，并严格执行。 形成全员参与质量管理，承担管理责任，突出以部门管理为主、层层 负责、逐级把关、相互沟通、共同促进的质量管理体系，建立相应的 考评奖惩制度。二、组织管理 建立医疗集团质量管理体系，成立医疗集团质量管 理委员 会，下设质量管理委员会办公室和质量管理考核组。（一）质量管理委员会主任委员：副主任委员：工作职责：1 .全面负责医疗集团质量管理工作。2 .决策医疗集团的质量管理并召开相关会议。3 .为质量管理工作的运行和持续改进提供必要的资源。4 .对医疗集团质量管理工作的重大事项做出处理决定。（二）质量管理委员会办公室主任：副主任：工作职责：1 .在医疗集团质量管理委员会领导下，负责制定各项质控工作 制度、工作计划、考核标准，制定质量管理目标和考核方法， 并组织实施。2 .组织质量教育培训，提高全员质量意识，保证各项规章制度落 实。3 .每季度组织召开医疗集团质量管理工作会议，总结本季度质控 工作，安排下一阶段质控工作。4 .定期收集和汇总各质控考核组的考核结果，进行统计、整 理、分析，形成分析报告，报告质量管理委员会。5 .定期向责任部门反馈考核信息，进行有效沟通，对存在的问题 提出整改意见。6 .负责组织定期编制质量管理简报。7 .负责建立和完善质量控制管理档案，做好质量管理资料的登 记、保管、整理、归档工作。8 .负责医疗集团质量管理成果的立项、申报和评审工作。9 .负责与上级质量管理部门的联系和协调工作。10 .完成上级指令性任务。医疗质量与安全贯穿工作的每个环节，要切实以“患者安全” 为核心，充分认识全面质量管理是医疗集团医疗安全、生产安全的 重要保证。要求全体员工提高质量意识，转变思想，改进作风，加大 质量管理力度，把好质量关。（三）质控考核组根据工作需要成立医疗组、医技组、护理组、院 感组、行政组、后勤组、公卫组共七个质量管理考核组，各考核 组根据实际情况设立相关考核小组，具体设置详见组织机构图。工作职责:1 .按照质量管理办公室管理目标要求，完成质控任务。2 .考核组本着公平公正客观原则进行工作。3 .质控考核组每月组织各考核小组进行考核。4 .汇总、分析各考核小组检查情况。5 .向质量管理办公室汇报检查情况。6 .参加质量管理办公室组织的工作会议，提出意见和建议。（四）质控员各部门、科室根据实际情况指定1至2名质控员，负责本部 门、本科室的质控工作。工作职责：1 .按照质量管理办公室的要求，完成质控任务。2 .保持与质量管理办公室工作联系，收集、反馈、登记质量信 息。3 .做好本部门、本科室的质量管理资料的登记、保管、整理、归 档工作。4 .参加质量管理办公室组织的工作会议，提出意见和建议。三、工作制度1 '实行集团一一部门二级考核医疗集团成立医疗集团质量管理 考核组，负责按照医疗集团质量管理考核办法、考核标准及实施细则要求对医疗集团各部门每月进行抽查考核。质量考核、监督 是质量管理的重要内容，要求各考核组成员在组长的安排下履行考核 职责，如实记录，按要求汇总、上报考核结果。各考核组组长是本考核组的 第一责任人。2、部门考核 医疗集团下属各部门，要按照医疗集团质量管理 考核办法、标准及实施细则要求成立部门考核组，对本部门进行质 量管理考核，并将考核结果上报医疗集团质量管理办公室，由医疗 集团质量管理办公室整理后编印医疗集团质量管理简报。部门考核组组成人员名单应上报医疗集团质量管理委员会办公室 备案。3、考核周期、频次：部门考核要求每月进行一次，认真考核、详细记录发现的问 题、分析原因及整改措施，并上报医疗集团质量管理办公室。集团考核每月抽查集团下属2个部门组织考核，对部门考核反 馈结果进行追踪，指导部门考核组提高质量管理、发现问题、分析 问题能力，促进部门质量稳步提高。每月抽查反馈结果由医疗集团 质量管理办公室整理后编印医疗集团质量管理简报。考核组考核及集团考核每月至少进行一次，针对考核中发现的问 题，考核组组长根据工作需要可增加考核频次。对医疗集团突发事 件、医疗事故或非常规事件的考核周期和频次，经质量管理委员会 批准后，质量管理委员会办公室组织相关考核组对相关科室、部门进行专项考核。4、考核结果上报。各考核组在考核结束后七个工作日内，将本 组考核情况汇总、分析后报质量管理委员会办公室。5、考核结果汇总、分析。质量管理委员会办公室收集和汇总各 考核组的考核结果，进行统计、整理、分析，形成分析报告，报告质 量管理委员会，按期编制医疗集团质量管理简报。6、考核结果反馈。质量管理委员会办公室每月将医疗集团质 量管理简报反馈相关部门、科室，各部门、科室负责人应组织员工 对反馈的问题认真分析，制定整改措施，考核组在次月考核中进行 追踪检查。7、考核结果与绩效挂钩。质量管理委员会办公室将考核结果上 报质量管理委员会，批准后报账务核算部门纳入绩效核算机制。四、工作要求1 .提高全员质量意识，加大质量管理力度。统一思想，提高认 识，强化各科室主任领导责任，以“患者安全为核心”，充分认识质 量管理是医疗集团医疗安全、生产安全的重要保证，建立健全各部 门、科室质量管理制度、流程，突出抓好各部门、科室质量管理的 关键环节、岗位、时段和人员的专项整治与整改，促进各部门、科 室各项质量管理制度的落实；强化科室质量监管，深入开展质量管 理培训教育活动，反对消极应付；教育本部门、科室人员常怀律己之 心，不断提高参与质量管理的自觉性和积极性，提高质量管理意识， 促进医疗集团质量管理文化的形成。2 .转变思想，改进作风，把好质量父。医疗质量与安全贯穿我们 工作的每个环节，要求医疗集团全体员工共同参与，迎接挑战。要 抛弃“质控就是领导的事”、“质控就是应付检查”、“质控就 是扣钱”等不正确观念，要切实认识到质量管理是医疗集团持续发展 的需要，全员参与质量管理是重要保证。要求医疗集团全体员工转 变思想、改进作风，把好质量关。3 .严格落实医疗质量报告制度。各科室、部门、单位发现严重不良事件、安全隐患等特殊情 况，应及时上报质量管理办公室，质量管理办公室应在接到报告2 小时内，及时上报质量管理委员会，由质量管理委员会提出处理意 见，各责任单位执行，质量管理办公室监督执行过程，有效避免引 发医疗集团质量安全事件。4 ：1 .医疗集团质量管理组织机构图2 .医疗集团质控管理工作流程图3 .医疗集团质控考核组医疗集团年月日医疗集团质量管理组织机构图附件1:A公卫组公共卫生管理小组社区乡镇组*各社区卫牛院小*妇幼分院组部门小组工后勤组后勤卫生考核小组也安全组消防安全考核小组审医技科室控制小组10