中医内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析报告(麻黄汤合华盖散治疗喘证属风寒袭肺).docx

中医内科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年月日麻黄汤合华盖散治疗喘证属风寒袭肺【一般资料】男性，39岁，职工【主诉】男性,39岁,职工喘息伴咳嗽、咳痰5天【现病史】近日由于天气渐冷，患者于5天前上班路上，由于穿衣较少受寒后出现喘息，不能平卧，休息后不能缓解，伴咳嗽，呈阵发性咳嗽，咳清稀白痰，伴胸部满闷，无发热，无胸痛，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，在当地给予口服药物治疗（具体不详），效差，上述症状持续存在无缓解，为求进一步诊治故来我院，经门诊收入我科；现症见：喘息，咳嗽，咳痰，胸部满闷，舌苔薄白，脉浮紧。自发病以来，神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便未见异常。【既往史】既往阑尾炎术后年，否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认肝炎、结核等急慢性传染病病史；否认重大外伤史；否认输血史，否认药、食物过敏史；预防接种史不详。【个人史】生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，平时饮少量啤酒，无吸烟史，否认性病史及接触史。【查体】T:36.5，P:93次/分，R:18次/分，BP:130/90mmHg。神志清，精神差，言语清晰，呼吸稍促，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇稍紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律93次/分，律不齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右侧腹部可见长约10cm斜形手术疤痕，腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及明显肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力级，双下肢无水肿，双侧Babinski征（-）。【辅助检查】心脏超声示：未见明显异常。心电图示：窦性心律不齐。胸部CT示：支气管炎。血常规组合:CRP10.50mg/L、WBC6.24109/L、Neu#3.23109/L、Eos#0.89109/L、Bas#0.07109/L、RBC5.811012/L、HGB179.10g/L、PLT265.00109/L。【初步诊断】喘证风寒袭肺证【诊断依据】患者有明显的受寒病因，虽然该患者为青年男性，但患者自诉本身体质较弱，外感风寒之邪，加之体质较弱，抗病能力差，寒邪郁闭皮毛，阻塞肺气，肺为姣脏，不耐邪侵，肺气壅遏不宣，清肃失司，气道不利，肺气上逆，从而出现喘息、咳嗽的症状，舌苔薄白，脉浮紧均为风寒袭肺之象，总之本病属喘证，辨证为风寒袭肺。【鉴别诊断】气短：即少气，主要表现为呼吸浅促，短气不足以息，似喘而无声，气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。哮病：指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难，喘未必兼哮，而哮必兼喘。【诊治经过】中医给予麻黄汤合华盖散治疗以宣肺平喘，降气化痰，具体方药如下：麻黄6g桂枝8g苦杏仁12g苏子12g陈皮10g桑白皮15g茯苓12g甘草5g细辛3g干姜10g五味子10g厚朴10g紫苑12g射干8g上方加水500毫升，水煎30分钟，取汁100毫升，二煎加水250毫升，煎20分钟，取汁100毫升，每日2次，每次100ml,内服，五副。嘱患者口服五剂后，再次复诊，调整方药。【诊断结果】喘证，风寒袭肺证【分析总结】该患者就诊时自己就说自从5天前有一阵凉气从口而入之后出现的喘息、咳嗽、咳痰，所以说病因在于风寒。但是为了不误诊，所以让患者做了心电图、心脏超声、胸部的CT、血常规等检查，显示有支气管、窦性心律失常，由于患者血常规未见明显炎症改变，所以排除了支气管炎急性发作，排除了心脏病变。所以就采用了中医内科中的经典方剂麻黄汤合华盖散加减来治疗，患者痰白清稀，说明寒痰较重，所以加用细辛、干姜、五味子以温肺收敛化痰；由于该患者还伴有胸部满闷、气逆，所以加用厚朴、射干以下气宽中，理气化痰；并且还加用紫苑以润肺化痰止咳。目前天气逐渐变冷，受风寒的患者较多，中医在祛风散寒、散寒除湿方面比较占有优势，在治疗的时候我们可以适当选择中药方剂的加减来改善患者的症状。由于该患者本身体质较弱，所以我让患者口服五副汤药后再次就诊，根据患者的具体症状再加用补气的药物以增强患者体质，提高抗病能力。第5页共5页