昆仑健康乐康多倍B款终身重大疾病保险条款（2021年021号）.pdf

第 1 页 共 48 页 附件 1-2 昆仑健康保险股份有限公司昆仑健康保险股份有限公司（以下简称“本公司”）昆仑健康昆仑健康乐康多倍乐康多倍B B款款终身终身重大疾病保险重大疾病保险条条款款 目目 录录 第一部分第一部分 总则总则.2 第一条第一条 合同构成合同构成.2 第二条第二条 合同成立与生效合同成立与生效.2 第三条第三条 犹豫期犹豫期.2 第四条第四条 明确说明与明确说明与如实告知如实告知.2 第五条第五条 本公司合同解除权的限制本公司合同解除权的限制.2 第二部分第二部分 保障利益条款保障利益条款.2 第六条第六条 投保范围投保范围.2 第七条第七条 等待期等待期.3 第八条第八条 保险责任保险责任.3 第九条第九条 责任免除责任免除.5 第十条第十条 其他免责条款其他免责条款.6 第十一条第十一条 保险期间保险期间.6 第十二条第十二条 基本保险金额和保险费基本保险金额和保险费.6 第十三条第十三条 宽限期宽限期.7 第三部分第三部分 保险服务条款保险服务条款.7 第十四条第十四条 保险单贷款保险单贷款.7 第十五条第十五条 合同内容变更合同内容变更.7 第十六条第十六条 受益人指定和变更受益人指定和变更.7 第十七条第十七条 联系方式变更联系方式变更.8 第十八条第十八条 年龄性别错误年龄性别错误.8 第十九条第十九条 未还款项未还款项.8 第二十条第二十条 合同中止与复效合同中止与复效.8 第二十一条第二十一条 合同解除合同解除.8 第四部分第四部分 保险理赔条款保险理赔条款.9 第二十二条第二十二条 保险事故通知保险事故通知.9 第二十三条第二十三条 保险金申请保险金申请.9 第二十四条第二十四条 保险金给付保险金给付.10 第二十五条第二十五条 诉讼时效诉讼时效.10 第二十第二十六条六条 争议处理争议处理.10 第二十七条第二十七条 司法管辖司法管辖.10 第五部分第五部分 其他事项其他事项.11 第二十八条第二十八条 释义释义.11 昆仑健康2021 疾病保险 021 号 请扫描以查询验证条款 第 2 页 共 48 页 第一部分第一部分 总则总则 第一条第一条 合同构成合同构成 “昆仑健康乐康多倍 B 款终身重大疾病保险合同”（以下简称“本合同”）由保险单及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单和其他书面协议构成。凡涉及本合同的约定，均应采取书面形式。第二条第二条 合同成立与生效合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。自本合同成立、本公司收取首期保险费且签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期以保险单上载明的为准。保险保险单周年日、单周年日、保险保险单单年度年度和保险费约定交纳日保险费约定交纳日均以合同生效日为计算基准。第三条第三条 犹犹豫豫期期 自投保人签收保险单之日起，有 15 日的犹豫期。如果投保人在此期间提出解除本合同，投保人应当填写书面申请书，并提供保险合同及有效身份证件，本公司将无息退还投保人所交的保险费。自投保人书面申请解除本合同之日起，本合同即被解除，本公司自始不承担保险责任。第四条第四条 明确说明与明确说明与如实告知如实告知 订立本合同时，本公司应当向投保人说明本合同内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金和豁免保险费的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金和豁免保险费的责任，但会向投保人无息退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金和豁免保险费的责任。第五条第五条 本公司合同解除权的限制本公司合同解除权的限制 本合同第四条和第十八条中规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30 日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过 2 年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金和豁免保险费的责任。第二部分第二部分 保障利益条款保障利益条款 第六条第六条 投保范围投保范围 本合同接受的被保险人的投保年龄为出生满 28 日至 55 周岁周岁之间（含 28 日和 55 周岁）。第 3 页 共 48 页 被保险人本人或对被保险人具有保险利益的其他人可作为本合同投保人。第七条第七条 等待期等待期 本合同生效或最后一次复效之日起 180 日内（含第 180 日）称为等待期。等待期内，被保险人发生下列情形之一时，本公司不承担给付保险金和豁免保险费的责任：（一）等待期内被保险人因意外伤害意外伤害以外的原因，由医院医院的专科医生专科医生确诊确诊初次发生初次发生本合同所列的重大疾病、中症疾病、轻症疾病、特定疾病的一种或多种，本公司不承担保险责任，但应向投保人无息退还本合同的已交保险费，同时本合同终止；（二）等待期内被保险人因意外伤害以外的原因导致身故或全残全残，本公司不承担保险责任，但应向投保人无息退还本合同的已交保险费，同时本合同终止。因意外伤害导致被保险人发生上述情形的无等待期。第八条第八条 保险责任保险责任 在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：（一）必选责任 1.重大疾病保险金（1）第一次重大疾病保险金 被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，且在年满 18 周岁的首个保险单周年日（不含当日）之前或年满 70 周岁的首个保险单周年日（含当日）之后，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所列的重大疾病（无论一种或多种），本公司按以下三项中的较大者给付第一次重大疾病保险金，本合同第一次重大疾病保险金责任终止：本合同基本保险金额的 200%；被保险人第一次重大疾病确诊之日的累计已交保险费；被保险人第一次重大疾病确诊之日的现金价值现金价值。被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，且在年满 18 周岁的首个保险单周年日（含当日）到年满 70 周岁的首个保险单周年日（不含当日）之间，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所列的重大疾病（无论一种或多种），本公司按以下三项中的较大者给付第一次重大疾病保险金，本合同第一次重大疾病保险金责任终止：本合同基本保险金额的 100%；被保险人第一次重大疾病确诊之日的累计已交保险费；被保险人第一次重大疾病确诊之日的现金价值。本公司给付第一次重大疾病保险金后，对被保险人不再承担本合同“中症疾病保险金”、“轻症疾病保险金”与“身故或全残保险金”责任，本合同的现金价值自被保险人第一次重大疾病确诊之日起降低为零。如果被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，导致同时确诊初次发生本合同所列的两种或两种以上的重大疾病，本公司仅按一种重大疾病给付重大疾病保险金。（2）第二次重大疾病保险金 本公司给付第一次重大疾病保险金后，若被保险人于第一次重大疾病确诊之日起满 365日后，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所列的除第一次重大疾病以外的其他重大疾病（无论一种或多种），本公司按本合同约定的基本保险金额的 100%给付第二次重大疾病保险金，本合同第二次重大疾病保险金责任终止。如投保人未选择本合同“可选责任 1.恶性肿瘤重度医疗津贴保险金”，本公司给付第二次重大疾病保险金后本合同终止。如投保人选择本合同“可选责任 1.恶性肿瘤重度医疗津贴保险金”，本公司给付第二次重大疾病保险金后，除“可选责任 1.恶第 4 页 共 48 页 性肿瘤重度医疗津贴保险金”外的其他保险责任终止。如果被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，导致同时确诊初次发生本合同所列的两种或两种以上的重大疾病，本公司仅按一种重大疾病给付重大疾病保险金。2.中症疾病保险金 被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所列的中症疾病，本公司按本合同约定的基本保险金额的 60%给付中症疾病保险金。每种中症疾病只给付一次中症疾病保险金，给付后该种中症疾病保险金责任终止，本合同中症疾病保险金的累计给付次数以三次为限，当累计给付的中症疾病保险金次数达到三次时，本合同中症疾病保险金责任终止。如果被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，导致初次发生本合同所列的两种或两种以上的中症疾病，本公司仅按一种中症疾病给付中症疾病保险金。如果被保险人确诊中症疾病时已经符合本合同约定的重大疾病保险金的给付条件，则本公司按照“重大疾病保险金”责任进行给付，不再承担给付该次中症疾病保险金的责任。如果本公司已给付过第一次重大疾病保险金，对于第一次重大疾病确诊日之后确诊的中症疾病，本公司不再承担给付中症疾病保险金责任。3.轻症疾病保险金 被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所列的轻症疾病，本公司按本合同约定的基本保险金额的 30%给付轻症疾病保险金。每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症疾病保险金责任终止，本合同轻症疾病保险金的累计给付次数以四次为限，当累计给付的轻症疾病保险金次数达到四次时，本合同轻症疾病保险金责任终止。如果被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，导致初次发生本合同所列的两种或两种以上的轻症疾病，本公司仅按一种轻症疾病给付轻症疾病保险金。如果被保险人确诊轻症疾病时已经符合本合同约定的中症疾病保险金的给付条件，但不符合本合同约定的重大疾病保险金的给付条件，则本公司按照“中症疾病保险金”责任进行给付，不再承担给付该次轻症疾病保险金的责任。如果被保险人确诊轻症疾病时已经符合本合同约定的重大疾病保险金的给付条件，则本公司按照“重大疾病保险金”责任进行给付，不再承担给付该次轻症疾病保险金的责任。如果本公司已给付过第一次重大疾病保险金，对于第一次重大疾病确诊日之后确诊的轻症疾病，本公司不再承担给付轻症疾病保险金责任。4.豁免保险费 被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所列的重大疾病、中症疾病或轻症疾病，本公司将豁免本合同自被保险人确诊初次发生本合同所列的重大疾病、中症疾病或轻症疾病之日以后的剩余各期保险费。被豁免的保险费视为已交纳，同时本合同继续有效。上述豁免的保险费不包括以下款项：（1）被保险人确诊重大疾病、中症疾病或轻症疾病之日之前所欠交的保险费和利息；（2）宽限期内应交未交的保险费；（3）保险单上载明的其他保险合同的保险费（如有）。5.身故或全残保险金 被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致身故或全残，本公司按以下方式给付身故或全残保险金，本合同终止：第 5 页 共 48 页（1）若被保险人在年满 18 周岁的首个保险单周年日（不含当日）之前身故或全残，本公司按以下两项中的较大者给付身故或全残保险金：被保险人身故或全残之日的累计已交保险费；被保险人身故或全残之日的现金价值。（2）若被保险人在年满 18 周岁的首个保险单周年日（含当日）之后身故或全残，本公司按以下三项中的较大者给付身故或全残保险金：本合同基本保险金额的 100%；被保险人身故或全残之日的累计已交保险费；被保险人身故或全残之日的现金价值。本合同的“重大疾病保险金”和“身故或全残保险金”仅给付一项。（二）可选责任 1.“恶性肿瘤重度”医疗津贴保险金 被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，由医院的专科医生确诊初次发生本合同重大疾病列表所列的“恶性肿瘤恶性肿瘤重度重度”（无论一种或多种），自首次“恶性肿瘤重度”确诊之日起 365 日以后，被保险人因“恶性肿瘤重度”在医院接受本合同约定的治疗行为治疗行为的，本公司对实际实施的治疗，按本合同约定的基本保险金额的 30%给付一次“恶性肿瘤重度”医疗津贴保险金。每一保险单年度内，本合同的“恶性肿瘤重度”医疗津贴保险金给付以一次为限，并与上一次给付的“恶性肿瘤重度”医疗津贴保险金相隔不少于 365 日；保险期间内，本合同“恶性肿瘤重度”医疗津贴保险金的累计给付次数以三次为限。当累计给付的“恶性肿瘤重度”医疗津贴保险金达到三次时，本合同“恶性肿瘤重度”医疗津贴保险金责任终止。2.特定疾病保险金 男性被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，且在年满 18 周岁的首个保险单周年日（含当日）到年满 70 周岁的首个保险单周年日（不含当日）之间，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所列的男性特定疾病（无论一种或多种），且本公司根据本合同重大疾病保险金责任约定需承担给付重大疾病保险金责任的，本公司在给付重大疾病保险金的同时，还将按本合同约定的基本保险金额的 100%给付特定疾病保险金，本合同特定疾病保险金责任终止。女性被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，且在年满 18 周岁的首个保险单周年日（含当日）到年满 70 周岁的首个保险单周年日（不含当日）之间，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所列的女性特定疾病（无论一种或多种），且本公司根据本合同重大疾病保险金责任约定需承担给付重大疾病保险金责任的，本公司在给付重大疾病保险金的同时，还将按本合同约定的基本保险金额的 100%给付特定疾病保险金，本合同特定疾病保险金责任终止。如果被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，导致初次发生本合同所列的两种或两种以上的特定疾病，本公司仅按一种特定疾病给付特定疾病保险金。第九条第九条 责任免除责任免除 因下述一种或多种情形导致被保险人发生本合同所列的重大疾病、中症疾病、轻症疾病、特定疾病的，本公司不承担给付保险金和豁免保险费的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（三）被保险人故意自伤、或自本合同成立或本合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；第 6 页 共 48 页（四）被保险人服用、吸食或注射毒品毒品；（五）被保险人酒后驾驶酒后驾驶，无合法有无合法有效驾驶证效驾驶证驾驶驾驶，或驾驶无合法有效行驶证无合法有效行驶证的机动车；（六）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病感染艾滋病病毒或患艾滋病（但符合本合同“附表一：重大疾病列表”中疾病定义的除外）；（七）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（八）核爆炸、核辐射或核污染；（九）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（但符合本合同“附表一：重大疾病列表”“附表二：中症疾病列表”“附表三：轻症疾病列表”中疾病定义的除外）。被保险人因上述第（一）项情形发生本合同所列的重大疾病、中症疾病、轻症疾病、特定疾病的，本公司向被保险人退还本合同的现金价值，本合同终止。被保险人因上述其他情形发生本合同所列的重大疾病、中症疾病、轻症疾病、特定疾病的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，本合同终止。因下述一种或多种情形导致被保险人身故或全残的，本公司不承担给付保险金的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（三）被保险人故意自伤、或自本合同成立或本合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（四）被保险人服用、吸食或注射毒品；（五）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；（六）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（七）核爆炸、核辐射或核污染；被保险人因上述第（一）项情形身故的，本公司向被保险人的继承人退还本合同的现金价值，本合同终止。被保险人因上述第（一）项情形全残的，本公司向被保险人退还本合同的现金价值，本合同终止。被保险人因上述其他情形身故或全残的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，本合同终止。第十条第十条 其他其他免责条款免责条款 除以上“第九条 责任免除”外，本合同中还有其他免除本公司责任的条款，详见本合同“第三条 犹豫期”“第四条 明确说明与如实告知”“第七条 等待期”“第八条 保险责任”“第十三条 宽限期”“第十四条 保险单贷款”“第十八条 年龄性别错误”“第二十条 合同中止与复效”“第二十一条 合同解除”“第二十二条 保险事故通知”“第二十三条 保险金申请”“第二十八条 释义”中背景突出显示的内容，以及“附表一：重大疾病列表”“附表二：中症疾病列表”“附表三：轻症疾病列表”“附表四：男性特定疾病列表”“附表五：女性特定疾病列表”“附表六：术语释义”中加粗显示的内容。第十一条第十一条 保险保险期间期间 本合同的保险期间为终身，并在保险单上载明。第十二条第十二条 基本保险金额和保基本保险金额和保险险费费 （一）本合同的基本保险金额由投保人和本公司双方协商约定并在保险单上载明。本合第 7 页 共 48 页 同的保险费按照约定的基本保险金额和约定的费率标准确定并在保险单上载明。（二）交费方式、保险费约定交纳日和交费期间由投保人和本公司双方协商约定并在保险单上载明。趸交保险费的，投保人应在合同成立时一次性交清保险费。分期支付保险费的，在交纳首期保险费后，投保人应按保险费约定交纳日交纳其余各期的保险费。第十三条第十三条 宽限期宽限期 分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，除本合同另有约定外，若投保人到期未支付保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起 60 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，本公司仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减投保人欠交的保险费。若投保人在本合同宽限期结束之后仍未交纳保险费，则本合同自宽限期结束次日零时起效力中止。在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。第三部第三部分分 保保险服务条款险服务条款 第十四条第十四条 保险单贷款保险单贷款 在本合同有效期内，经本公司同意，投保人可以凭保险单向本公司申请贷款。贷款金额不得超过本合同现金价值扣除各项欠款及利息后余额的 80，每次贷款期限最长不超过 6个月，贷款利率按本公司办理贷款时确定的利率执行，并在贷款协议中载明。贷款本息在贷款到期时一并归还。若投保人到期未能足额偿还贷款本息，则投保人所欠的贷款本金及利息将作为新的贷款本金计息，新的贷款利率按本公司届时新确定的利率执行，并在贷款偿还通知书中载明。当未还贷款本金及利息加上其他各项欠款达到本合同的现金价值时，本合同效力即行中止。第十五条第十五条 合同内容变更合同内容变更 在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议后，变更方为生效。上述批注或附贴批单、变更的书面协议及本合同第一条中的“合法有效的声明”是本合同的有效组成部分，本合同条款与批注或附贴批单、变更的书面协议及前述声明不一致之处，以批注或附贴批单、变更的书面协议及前述声明为准；就同一内容或事项，有两份以上批注或附贴批单、变更的书面协议及前述声明，且存在不一致之处的，以日期在后者为准；批注或附贴批单、变更的书面协议及前述声明未尽之处，以本合同条款为准。第十六条第十六条 受益人受益人指指定定和变和变更更 本合同的受益人包括：（一）身故保险金受益人 被保险人或者投保人可指定一人或数人为身故保险金的受益人。身故保险金受益人为数人时，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额，未确定受益顺序的，身故保险金受益人按照相同的顺序享有受益权；未确定受益份额的，身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。被保险人或者投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，由本公司在保险单上或其他保险凭证上批注或附贴批单。第 8 页 共 48 页 投保人在指定或变更受益人时，须经被保险人书面同意。被保险人身故，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照国家现行有效的法律规定履行给付保险金的义务：1.没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；2.受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事故中身故，且不能确定身故顺序的，推定受益人身故在先。受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。（二）除合同另有约定外，本合同其他保险金的受益人均为被保险人本人。第十七条第十七条 联系方式变更联系方式变更 投保人变更通讯地址、电子邮箱或者电话等联系方式时，应及时通知本公司。投保人未及时通知本公司的，本公司将按本合同载明的最后联系方式发送有关通知，并视为已送达。第十八条第十八条 年年龄龄性别错性别错误误 被保险人的年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期、年龄和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：（一）若投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同。对于解除合同的，本公司向投保人退还本合同的现金价值。（二）若投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。如已经发生保险事故，在给付保险金时，本公司按实交保险费与应交保险费的比例给付；如已发生保险事故，在投保人或豁免保险费申请人向本公司补交保险费后，本公司承担豁免保险费责任。（三）若投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司将向投保人无息退还多收的保险费。第十九条第十九条 未还款项未还款项 本公司在给付各项保险金、退还现金价值或返还保险费时，若投保人有欠交的保险费或其他未还清款项，本公司将在扣除上述欠款及应应付付利息利息后给付。第二十条第二十条 合同中止与复效合同中止与复效 在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。本合同效力中止后 2 年内，投保人可以申请恢复合同效力。经投保人和本公司协商并达成协议，自投保人补交保险费、应付利息及其他未还款项之日起，合同效力恢复。应付利息按照合同中止期间内的本公司保险单贷款利率计算，但本合同另有约定的除外。自本合同效力中止之日起满 2 年投保人和本公司未达成协议的，本公司有权解除合同。对于解除合同的，本公司向投保人退还本合同效力中止时的现金价值。第二十一条第二十一条 合同解除合同解除 如投保人在犹豫期后申请解除本合同，投保人应填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：（一）保险合同；（二）投保人的有效身份证件。自本公司收到解除合同申请书之日起，本合同终止。本公司在收到上述证明和资料之日第 9 页 共 48 页 起 30 日内向投保人退还本合同终止之日的现金价值。投保人在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。第四部分第四部分 保险保险理赔条款理赔条款 第二十二条第二十二条 保险事保险事故通知故通知 投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金和申请豁免保险费的人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公司。投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金和申请豁免保险费的人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金和豁免保险费的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十三条第二十三条 保险金申请保险金申请 受益人或其他有权领取保险金和申请豁免保险费的人（以下简称“申请人”）向本公司申请给付保险金和豁免保险费时，应提交以下材料。申请人未能提供有关材料，导致本公司无法核实该申请的真实性的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金和豁免保险费的责任。（一）重大疾病保险金、中症疾病保险金、轻症疾病保险金、特定疾病保险金、豁免保险费的申请 在申请重大疾病保险金、中症疾病保险金、轻症疾病保险金、特定疾病保险金、豁免保险费时，申请人应填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料：1.保险合同；2.申请人的有效身份证件；3.由医院出具的疾病诊断证明书、病理报告、检查报告及有关病历资料；4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；5.如申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。（二）身故保险金的申请 在申请身故保险金时，申请人应填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料：1.保险合同；2.申请人的有效身份证件；3.国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；4.如被保险人被宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡证明材料；5.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；6.如申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。如果被保险人在人民法院宣告死亡后生还，申请人应于知道或应当知道被保险人生还之日起 30 日内，退还本公司已支付的身故保险金。退还保险金后，本合同的效力由投保人和本公司协商处理。身故保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。（三）全残保险金的申请 在申请全残保险金时，申请人应填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料：1.保险合同；第 10 页 共 48 页 2.申请人的有效身份证件；3.由医院或者双方认可的有资质的鉴定机构出具的证明被保险人全残程度的资料或身体全残程度评定书；4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；5.如申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。（四）“恶性肿瘤重度”医疗津贴保险金的申请 在申请“恶性肿瘤重度”医疗津贴保险金时，申请人应填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料：1.保险合同；2.申请人的有效身份证件；3.医院出具的病历材料（包括门急诊病历、住院病历、出院小结、相关的检查报告、疾病诊断证明书及医疗费用凭证等）；4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；5.如申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。第二十四条第二十四条 保险金给付保险金给付 本公司在收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。本公司作出核定后，对确定属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金协议后10日内履行给付保险金责任；对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。与申请人达成给付保险金协议后10日内，未履行给付保险金责任的，本公司除支付保险金外，还将赔偿申请人因此受到的损失。本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对保险金数额不能完全确定的，将根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予支付，本公司最终确定保险金数额后，给付相应的差额。第二十五条第二十五条 诉讼时诉讼时效效 本合同的身故保险金受益人向本公司请求给付身故保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本合同的其他保险金受益人向本公司请求给付其他保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第二十六条第二十六条 争争议议处理处理 本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。第二十七条第二十七条 司司法管法管辖辖 本合同受中华人民共和国司法管辖，适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。第 11 页 共 48 页 第五部分第五部分 其他事其他事项项 第二十八条第二十八条 释义释义 （一）保险单周年日：保险单周年日：指本合同生效日以后每年的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日作为对应日。（二）保险单年度：保险单年度：从本合同生效日或生效对应日零时起至下一年度本合同生效对应日零时止为一个保险单年度。（三）保险费约定交纳日：保险费约定交纳日：本合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根据交费方式确定）的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。（四）周岁：周岁：指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。（五）意外伤害：意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。（六）医院：医院：指中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。（七）专科医生：专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：1.具有有效的中华人民共和国医师资格证书；2.具有有效的中华人民共和国医师执业证书，并按期到相关部门登记注册；3.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书；4.在国家医院分级管理标准二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。（八）确诊确诊初次初次发生：发生：指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。（九）全残全残：本合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者：1.双目永久完全（注）失明（注）；2.两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失；3.一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失；4.一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失；5.一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失；6.四肢关节机能永久完全丧失（注）；7.咀嚼、吞咽机能永久完全丧失（注）；8.中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助（注）。全残的鉴定应在治疗结束之后由医疗机构（或鉴定机构）进行。如自被保险人遭受意外伤害之日起 180 日后治疗仍未结束，按第 180 日的身体情况进行鉴定。注：永久完全系指自上述“全残”情形发生之日起经过 180 日的治疗机能仍完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原的情况，不在此限。失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02，或视野半径小于 5 度，并由本公司确定的有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。第 12 页 共 48 页 咀嚼、吞咽机能丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以至不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。（十）现金价值：现金价值：指保险单的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。本合同保险单年度末的现金价值将在保险单上载明。（十一）恶性肿瘤恶性肿瘤重度重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO,World Health Organization）疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及国际疾病分类肿瘤学专辑第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不属于“恶性肿瘤重度”，不在保障范围内：1.ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；2.TNM 分期为期或更轻分期的甲状腺癌；3.TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；4.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；5.相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；6.相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；7.未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像10/50 HPF 和 ki-672%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。（十二）治疗行为：治疗行为：指以治疗“恶性肿瘤重度”为目的采用的必要的医疗手段。每次申请理赔时应提供由专科医生出具的客观诊断程序的报告，以确认“恶性肿瘤重度”的存在并正在接受治疗，且该客观诊断的诊断日期应在首次“恶性肿瘤重度”确诊之日起 365 日以后。（十三）毒毒品品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。（十四）酒后驾酒后驾驶驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据 中华人民共和国道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。（十五）无无合合法有效法有效驾驾驶证驶证驾驾驶驶：指下列情形之一：1.没有取得驾驶资格；2.持已过期或已注销驾驶证驾驶；3.驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；4.持审验不合格的驾驶证驾驶；5.持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间路线学习驾车。（十六）无合无合法有法有效行驶证：效行驶证：指下列情形之一：1.没有机动车行驶证；第 13 页 共 48 页 2.机动车被依法注销登记；3.未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。（十七）感染艾滋病病毒或患艾滋病：感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。（十八）遗遗传传性疾病：性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。（十九）先天性畸形先天性畸形、变形或染、变形或染色体异常：色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订版（ICD-10）确定。（二十）应付利息：应付利息：指补交保险费或贷款的利息，根据补交保险费或贷款的数额、经过日数按日利率依复利方式计算。保单贷款日利率=（1+保单贷款年利率）(1/365)-1，保单贷款年利率由本公司定期公布。（二十一）凡本合同涉及的 3日、10日、15日、28 日、30 日、60 日、180 日和 365日均为自然日。第 14 页 共 48 页 附表一：重重大大疾病列表疾病列表 本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计一百种，该疾病或手术应由专科医生明确诊断，其中前二十八种疾病为中国保险行业协会发布的重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）中列明的重度疾病，其他为本公司增加的疾病。一一、恶性肿恶性肿瘤瘤重度重度 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，