护理病例的书写.docx
护理病例的书写护理病例的书写1:患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉： 右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度脉搏：80次/分呼吸:20次/分 血压：107/75mmHg。观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉弦紧、2年前进食 油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上 腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理， 禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾 病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。护理病例的书写2:患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管 及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体5%GS250ml十七 叶皂苔钠30mg 50滴/分，液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍 3天。查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压101/78 mmHg。观患者神 志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给2级护理，半流食，预 防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小 时，骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。护理病例的书写3:患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于 明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交 代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心 理，给予麻酢前药物应用，于上午7时40分送入手术室。护理病例的书写4:13:30患者于上午11:00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13:00返回病房，带 回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一 侧，一级护理，禁饮食,吸氧3L/min，心电监护6小时,测体温36度，脉搏96次/ 分，呼吸21次/分,血压120/853mmHg ,切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血 性液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症，告知患 者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。
