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最新：调整抗血小板治疗概述和升级抗血小板治疗包括阿司匹林和血小板受体P2Y12抑制剂在内的双重抗血小板治疗（DAPT ）的初始治疗是预防所有接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者 以及接受急性冠状动脉综合征（ACS ）药物治疗患者动脉粥样硬化血栓事 件的标准治疗1 -2。对于接受PCI的ACS患者，欧洲和美国的指南建议, 在没有禁忌症的情况下，更强效的普拉格雷或替卡格雷是DAPT组合的 P2Y12抑制剂3-5,建议患有慢性冠状动脉综合征（CCS ）的PQ患者 接受阿司匹林与氯叱格雷的联合治疗5-6。已知DAPT可降低动脉粥样硬 化血栓事件的发病率是以出血增加为代价的，因此需要仔细确定其持续时 间。目前PCI指南推荐的传统方法是，除非担心出血，否则ACS后DAPT 至少维持12个月,CCS维持6个月3-6。在所需的较短DAPT期结束时, 所有PQ患者都可能过渡到单一抗血小板治疗（SAPT ）的长期方案，通 常是阿司匹林3-6。阿司匹林是冠状动脉疾病患者血栓预防的公认标准， 无论是否进行血运重建7。目前PCI后DAPT或SAPT的建议定义明确, 对大多数患者来说是一种有效的治疗策略。尽管如此，在某些临床情况下, 医生特别关注血栓事件的风险、出血事件的风险,或两者兼而有之。出血 或高血栓风险特征可能会导致医生在个体患者的DAPT和SAPT的几种潜 在类型和持续时间中选择一种。1调整抗血小板治疗概述抗血小板治疗可以通过两种方式进行调节：通过降低（即降级）或增 加（即升级）血小板抑制的强度。这些术语指通过改变用于抑制血小板药 物的类型、剂量或数量来减少或增加抗血小板的作用。对于那些接受PCI 治疗或因ACS入院的患者，这些行为可能发生在急性（即24小时内）、 早期（即30天内）、晚期（即30天至1年之间）或非常晚期（即1年 后）。共识声明：抗血小板治疗的调节包括通过改变旨在降低或增加血小板抑制强 度的药物类型、剂量或数量来改变抗血小板效果。抗血小板治疗的调节策略包括降级和升级。降级是指通过改变用于抑制血小板的药物的类型、剂量或数量来 减少抗血小板作用。升级是指通过改变用于抑制血小板的药物的类型、剂量或数量来 增加抗血小板作用的行为。2升级抗血小板治疗升级抗血小板治疗是指在血栓风险被认为大于出血并发症时，通过增 加血小板抑制的强度来减少血栓或缺血性并发症。升级可以通过切换到具 有更高预期血小板抑制作用的药物（通过切换升级）、增加剂量（通过剂 量增加升级）或添加抗血小板药物（附加升级）来实现。在DAPT中，转 换和剂量增加通常仅限于P2Y12抑制剂，但也可以应用于阿司匹林（例如，剂量从81 mg增加到325 mg ）。在P2Y12抑制剂单药治疗的情况 下，理论上也可以进行切换和剂量增加（例如，氯叱格雷剂量从75 mg增加到150 mg ）。通过附加升级，指的是对医生最初计划的策略的升级。2.1 切换升级 通过切换升级通常是指从具有中等血小板抑制作用的P2Y12受体抑制剂（即氯叱格雷）转变为具有更强效血小板抑制作用（即普拉格雷或替 卡格雷）的做法。这最有可能发生在接受选择性PCI并接受指南推荐的基于氯叱格雷的DAPT治疗的CCS患者中。在两项对病情升级没有特异性 的未进行选择性PCI的患者中，普拉格雷和替卡格雷未显示出比氯叱格雷 更有效（SASSICAIA试验和ALPHEUS试验更8-9。因此,常规P2Y12 抑制物特异性升高的基本原理未经证实。然而，由于多种情况，选择的CCS 患者可能需要从氯叱格雷转为普拉格雷或替卡格雷，包括但不限于复杂 PCI后抗血栓保护低、氯叱格雷上血小板再活化高的证据或已知的 CYP2c19功能缺失基因型。CCS中通过转换引起DAPT升级的研究大多局限于最后一类，因此包 括以血小板功能和基因检测为指导的转换研究。转换的最佳时间没有标准 化，尽管在大多数可用的研究中，由血小板功能测试和CYP2c19功能丧 失基因型引导的转换在测试结果可用时（通常接近PQ程序）就改变了 P2Y12抑制剂，因为血栓形成或缺血性并发症的风险被认为超过出血风险。转换也可被视为对默认策略的修改,将氯毗格雷作为CCS的DAPT的标准成分，而不是从氯叱格雷真正转换为普拉格雷或替卡格雷。2019年ESC的CCS指南建议，在特定的选择性支架置入高危情况下 （例如，次优支架置入或与支架血栓栓塞、复杂的左主干PCI或多血管支 架置入的高风险相关的其他程序特征），选择改用普拉格雷或替卡格雷作 为替代DAPT策略，至少作为初始治疗，没有评论这种做法是否应该基于 临床判断或以血小板功能测试或CYP2C19基因分型11b类为指导。2021 年ACC/AHA/SAI指南没有提及通过在选择性PCI后切换减少血栓或缺血 性事件的选项来进行升级。一项试验（PATH-PCI试验）研究了在2 33 例接受CCS选择性PCI的参与者的血小板功能测试指导下，从氯毗格雷 转为替卡格雷。该研究显示，与标准治疗相比,与血小板功能调整相关的 6个月主要心血管不良事件（MACE ）具有优越性10。另一项试验（TAILOR-PCI试验）根据治疗点基因分型，在1 849例接受ACS或稳定 型冠心病的PQ且CYP2c19功能缺失变异的患者中，研究了替卡格雷与 氯口比格雷的治疗策略；该研究显示，1年期MACE的数值减少不具有统计 学意义11。共识声明通过转换升级包括将一种抗血小板药物改为另一种药物，目的是与 最初计划的治疗策略相比，增加血小板抑制作用的强度。通过将P2Y12抑制剂氯叱格雷转换为P2Y12抑制物普拉格雷或替卡格雷的转换方案，使P2Y12特异性DAPT升级。P2Y12特异性DAPT通过转换升级可能受到临床判断或血小板功能测试或基因分型结果的指导。需要更多的数据来说明通过切换引导与非引导P2Y12特异性升级 的相对有效性和安全性，以及通过切换P2Y12特异性升级的最佳时机。2.2 增加剂量增加DAPT联合用药中的氯毗格雷或阿司匹林剂量是一种目前未得到 CCS临床指南支持的策略。在CURRENT-ASIS 7试验中，将阿司匹林的 维持剂量增加一倍并没有被证明是有效的12-13。在ARCTIC试验中(n=2 440)，包括ACS或CCS患者，用于指导氯毗格雷剂量翻倍或改 用普拉格雷的血小板功能测试并没有显著降低1年MACE14。在 GRAVITAS试验中(n=2 214 )，在PCI后治疗中血小板反应性高的患者 中，与标准剂量的氯叱格雷相比，使用双倍剂量的氯叱格雷也没有降低 MACE的发生率15o在ADAPTABLE试验中(n = 15 076 ),每天服用 81 mg阿司匹林和325 mg阿司匹林的患者在心血管事件或大出血方面 没有显著差异16。共识声明：剂量增加的升级包括增加抗血小板药物的剂量，以增加血 小板抑制作用的强度。2.3 增加药物种类增加药物种类是指在接受SAPT治疗的患者中添加第二种抗血小板药 物的做法。当加入第二种抗血小板剂时，这种策略会导致DAPT。在随机 试验中，DAPT在减少缺血性事件方面优于SAPT和阿司匹林,包括既往 PCI治疗（在DAPT无事件期后的ACS和CCS ） 47、既往心肌梗死17 或糖尿病患者，或普拉格雷对阿司匹林治疗血栓性或缺血性事件高（Ha 类）或中等（Hb ）风险且无高出血风险（HBR ）的CCS患者。2020 年无ST段抬高的ACS的ESC指南包括这些建议是在ACS后第一年后延 长DAPT ,并为确定最佳候选药物提供了标准。2021年ACC/AHA/SAI 指南没有附加的特定建议，但建议在非HBR （11b类）的选定患者中，在CCS中DAPT持续6个月以上，在ACS中持续12个月以上5。在阿司匹林的基础上添加抗血小板药物已经进行了 2次试验。在PEGASUS-TIMI 54 （ n=21162 ）中，对于既往有心肌梗死的患者，在3年时，阿司匹林 和替卡格雷的DAPT （ 60 mg或90 mg ,每日两次）在MACE方面优于 单独使用一种抗血小板药物17。在THEMIS试验（n = 19 220 ）中，对 于既往没有急性心血管事件（既往心肌梗死或脑血管事件）的2型糖尿病 患者，阿司匹林和替卡格雷的DAPT在中位39.9个月时，在MACE方面 优于单独使用一种抗血小板药物口 8o共识声明增加药物种类增加包括在阿司匹林中添加P2Y12抑制剂（导致从 SAPT 过渡到 DAPT ） 0需要更多关于阿司匹林对慢性P2Y12抑制剂单药治疗患者的有效 性和安全性的数据。3结论对于没有口服抗凝基线指征的冠状动脉疾病患者，特别是那些接受 PQ的患者，考虑到血栓形成或缺血性事件的风险和出血的风险，抗血小 板治疗是一种经常进行的医疗行动，血小板抑制的最佳强度根据冠状动脉 疾病的分期和表现以及个体患者因素而变化。这一目的可以通过多种不同 方式降低（即降低）或增加（即增加）血小板抑制强度来实现，包括改变 抗血小板药物的类型、剂量或数量。参考文献