老年高血压合并脑卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、房颤等疾病降压治疗目标、降压和降糖药物选择.docx

老年高血压合并脑卒中、冠心病、心力衰竭、 慢性肾脏病、糖尿病、房颤等疾病降压治疗 目标、降压和降糖药物选择老年高血压合并脑卒中A降压治疗推荐对于未接受静脉溶栓或机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者， 建议血压2220/120mmHg时启动降压治疗。对于拟接受静脉溶栓或机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者， 建议在治疗前控制血压418yLiOmmHg。对于接受机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，应避免将术后 收缩压控制在12OmmHg。既往有高血压病史且长期服药的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血 发作(TIA)患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新 启动降压治疗，推荐血压控制目标值为130店OmmHg以预防脑卒中 复发。对于由颅内大动脉狭窄(70%99%)导致的缺血性脑卒中或TIA 患者，如患者能耐受，推荐将血压控制在140/90mmHg。对于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速 度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。对于高血压合并自发性脑出血患者，采取平稳且持续的降压策 略，以140 mmHg为降压目标并将收缩压控制在130150mmHg可能 是合理的。A降压目标推荐对于年龄80岁者，血压控制目标为140/90mmHg。若一般状况好，能耐受降压治疗，可考虑将血压降至 130/80mmHgo对于年龄280岁者，血压控制目标为150用OmmHg且舒张压尽可 能不低于60mmHgo老年高血压合并HFrEFA降压治疗推荐老年高血压合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，除改 善生活方式外，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、B受 体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2 （SGLT2）抑制剂和为醛固酮受 体拮抗剂（MRA）均能够改善长期预后。RAAS抑制剂和0受体阻滞剂应从小剂量开始，缓慢增加，在无 禁忌证且血压可耐受的情况下，滴定至靶剂量。若P受体阻滞剂有禁忌或不能耐受滴定至靶剂量的心率控制不 佳者，可选用伊伐布雷定或与其联用。SGLT2抑制剂对于容量依赖性高血压患者具有一定降压作用。若需进一步降压，可考虑应用氨氯地平或非洛地平。不推荐应用 非二氢毗咤类CCBo高血压合并慢性肾脏病（CKD）A降压目标年龄265岁高血压合并CKD非透析患者，血压2140/90mmHg,在 生活方式干预的同时开始起始降压药物治疗，血压控制目标为 140/90mmHg,有蛋白尿者推荐血压130出OmmHg左右。（工类A 级）老年高血压合并CKD血液透析患者血压控制目标为透析前诊室 血压 <160/90mmHg。老年高血压合并CKD腹膜透析患者持续控制血压<140用OmmHg。合并高血压的老年肾移植受者无论有无白蛋白尿，血压均应 <130/80mmHgoA降压药物在没有使用禁忌的情况下，老年高血压合并CKD患者首选RAS 抑制剂(血管紧张素转换酶抑制药ACEI/血管紧张素受体阻滞药 ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI),建议从小剂量开始。血清肌酎>3.0mg/dL (lmg/dL=88.4|imol/L)会增加不良事件(高 钾血症、急性肾损伤)的发生率。初次应用或增加剂量时，应注意当 前的血钾水平及肾功能。24周内复查血压、肌酎及血清钾的变化。若血清肌酎较基础值 升高幅度>30%需停药或减量使用。不推荐两种肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂联用。对于老年高血压合并CKD患者，避免ACEI或ARB与直接肾素抑 制剂联合使用。由于CKD患者常存在液体潴留，因此利尿剂常被用于老年高血 压合并CKD的治疗。eGFR>30mL/ (min-1.73m2)的患者可考虑使用 睡嗪类利尿剂；eGFR<30mL/ (min-1.73m2)可考虑使用祥利尿剂。单用RAS抑制剂效果欠佳患者选择联合钙通道阻滞剂(CCB)类 药物，尤其是血液透析患者。对于有明显肾功能异常和盐敏感性高血 压患者也推荐使用CCBo老年肾移植受者使用CCB或ARB类药物作为一线降压药。如存 在蛋白尿的肾移植受者应该首先考虑ARB类药物。SGLT2抑制剂具有小幅降低收缩压及改善肾脏结局的作用，对于 老年高血压合并CKD患者应根据肾功能eGFRN25mL/ （min-1.73m2） 和整体评估结果选择使用，无论是否合并糖尿病。推荐使用非奈利酮治疗老年高血压合并CKD伴2型糖尿病，以 减少蛋白尿，延缓肾功能持续下降，降低终末期肾病及心血管疾病 （CVD）风险，其高钾血症的发生率较传统醛固酮受体拮抗剂（MRA） 更低。合并冠心病、慢性心力衰竭，以及需要控制心率的老年高血压合 并CKD患者推荐在联合用药中使用P受体阻滞剂。三药联合仍不能控制的老年难治性高血压（RH）,在没有禁忌 的情况下，推荐加用螺内酯或其他降压药（a受体阻滞剂或B受体阻 滞剂），需定期监测肾功能及电解质的情况。老年高血压合并糖尿病A降压目标老年糖尿病患者，推荐血压控制在130/S0mmHg,衰弱或高龄患 者，可以将降压目标设定为150/90mmHg。推荐舒张压尽量不低于60mmHg。A降压和降糖药物选择高血压合并糖尿病患者，单药起始降压治疗时优选ACEI/ARBO二氢毗咤类CCB可作为联合降压药物治疗，或不能耐受ACEI或 ARB及ARNI的患者。CCB尤其适合老年单纯收缩期高血压患者。合并糖尿病的高血压人群，可采用小剂量睡嗪类利尿剂联合降压 药物治疗。P受体阻滞剂不作为高血压合并糖尿病患者的首选用药，但对伴 有心力衰竭或冠心病患者,仍可联合高选择性p受体阻滞剂或兼有a、 P受体阻滞剂进行治疗。高血压合并糖尿病，推荐降糖药物首选有改善心血管结局事件的 新型降糖药物。合并有ASCVD患者，推荐GLP；受体激动剂。合并心 力衰竭和/或肾功能不全或蛋白尿患者，推荐SGLT2抑制剂。老年高血压合并房颤A管理推荐老年高血压出现心悸患者推荐短程心电图及随后连续心电监测 进行房颤筛查。对于房颤患者，特别是正在接受抗凝治疗的患者，应积极降压治 疗，将血压控制在140/90mmHg。推荐应用ARB或AC日进行降压治疗预防新发房颤和阵发性房颤 复发。所有无禁忌证的CHA2DS2-VASC22 （男性）、23分（女性）患者 口服抗凝药物治疗。药物治疗无效、有症状的阵发性房颤患者推荐行射频消融治疗。药物治疗无效、有症状的长期持续性房颤应考虑行射频消融治疗。