自我健康状况监测表.docx

刍我健康状况监测表Personal Health Monitoring Form,生名 Name ：, 护口1号 Passport No. ：14天14Days日期Date体温Body Temperature是否与核酸阳 性人员有过近 距离接触Have you been in close contact with anyone who has been tested positive for nucleic acid?是否有发热、 乏力、呼吸道 不适等疑似症 状Do you have any suspected symptoms of infection such as fever, fatigue or respiratory discomfort?是否服用退 烧药、感冒 药等药物Have you taken any medicine for fever or cold, etc.?天1 1ay 第D是Yes口否No 是 Yes口 否 No口是YesD否No 第2天Day 2是Yes口否No 是 Yes口 否 No口是YesD否No 第3天Day 3是Yes口否No 是 Yes口 否 No口是YesD否No 第4天Day 4是Yes口否No 是 Yes口 否 No口是YesD否No 第5天Day 5是YesD否No 是 Yes口 否 No口是YesD否No 第6天Day 6是Yes口否No 是 YesD 否 NoD是YesD否No 第7天Day 7是Yes口否No 是 Yes口 否 No口是YesD否No 第8天Day 8是YesD否No 是 Yes口 否 No口是YesD否No 第9天Day 9是Yes口否No 是 Yes口 否 No口是YesD否No 第10天Day 10是Yes口否No 是 Yes口 否 No口是YesD否No 第11天Day 11是YesD否No 是 Yes口 否 No口是YesD否No 第12天Day 12是Yes口否No 是 Yes口 否 No口是Yes口否No 第13天Day 14是Yes口否No 是 Yes口 否 No口是Yes口否No 第14天Day 14是Yes口否No 是 Yes口 否 No口是YesD否No 本人保证以上填写信息真实、准确、完整，并知悉我将承担瞒报的法律后果。I hereby declare that the information provided above is true, accurate and complete, and I am aware of the legal consequences in the case of partial or false disclosures.本人签名 Signature ：联系电话 Telephone Number ：