尿路结核 ppt课件.ppt

尿路结核尿路结核读书报告读书报告 l引言和定义引言和定义l微生物学微生物学l发病机理发病机理l临床表现临床表现l病理学病理学l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l自然史自然史l治疗治疗读书报告读书报告尿路结核尿路结核引言和定义引言和定义l结核病：是由结核分支杆菌感染引起的一种多系统结核病：是由结核分支杆菌感染引起的一种多系统 受累的疾病。受累的疾病。l感染结核：全世界有感染结核：全世界有15001500万至万至20002000万人万人l主要人群：主要人群：(发达国家发达国家)老年人、流浪人群、老年人、流浪人群、HIVHIV感染者感染者l肺外结核：泌尿生殖系统结核最常见肺外结核：泌尿生殖系统结核最常见读书报告读书报告l引言和定义引言和定义l微生物学微生物学l发病机理发病机理l临床表现临床表现l病理学病理学l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l自然史自然史l治疗治疗读书报告读书报告尿路结核尿路结核微生物学微生物学结核杆菌特性：结核杆菌特性：G+杆菌不能运动无芽孢严格需氧在酸作用下能快速显色读书报告读书报告微生物学微生物学特有的物质结构：特有的物质结构：细胞壁酸性衍生物muramile二肽脂阿拉伯甘露糖读书报告读书报告微生物学微生物学l泌尿生殖系统结核大多由结核分枝杆菌引发泌尿生殖系统结核大多由结核分枝杆菌引发l其他分枝杆菌很少能引发临床疾病其他分枝杆菌很少能引发临床疾病avium-intracellulareavium-intracellulare分枝杆菌分枝杆菌kansasikansasi杆菌杆菌bocisbocis杆菌杆菌fortullumfortullum杆菌杆菌szulgaiszulgai杆菌杆菌读书报告读书报告l引言和定义引言和定义l微生物学微生物学l发病机理发病机理l临床表现临床表现l病理学病理学l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l自然史自然史l治疗治疗读书报告读书报告尿路结核尿路结核发病机理发病机理l致病性：致病性：杆菌毒力 宿主应答的效应l感染途径：感染途径：呼吸道 淋巴组织 血液循环l泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：肾皮质、肾髓质 膀胱 生殖系统读书报告读书报告读书报告读书报告结核病的高危因素结核病的高危因素 与痰菌阳性个体的密切接触者 流浪者、社会底层 免疫抑制状态 HIV感染者/AIDS患者 糖尿病、肾衰竭、和各种消耗性疾病读书报告读书报告l引言和定义引言和定义l微生物学微生物学l发病机理发病机理l临床表现临床表现l病理学病理学l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l自然史自然史l治疗治疗读书报告读书报告尿路结核尿路结核读书报告读书报告临床表现临床表现 l膀胱刺激征、夜尿症膀胱刺激征、夜尿症l血尿血尿l疼痛疼痛l脓尿脓尿l蛋白尿蛋白尿l其他其他读书报告读书报告膀胱刺激征膀胱刺激征 尿频：最早出现的症状之一尿频：最早出现的症状之一尿急尿急排尿困难排尿困难夜尿症：尿液浓缩机制缺陷造成的夜尿症：尿液浓缩机制缺陷造成的读书报告读书报告临床表现临床表现 l膀胱刺激征、夜尿症膀胱刺激征、夜尿症l血尿血尿l疼痛疼痛l脓尿脓尿l蛋白尿蛋白尿l其他其他读书报告读书报告反复无痛性肉眼血尿反复无痛性肉眼血尿溃疡损伤处出血溃疡损伤处出血膀胱上皮炎症膀胱上皮炎症邻近空洞的血管破溃邻近空洞的血管破溃读书报告读书报告临床表现临床表现 l膀胱刺激征、夜尿症膀胱刺激征、夜尿症l血尿血尿l疼痛疼痛l脓尿脓尿l蛋白尿蛋白尿l其他其他读书报告读书报告疼痛疼痛绞痛：泌尿系统结核伴结石、凝血块、急性梗阻绞痛：泌尿系统结核伴结石、凝血块、急性梗阻腰部钝痛：合并慢性输尿管梗阻、感染、肾周积脓腰部钝痛：合并慢性输尿管梗阻、感染、肾周积脓耻骨弓上剧烈疼痛，伴有背痛和排尿困难者：提示耻骨弓上剧烈疼痛，伴有背痛和排尿困难者：提示急性结核性膀胱炎急性结核性膀胱炎读书报告读书报告临床表现临床表现 l膀胱刺激征、夜尿症膀胱刺激征、夜尿症l血尿血尿l疼痛疼痛l脓尿脓尿l蛋白尿蛋白尿l其他其他读书报告读书报告脓尿脓尿提示：继发性细菌感染或干酪样坏死灶引流入集合管提示：继发性细菌感染或干酪样坏死灶引流入集合管肾结核的一个重要表现肾结核的一个重要表现脓尿的持续性可作为治疗疗效评估的指标脓尿的持续性可作为治疗疗效评估的指标读书报告读书报告临床表现临床表现 l膀胱刺激征、夜尿症膀胱刺激征、夜尿症l血尿血尿l疼痛疼痛l脓尿脓尿l蛋白尿蛋白尿l其他其他读书报告读书报告蛋白尿蛋白尿小于小于1g/24h1g/24h：病程较长者，甚至当肾实质受损面积：病程较长者，甚至当肾实质受损面积 达达50%50%以上时，蛋白尿仍可表现较轻以上时，蛋白尿仍可表现较轻大于大于1g/24h1g/24h：大约有：大约有15%15%的患者的患者伴有肾病综合征的肾脏淀粉样变：小部分患者伴有肾病综合征的肾脏淀粉样变：小部分患者读书报告读书报告临床表现临床表现 l膀胱刺激征、夜尿症膀胱刺激征、夜尿症l血尿血尿l疼痛疼痛l脓尿脓尿l蛋白尿蛋白尿l其他其他读书报告读书报告其他其他20%20%患者出现贫血患者出现贫血少数患者出现肾性尿崩症少数患者出现肾性尿崩症肾小管酸中毒（发生频率尚无明确统计）肾小管酸中毒（发生频率尚无明确统计）低肾素性低醛固酮症（可由肾小管间质性损害低肾素性低醛固酮症（可由肾小管间质性损害继发的梗阻性尿路疾病引起）继发的梗阻性尿路疾病引起）肾衰竭（当肾组织广泛受损时即可出现）肾衰竭（当肾组织广泛受损时即可出现）读书报告读书报告治疗期间表现治疗期间表现l纤维化愈合：可导致输尿管梗阻（一侧或双侧）肾积水肾实质损害肾衰竭l脱水/缺盐：可出现肾小管间质性损害小管功能改 变（累及肾上腺时）促进盐份消耗l间断服用REP者：可有变应性间质性肾炎表现 少尿型急性肾衰竭读书报告读书报告辅助检查与临床表现结合辅助检查与临床表现结合l反复尿液分枝杆菌培养提示阴性，仍可出现肾衰竭、脓尿、肉眼血尿、蛋白尿l肾脏大小正常，且表现为典型弥漫性间质性肾炎的患者约75%肾组织活检中可见含有结核杆菌的干酪样肉芽肿读书报告读书报告合并症合并症l高血压原因：邻近炎症区域的血管内膜增殖节段性缺血及肾素释放高血压（任何能减轻梗阻因素的方法都可助降血压）l肾结石l继发性感染（大肠埃希菌引起）读书报告读书报告男性生殖系统结核受累表现男性生殖系统结核受累表现附睾炎痞气/寒性脓肿破溃输精管肥厚前列腺结核阴茎/尿道结核血性精液、精液减少和不育症读书报告读书报告女性生殖系统受累表现女性生殖系统受累表现女性生殖系统受累关联性很小（约占5%）主要表现：输卵管炎导致不孕可出现继发性闭经、阴道出血、骨盆疼痛读书报告读书报告全身症状全身症状发热发热体重减轻体重减轻盗汗盗汗疲劳疲劳食欲减退食欲减退n应对所有出现全身症状的患者做详细检查以确应对所有出现全身症状的患者做详细检查以确定肺部、淋巴结、骨骼发生结核的情况定肺部、淋巴结、骨骼发生结核的情况读书报告读书报告l引言和定义引言和定义l微生物学微生物学l发病机理发病机理l临床表现临床表现l病理学病理学l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l自然史自然史l治疗治疗读书报告读书报告尿路结核尿路结核病理学病理学l主要病理类型：溃疡空洞形和栗粒型主要病理类型：溃疡空洞形和栗粒型l溃疡空洞型（主要）：早期表现正常或肾周炎症溃疡空洞型（主要）：早期表现正常或肾周炎症 肉眼观察肉眼观察 显微镜观察显微镜观察读书报告读书报告读书报告读书报告肾脏结核大体标本肾脏结核大体标本读书报告读书报告肾脏结核大体标本肾脏结核大体标本读书报告读书报告肾脏结核显微镜下表现肾脏结核显微镜下表现病理学病理学l栗粒型泌尿系结核（少见）：栗粒型泌尿系结核（少见）：主要见于免疫受抑制的个体主要见于免疫受抑制的个体 肉眼观察：肾皮质布满微黄白色针头大小硬结节肉眼观察：肾皮质布满微黄白色针头大小硬结节 显微镜下：结节为几个中央型的干酪样变聚集成显微镜下：结节为几个中央型的干酪样变聚集成 的肉芽肿组织的肉芽肿组织读书报告读书报告l引言和定义引言和定义l微生物学微生物学l发病机理发病机理l临床表现临床表现l病理学病理学l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l自然史自然史l治疗治疗读书报告读书报告尿路结核尿路结核尿路结核的诊断尿路结核的诊断l发生尿路结核的危险因素发生尿路结核的危险因素 存在其他部位结核存在其他部位结核 免疫抑制状态免疫抑制状态 近期暴露于感染结核人群的个体近期暴露于感染结核人群的个体 老年人老年人读书报告读书报告尿路结核的诊断尿路结核的诊断l需要高度怀疑尿路结核需要高度怀疑尿路结核具有广泛临床表现者具有广泛临床表现者有初次有初次(无活性无活性)结核感染史出现临床表现者结核感染史出现临床表现者无菌性脓尿者无菌性脓尿者读书报告读书报告尿路结核的诊断尿路结核的诊断l实验室检查实验室检查结核菌素试验（结核菌素试验（MantouxMantoux试验）试验）尿培养尿培养药敏试验药敏试验Ziehl-NielsenZiehl-Nielsen染色法行尿标本耐酸性杆菌检测染色法行尿标本耐酸性杆菌检测 （不可靠）（不可靠）读书报告读书报告尿路结核的诊断尿路结核的诊断l实验室检查实验室检查耐酸性杆菌测验耐酸性杆菌测验血清学试验血清学试验PCRPCR法（早期诊断）法（早期诊断）超声引导下行细针抽吸细胞学检查超声引导下行细针抽吸细胞学检查病理组织学检查病理组织学检查 （坏死碎片病理三联征）（坏死碎片病理三联征）读书报告读书报告干酪样坏死干酪样坏死疏松聚集物中存在上皮样组织细胞疏松聚集物中存在上皮样组织细胞郎罕巨细胞郎罕巨细胞尿路结核的诊断尿路结核的诊断l影像学诊断影像学诊断腹部腹部X X线平片线平片胸部和脊柱胸部和脊柱X X线平片线平片排泄性尿路造影片排泄性尿路造影片泌尿系超声泌尿系超声CTCT扫描扫描MRIMRI膀胱镜检查膀胱镜检查在急性期行活组织检查在急性期行活组织检查读书报告读书报告读书报告读书报告肾结核肾结核KUB平片平片尿路结核的诊断尿路结核的诊断l影像学诊断影像学诊断腹部腹部X X线平片线平片胸部和脊柱胸部和脊柱X X线平片线平片排泄性尿路造影片排泄性尿路造影片泌尿系超声泌尿系超声CTCT扫描扫描MRIMRI膀胱镜检查膀胱镜检查在急性期行活组织检查在急性期行活组织检查读书报告读书报告读书报告读书报告肾结核病人骨盆片肾结核病人骨盆片读书报告读书报告肾结核病人骨盆片肾结核病人骨盆片尿路结核的诊断尿路结核的诊断l影像学诊断影像学诊断腹部腹部X X线平片线平片胸部和脊柱胸部和脊柱X X线平片线平片排泄性尿路造影片排泄性尿路造影片泌尿系超声泌尿系超声CTCT扫描扫描MRIMRI膀胱镜检查膀胱镜检查在急性期行活组织检查在急性期行活组织检查读书报告读书报告读书报告读书报告肾结核肾结核IVP10分钟片分钟片肾结核肾结核IVP40分钟片分钟片尿路结核的诊断尿路结核的诊断l影像学诊断影像学诊断腹部腹部X X线平片线平片胸部和脊柱胸部和脊柱X X线平片线平片排泄性尿路造影片排泄性尿路造影片泌尿系超声泌尿系超声CTCT扫描扫描MRIMRI膀胱镜检查膀胱镜检查在急性期行活组织检查在急性期行活组织检查读书报告读书报告尿路结核的诊断尿路结核的诊断l影像学诊断影像学诊断腹部腹部X X线平片线平片胸部和脊柱胸部和脊柱X X线平片线平片排泄性尿路造影片排泄性尿路造影片泌尿系超声泌尿系超声CTCT扫描扫描MRIMRI膀胱镜检查膀胱镜检查在急性期行活组织检查在急性期行活组织检查读书报告读书报告读书报告读书报告肾结核肾结核CT片片读书报告读书报告肾结核肾结核CT片片尿路结核的诊断尿路结核的诊断l影像学诊断影像学诊断腹部腹部X X线平片线平片胸部和脊柱胸部和脊柱X X线平片线平片排泄性尿路造影片排泄性尿路造影片泌尿系超声泌尿系超声CTCT扫描扫描MRIMRI膀胱镜检查膀胱镜检查在急性期行活组织检查在急性期行活组织检查读书报告读书报告读书报告读书报告肾结核肾结核MRI图片图片影像学诊断影像学诊断腹部腹部X X线平片线平片胸部和脊柱胸部和脊柱X X线平片线平片排泄性尿路造影片排泄性尿路造影片泌尿系超声泌尿系超声CTCT扫描扫描MRIMRI膀胱镜检查膀胱镜检查在急性期行活组织检查在急性期行活组织检查读书报告读书报告鉴别诊断鉴别诊断a)a)慢性非特异性尿路感染慢性非特异性尿路感染b)b)IgAIgA肾病肾病/血吸虫病血吸虫病c)c)间质性膀胱炎间质性膀胱炎d)d)慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死、髓质海绵肾、慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死、髓质海绵肾、肾盏憩室、肾癌、黄肉芽肿性肾盂肾炎、肾盏憩室、肾癌、黄肉芽肿性肾盂肾炎、多发性肾脏小结石多发性肾脏小结石e)e)假性结核性肾盂肾炎假性结核性肾盂肾炎读书报告读书报告l引言和定义引言和定义l微生物学微生物学l发病机理发病机理l临床表现临床表现l病理学病理学l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l自然史自然史l治疗治疗读书报告读书报告尿路结核尿路结核自然史自然史l预后判断有赖于：预后判断有赖于：a)a)宿主抵抗力宿主抵抗力b)b)结核菌的负荷量结核菌的负荷量c)c)侵袭力侵袭力读书报告读书报告自然史自然史l提示疾病的进展：提示疾病的进展：结核性肉芽肿的形成结核性肉芽肿的形成 酪样变酪样变 溃疡形成溃疡形成 营养不良性钙化营养不良性钙化读书报告读书报告自然史自然史l有效降低并发症有效降低并发症 及时地给予化学治疗及时地给予化学治疗 在有手术指征时给予适当的外科手术在有手术指征时给予适当的外科手术读书报告读书报告l引言和定义引言和定义l微生物学微生物学l发病机理发病机理l临床表现临床表现l病理学病理学l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l自然史自然史l治疗治疗读书报告读书报告尿路结核尿路结核治疗治疗l外科手术治疗外科手术治疗l化学药物治疗：化学药物治疗：体内存在三个亚群分枝杆菌体内存在三个亚群分枝杆菌 须联用能根除所有三个亚群分枝杆菌的杀菌药物须联用能根除所有三个亚群分枝杆菌的杀菌药物 读书报告读书报告读书报告读书报告抗结核化疗药物抗结核化疗药物l异烟肼异烟肼l链霉素链霉素l利福平利福平l吡嗪酰胺吡嗪酰胺l其它抗结核杆菌的抑菌药物其它抗结核杆菌的抑菌药物 读书报告读书报告读书报告读书报告两种以上抗结核药定量联用的优势两种以上抗结核药定量联用的优势l增加依从性增加依从性l有利于管理有利于管理l最小化地限制因疏忽引起的用药错误最小化地限制因疏忽引起的用药错误l避免抗药性避免抗药性l与肺结核相比，尿路结核对药物治疗更有效：与肺结核相比，尿路结核对药物治疗更有效：因其较少发生远隔器官损害因其较少发生远隔器官损害 很多抗结核药可高浓度地到达泌尿系统损害部位很多抗结核药可高浓度地到达泌尿系统损害部位读书报告读书报告化疗方案化疗方案l通常推荐的是短疗程疗法通常推荐的是短疗程疗法 RFPRFP600mg600mg+INH+INH300mg300mg+PZA+PZA1500mg1500mg RFP+INH+PZA RFP+INH+PZA2 2个月个月/INH+RFP/INH+RFP4 4个月个月 伴有严重膀胱刺激症状，可在起始伴有严重膀胱刺激症状，可在起始2 2个月内增加个月内增加SM1g/dSM1g/d 药物抗药性发生概率高的地区，可在治疗初始药物抗药性发生概率高的地区，可在治疗初始2 2个个月内加用月内加用ETB800-1200mg/dETB800-1200mg/d读书报告读书报告化疗方案化疗方案l长疗程的抗结核方案长疗程的抗结核方案(从从9 9个月至个月至2 2年不等年不等)不能耐受吡嗪酰胺者不能耐受吡嗪酰胺者 对标准疗法反应缓慢者对标准疗法反应缓慢者 伴有粟粒型肺结核或中枢神经系统疾病者伴有粟粒型肺结核或中枢神经系统疾病者 多部位受累的儿童多部位受累的儿童读书报告读书报告外科治疗外科治疗l泌尿系结核治疗中应用局限泌尿系结核治疗中应用局限l一般考虑两种大型的外科手术：一般考虑两种大型的外科手术：外科重建术外科重建术 切除手术切除手术读书报告读书报告外科重建术外科重建术通过肾盂成形术、输尿管造影通过肾盂成形术、输尿管造影-输尿管造口术输尿管造口术来纠正输尿管阻塞来纠正输尿管阻塞通过输尿管再植术来纠正反流通过输尿管再植术来纠正反流通过膀胱扩大成形术来增加膀胱容量通过膀胱扩大成形术来增加膀胱容量读书报告读书报告外科治疗外科治疗l泌尿系结核治疗中应用局限泌尿系结核治疗中应用局限l一般考虑两种大型的外科手术：一般考虑两种大型的外科手术：外科重建术外科重建术 切除手术切除手术读书报告读书报告切除手术切除手术病变部位连同感染的组织病变部位连同感染的组织（包含有休眠状态下的病原菌）（包含有休眠状态下的病原菌）单侧无功能的肾脏切除（尚存争议）单侧无功能的肾脏切除（尚存争议）肾切除术仅应用于肾切除术仅应用于 继发性败血症继发性败血症 疼痛、出血疼痛、出血 无法控制的高血压无法控制的高血压 分枝杆菌持续存在分枝杆菌持续存在结核脓肿：可在超声引导行抽吸术结核脓肿：可在超声引导行抽吸术 抗结核药物可直接填充入空腔内抗结核药物可直接填充入空腔内读书报告读书报告殊情况下的治疗方案殊情况下的治疗方案妇女怀孕期和哺乳期的治疗妇女怀孕期和哺乳期的治疗肝功能受损患者的治疗肝功能受损患者的治疗肾衰竭患者的治疗肾衰竭患者的治疗艾滋病的治疗艾滋病的治疗读书报告读书报告妇女怀孕期和哺乳期的治疗妇女怀孕期和哺乳期的治疗大多数抗结核药物可在妊娠期间安全使用大多数抗结核药物可在妊娠期间安全使用禁用禁用SM：对胎儿有毒：对胎儿有毒如需四种药物联合治疗：由如需四种药物联合治疗：由ETB来替代来替代SM婴儿应接受卡介苗免疫和婴儿应接受卡介苗免疫和INH预防预防RFP与口服避孕片可互相影响与口服避孕片可互相影响读书报告读书报告殊情况下的治疗方案殊情况下的治疗方案妇女怀孕期和哺乳期的治疗妇女怀孕期和哺乳期的治疗肝功能受损患者的治疗肝功能受损患者的治疗肾衰竭患者的治疗肾衰竭患者的治疗艾滋病的治疗艾滋病的治疗读书报告读书报告肝功能受损患者的治疗肝功能受损患者的治疗读书报告读书报告肝功受损，但不存在肝功受损，但不存在慢性肝病慢性肝病肝炎病毒携带状态肝炎病毒携带状态急性肝炎既往史急性肝炎既往史过多嗜酒过多嗜酒常规的短疗程化疗方案常规的短疗程化疗方案 慢性肝病慢性肝病INH+RFP+1-2INH+RFP+1-2个无肝毒性药物（个无肝毒性药物（SMSM和和EMBEMB）8-128-12个月个月 (不宜使用不宜使用PZA)PZA)伴有急性肝炎的尿路结核患者伴有急性肝炎的尿路结核患者（肝炎与结核或结核治疗无关）（肝炎与结核或结核治疗无关）延迟化疗直到肝炎被治愈较为安全延迟化疗直到肝炎被治愈较为安全急性肝炎期间不得不急性肝炎期间不得不立即治疗结核的病人立即治疗结核的病人建议予建议予SM+EMBSM+EMB3 3个月个月，再，再INH+RFPINH+RFP6 6个月个月殊情况下的治疗方案殊情况下的治疗方案妇女怀孕期和哺乳期的治疗妇女怀孕期和哺乳期的治疗肝功能受损患者的治疗肝功能受损患者的治疗肾衰竭患者的治疗肾衰竭患者的治疗艾滋病的治疗艾滋病的治疗读书报告读书报告肾衰竭患者的治疗肾衰竭患者的治疗INH、RFP和和PZA等经胆道排泄的药物可常规等经胆道排泄的药物可常规剂量应用剂量应用SM和和ETB经肾脏排泄，故有必要在肾衰竭患经肾脏排泄，故有必要在肾衰竭患者中改变这类药物的剂量者中改变这类药物的剂量用药过程中监控，防止不良反应的发生用药过程中监控，防止不良反应的发生读书报告读书报告殊情况下的治疗方案殊情况下的治疗方案妇女怀孕期和哺乳期的治疗妇女怀孕期和哺乳期的治疗肝功能受损患者的治疗肝功能受损患者的治疗肾衰竭患者的治疗肾衰竭患者的治疗艾滋病的治疗艾滋病的治疗读书报告读书报告艾滋病的治疗艾滋病的治疗短疗程化疗短疗程化疗如果后续措施积极，需延长治疗到如果后续措施积极，需延长治疗到2 2年年读书报告读书报告病人的监控病人的监控2 2个月强化疗后，连续个月强化疗后，连续3 3天行尿液结核杆菌培养天行尿液结核杆菌培养如培养仍为阳性，又有药敏试验，则相应调整治疗如培养仍为阳性，又有药敏试验，则相应调整治疗在治疗完成之后，应连续在治疗完成之后，应连续3 3次留取晨尿行结核杆菌培次留取晨尿行结核杆菌培养，养，3 3个月、一年各复查一次个月、一年各复查一次在在2 2个月末个月末/治疗完成后应复查治疗完成后应复查IVPIVP以明确有无梗阻以明确有无梗阻肾脏钙化者：每年肾脏钙化者：每年3 3次晨尿结核菌培养和次晨尿结核菌培养和KUBKUB来进行来进行评估直到满评估直到满1010年年读书报告读书报告