产后出血与失血性休克 PPT课件.pptx

产后出血定义产后出血定义1.产后出血的病因及诊断要点产后出血的病因及诊断要点2.产后出血测量方法产后出血测量方法3.产后出血的处理产后出血的处理4.产后失血性休克的监测产后失血性休克的监测5.产后失血性休克的护理产后失血性休克的护理主要内容主要内容一、产后出血定义 胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时小时内出血量超过内出血量超过500ml500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因要原因二、产后出血的病因及诊断要点二、产后出血的病因及诊断要点（一）宫缩乏力：（一）宫缩乏力：1.1.临床表现临床表现（1 1）胎盘娩出后阴道出血）胎盘娩出后阴道出血阵发性阵发性增多，子宫轮增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；（2 2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。2.2.影响子宫收缩的因素影响子宫收缩的因素（1 1）双胎、羊水过多、巨大儿；）双胎、羊水过多、巨大儿；（2 2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；）产程延长、滞产致孕妇衰竭；（3 3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；（4 4）全身急慢性疾病；）全身急慢性疾病；（5 5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；（6 6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；（7 7）膀胱过度充盈。）膀胱过度充盈。（二）胎盘因素（二）胎盘因素1 1.胎盘滞留胎盘滞留：胎儿娩出后：胎儿娩出后3030分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；过度充盈）；2.2.胎盘嵌顿胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；剥离的胎盘不能娩出；3.3.胎盘剥离不全胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；脐带；4.4.胎盘部分粘连胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；见于多次人流刮宫后、多产妇；5.5.胎盘部分植入胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.6.胎盘残留：胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。留宫腔而致出血。（三）软产道损伤（三）软产道损伤1.1.产程进展过快，胎儿过大，部分产道在胎儿未娩出产程进展过快，胎儿过大，部分产道在胎儿未娩出前已有裂伤出血；前已有裂伤出血；2.2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.3.保护会阴不当或助产手术操作不当；保护会阴不当或助产手术操作不当；4.4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小致裂会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小致裂伤而出血；伤而出血；5.5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。子宫破裂未及时发现而逐渐休克。（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。体征和实验室检查以确诊。（五）剖宫产的出血问题（五）剖宫产的出血问题1.1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；后出血危险性大；2.2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；损伤胎盘；3.3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段薄，胎盘种植部位胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DICDIC大出血；大出血；（五）剖宫产的出血问题（五）剖宫产的出血问题6.6.子宫切口损伤：子宫切口损伤：（1）切口位置过低或过高，切口弧度欠大；（2）胎头深嵌入盆腔或高浮；（3）手法不正确，暴力娩出胎头；（4）胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见），可延伸至阔韧带，引起切口向两侧撕裂（左侧多见），可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3l/3，累及宫旁或阴道，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血壁的血管丛，发生难以控制的出血。二、产后出血测量方法二、产后出血测量方法（一）常用的产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法1.1.1.1.目测法目测法目测法目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.2.2.2.面积法：面积法：面积法：面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm55cm2 2计血量计血量2ml2ml；1010cm1010cm2 2计血量计血量5ml5ml；1515cm1515cm2 2计血量计血量10ml10ml等。受敷料吸等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。水量不同的影响，常常只做大概估计。（一）常用的产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法3.3.3.3.容积法容积法容积法容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.4.4.4.称重法称重法称重法称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量）1.055.5.5.5.容积法容积法容积法容积法+称重法：称重法：称重法：称重法：出血量（出血量（mlml）=容积法测量出血量容积法测量出血量 （物品用后重（物品用后重量物品用前重量）量物品用前重量）1.05 1.05 （二）测量出血量的注意事项（二）测量出血量的注意事项1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。三、产后出血的处理三、产后出血的处理（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩原则是促进子宫收缩1.1.1.1.宫缩剂宫缩剂宫缩剂宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼碎口服；2.不能自解小便者，消毒导尿；3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；5.B-lynch缝合；6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。（三）软产道裂伤（三）软产道裂伤:缝合止血。缝合止血。（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍:原则是及时原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。因子。健康就是幸福五、产后失血性休克的监测五、产后失血性休克的监测 通常在迅速失血量超过总血量的通常在迅速失血量超过总血量的通常在迅速失血量超过总血量的通常在迅速失血量超过总血量的20%20%20%20%，即发生休克，即发生休克，即发生休克，即发生休克（一）一般临床表现（一）一般临床表现1.1.1.1.休克早期：休克早期：休克早期：休克早期：烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.2.2.2.休克加重：休克加重：休克加重：休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；（二）监测指标（二）监测指标1.1.1.1.休克指数估计出血量：休克指数估计出血量：休克指数估计出血量：休克指数估计出血量：公式：休克指数=心率 收缩压正常值为0.5 休克指数与失血量关系休克指数与失血量关系休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050【Q Q】心率】心率120120次次/分分,收缩压收缩压60mmHg,60mmHg,休克指数是多休克指数是多少，估计出血量是多少？少，估计出血量是多少？2.2.2.2.血压：血压：血压：血压：收缩压收缩压90mmHg90mmHg，或在原基础上下降，或在原基础上下降2030mmHg2030mmHg是是休克的重要指标。脉压差休克的重要指标。脉压差20mmHg20mmHg一般情况下，收缩压一般情况下，收缩压 80mmHg 1000ml1000ml。3.3.3.3.平均动脉压测定：平均动脉压测定：平均动脉压测定：平均动脉压测定：MAP=MAP=舒张压舒张压1/31/3（脉压差）。（脉压差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg65mmHg为异常为异常。4.4.4.4.脉搏或心率：脉搏或心率：脉搏或心率：脉搏或心率：100100次次/分分；5.5.5.5.尿量：尿量：尿量：尿量：少尿：少尿：2530ml/h2530ml/h，400ml/24h400ml/24h；6.6.6.6.中心静脉压：中心静脉压：中心静脉压：中心静脉压：正常值为正常值为5-12cmH2O,5-12cmH2O,5cmH205cmH20提示血容量不足，提示血容量不足，15cmH2O15cmH2O提示心功能不全，提示心功能不全，20cmH2020cmH20提示充血性心力衰竭提示充血性心力衰竭七、产后出血性休克的急救治疗七、产后出血性休克的急救治疗（一）综合措施（一）综合措施1.立即止血；2.关心、安慰、精神支持；3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5.建立23条静脉通道，安置尿管。（二）补充血容量，疏通微循环，补充（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液细胞外液1.1.原则原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖、先晶后胶；：先多后少、先快后慢、先盐后糖、先晶后胶；2.2.快速快速补充足够血容量（总量超过失血量补充足够血容量（总量超过失血量2 2倍）：倍）：A.A.首选首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；B.B.血浆扩容剂血浆扩容剂：右旋糖苷、：右旋糖苷、706706代血浆。可改善微循环；代血浆。可改善微循环；C.C.输血输血：补充失血量的：补充失血量的1/32/31/32/3。输全血量：液体量。输全血量：液体量=1:3=1:3全血全血(新鲜最好新鲜最好)：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；力；血浆（血浆（FFPFFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%HCT2530%）；）；血小板：多用于凝血障碍；血小板：多用于凝血障碍；3.输血速度：收缩压mmHg 1h内输入血量ml90mmHg 500ml80mmHg 1000ml60mmHg 1500ml（二）补充血容量，疏通微循环，补充（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液细胞外液（三）纠正酸中毒：（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂：（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（90mmHg90mmHg；2.2.中心静脉压回升到正常；中心静脉压回升到正常；3.3.脉压差脉压差30mmHg30mmHg；4.4.脉搏脉搏100bpm30ml/h30ml/h；6.6.血气分析正常；血气分析正常；7.7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。脉搏有力。六、产后失血性休克的护理六、产后失血性休克的护理1.1.病情观察病情观察病情观察病情观察 严密观察病人的意识、而色、脉搏、呼吸、血压、体温、严密观察病人的意识、而色、脉搏、呼吸、血压、体温、阴道流血量、出入量、每小时尿量。当病人阴道流血增多，并有烦躁不安、阴道流血量、出入量、每小时尿量。当病人阴道流血增多，并有烦躁不安、胸闷、而色苍白、血压下降、脉细速等症状出现时，即给予特级护理监测胸闷、而色苍白、血压下降、脉细速等症状出现时，即给予特级护理监测生命体征，及时报告医生，给予正压高流量吸氧，迅速建立静脉通道进行生命体征，及时报告医生，给予正压高流量吸氧，迅速建立静脉通道进行扩容、升压等抗休克处理。在整个抢救过程中，每隔扩容、升压等抗休克处理。在整个抢救过程中，每隔15min115min1次，平稳后改次，平稳后改1 1次次/h/h，详细记录生命体征情况及其他病情变化，抢救过程中所用药及处，详细记录生命体征情况及其他病情变化，抢救过程中所用药及处置都应及时做好详细记录。置都应及时做好详细记录。2.2.静脉输血、输液的护理静脉输血、输液的护理静脉输血、输液的护理静脉输血、输液的护理 当阴道流血增多及出现休克征兆时，当阴道流血增多及出现休克征兆时，即开通两条静脉通道，一条给予扩容液体及止血药快速滴入即开通两条静脉通道，一条给予扩容液体及止血药快速滴入;一条加入升一条加入升压药，视血压、中心静脉压的变化情况选择适宜速度及用量滴入，并严密压药，视血压、中心静脉压的变化情况选择适宜速度及用量滴入，并严密观察。整个输血、输液过程中严格遵守核对制度，未出现不良反应及差错观察。整个输血、输液过程中严格遵守核对制度，未出现不良反应及差错事故在快速输血的同时要密切观察病人面色，预防急性肺水肿的发生，若事故在快速输血的同时要密切观察病人面色，预防急性肺水肿的发生，若有呼吸急促、面色紫红、咯粉红色泡沫痰现象应即减慢输血速度并报告医有呼吸急促、面色紫红、咯粉红色泡沫痰现象应即减慢输血速度并报告医生给予相应的处理。生给予相应的处理。3 3.会阴护理会阴护理会阴护理会阴护理 要注意观察尿量及切口敷料情况，如有异常及要注意观察尿量及切口敷料情况，如有异常及时报告医生并给予处理。加强导尿管的护理，每天给予会阴擦洗时报告医生并给予处理。加强导尿管的护理，每天给予会阴擦洗两次，并用碘伏消毒尿道外口，两次，并用碘伏消毒尿道外口，48h48h后拔除尿管，嘱病人多饮水后拔除尿管，嘱病人多饮水以防尿路感染。注意观察体温的变化，及时发现有无并发感染。以防尿路感染。注意观察体温的变化，及时发现有无并发感染。鼓励病人早做床上活动，教会其翻身的技巧，在生命体征平稳、鼓励病人早做床上活动，教会其翻身的技巧，在生命体征平稳、贫血症状纠正、阴道流血少、并已拔除尿管后尽早下床活动，促贫血症状纠正、阴道流血少、并已拔除尿管后尽早下床活动，促进身体功能恢复。如新生儿存活者应进行母乳喂养指导。进身体功能恢复。如新生儿存活者应进行母乳喂养指导。4 4心理护理心理护理心理护理心理护理 病人由于阴道大量出血、病情危重而出现恐惧病人由于阴道大量出血、病情危重而出现恐惧心理，测血压护士应及时给予心理疏导，消除其焦虑及恐惧，积心理，测血压护士应及时给予心理疏导，消除其焦虑及恐惧，积极配合手术和各种治疗。并使病人了解切口疼痛的程度，学会自极配合手术和各种治疗。并使病人了解切口疼痛的程度，学会自我处理疼痛的方法，减少对止痛剂的需求。解释术后早期活动的我处理疼痛的方法，减少对止痛剂的需求。解释术后早期活动的意义，帮助产妇增加亲子感情，顺利进行母乳喂养，促进母婴健意义，帮助产妇增加亲子感情，顺利进行母乳喂养，促进母婴健康。康。