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肠造口并发症的预防与处理健康指导肠造口可能出现哪些并发症？肠造口术是治疗肠道疾病常施行的手术之一，肠造口术虽然 可以挽救患者的生命，但由于肠造口术后并发症发生率高，如果 护理不当，患者在生理、心理、社会上都会承受巨大的压力，生 活质量也会受到很大影响。肠造口本身常见的并发症有肠造出 血、肠造口缺血性坏死、肠造口水肿、肠造口回缩、肠造口脱垂、 肠造口狭窄、肠造口旁痿等，肠造口周围常见并发症有肠造口皮 肤黏膜分离、肠造口旁疝、肠造口周围粪水性皮炎、肠造口周围 过敏性皮炎等。何谓肠造口出血？肠造口出血一般发生在术后48h内，可表现为渗血或大量出 血。渗血多源于静脉或毛细血管出血，更换造口袋时摩擦造口引 起的少量出血即渗血，出血量较多时可能是肠系膜动脉结扎不牢 或未结扎。术后化疗的患者，因化疗药物副作用引起凝血功能障 碍，肠造口受到机械刺激时易出血不止。肠造口出血时应如何护理？肠造口黏膜因受到摩擦少量出血时，一般用棉球压迫可达到 止血目的，也可用造口护肤粉喷撒止血。肠造口大量出血时应及过程中形成的纤维组织易收缩导致造口狭窄，应及时扩张造口防 止造口狭窄。何谓肠造口旁疝？肠造口旁疝是常见的肠造口周围并发症之一，是指一部分大 网膜或肠管经由筋膜缺损处积聚至皮下组织，疝的大小可由小突 起至巨大包块不等，患者会有腹部坠胀不适感。疝囊扩张牵拉腹 壁和造口皮肤时可出现腹部疼痛不适。肠造口旁疝影响美观，也 增加贴造口袋的困难，严重的肠造口旁疝可引起肠梗阻。引起肠 造口旁疝的原因：造口区域筋膜缺损；造口肠管与腹壁未能 完全愈合；多数患者术后进行放疗、化疗，影响愈合；恶性 肿瘤患者营养不良或伴有糖尿病、肥胖、大量腹水等因素影响愈 合；造口位置选择不恰当、腹壁筋膜切口过大和缝合技术欠佳 等；随着年龄增大，腹壁肌肉进一步萎缩；引起腹内压升高 的病理因素，如慢性咳嗽、排尿困难、慢性便秘、腹水等存在时， 容易出现肠造口旁疝。如何预防和处理肠造口旁疝？预防：肥胖的患者应适当控制体重；术前伴有低蛋白血症、 糖尿病或肝、肾功能不全的患者，易出现造口周围组织愈合不良, 增加肠造口旁疝的发生概率，应及时对症支持治疗，预防切口感 染；术后68周避免腹内压增高的因素，如提重物、慢性咳嗽、用力排便等；可用腹带或弹力裤压迫造口周围腹壁；营养不良者 注意加强营养。处理：对于易复性肠造口旁疝，使用医用造口腹 带或者由收腹内裤制作的腹带。造口腹带是由具有弹性的白色宽 松紧带、聚乙烯衬板、白色棉布、粘扣带、内径为8cm的聚乙烯 造口圈做成的不同长度和宽度的腹带。内径8cm的造口圈位于粘 扣带旁，上下居中，固定在聚乙烯衬板上，聚乙烯衬板外包裹白 色棉布，使其具有一定的强度。造口腹带应注意在下床前佩戴， 尽可能使肠造口旁疝完全还纳。造口腹带使用方法：先将造口袋 从聚乙烯造口圈开口处拖出，再将腹带固定在腹壁上，和粘扣带 牢固粘贴。起身后将造口袋拉平整，腹带的松紧度以不影响呼吸 为原则。初次使用可略松一点，待适应后再逐渐加紧。如果腹带 过紧、感觉胸闷时，可于平卧将腹带松动。因腹带对腹部的压迫 作用，进食时及餐后lh内可暂时除去腹带，以减少不适感。夏 天出汗较多时，可在造口腹带外围1条可吸汗的柔软棉布。造口 腹带弹力变差时应及时更换。对于嵌顿性肠造口旁疝，即平卧时 肠管不能还纳或者出现明显的腹痛，应立即就医。何谓肠造口周围粪水性皮炎？肠造口周围粪水性皮炎是肠造口周围皮肤常见的并发症之 一，可引起造口周围皮肤红肿、疼痛，甚至糜烂、溃疡，属于化 学刺激性皮炎，主要是由于偏碱性的肠道消化液长时间刺激所致。 发生肠造口周围粪水性皮炎的常见原因有：造口选择位置不佳，如腹部凹凸不平的皱褶处；造口护理不当；造口袋裁剪过大，或 者清洁不彻底、粘贴不牢等。如何预防和处理肠造口周围粪水性皮炎？预防：术前造口定位、恰当的造口高度及合适的造口产品 都可起到一定的预防作用；佩戴造口袋之前，保证皮肤的清洁、 干燥，以免底盘粘贴不牢固导致排泄物渗漏；正确测量造口大 小，造口底盘大小裁剪合适，较测量值大12nll11,即可避免裁 剪过大导致造口排泄物浸渍局部皮肤；更换造口袋后用手掌温 捂底盘35min,可增加底盘粘胶柔软度和黏性，使底盘粘贴更 牢固；合理使用造口辅助用品，若造口周围皮肤不平整，可用 防漏膏填平皮肤皱褶或凹陷处，然后贴造口袋以减少渗漏的发生。处理：发生肠造口周围粪水性皮炎时，应先使用温开水或生 理盐水清洁皮肤，待干，将造口粉撒在皮肤发红或破溃的地方， 也可贴透明敷贴保护皮肤，尽量避免粪便污染造口粉覆盖区域。 更换造口袋要及时，如感觉粘贴造口袋的皮肤有瘙痒感，应及时 更换造口袋，此时虽然没有明显的渗漏，但是皮肤已经受到刺激。何谓肠造口周围过敏性皮炎？肠造口周围过敏性皮炎的特点是接触造底盘的皮肤出现 均匀较一致的红疹，常因对造口底盘粘贴部分过敏所致，表现为 接触造口底盘的部位发红或温热，反应剧烈时出现皮肤红斑或水疱，患者自觉瘙痒或有烧灼感。还可表现为造口周围有一圈红斑, 多因对防漏膏过敏，因为防漏膏含酒精成分，部分人对酒精过敏。如何预防和护理肠造口周围过敏性皮炎？预防：怀疑造口底盘过敏者，可剪一小片造口底盘，贴于患 者耳后皮肤，观察24h,若出现过敏症状，则应更换其他种类造 口袋。处理：更换造口用品。过敏处可使用造口粉进行局部护理。 可外涂类固醇药物，涂药lOmin后清洗干净，再贴造口袋，或者 清洁造口周围皮肤后，先贴一层水胶体敷料，再将造口袋贴在水 胶体敷料上，不直接接触造口周围皮肤。若情况未见好转或过敏 严重，则需到皮肤科诊治。何谓肠造口周围皮肤放射性损伤？放疗可引起小血管损伤、表皮变薄、皮肤弹性纤维受损、皮 肤发红，然后出现色素沉着、纤维化、肥厚但弹性小。放疗后皮 肤易受损，且愈合速度慢。如何预防和护理肠造口周围皮肤放射性损伤？预防：接受放疗时，将铅板覆盖在肠造口处，将喜疗妥药膏涂抹在照射野皮肤上以预防放射性损伤。处理：在放射性损伤的急性期应避免接触油脂类和有机溶剂, 去除造口袋及清洁造口周围皮肤时动作轻柔，避免造成皮肤二次 损伤，尽量减少更换造口袋的次数。肠造口周围皮肤已破溃时， 可用藻酸盐敷料覆盖切口，再用透明敷贴等粘贴，最后粘贴造口 袋。何谓肠造口周围皮肤真菌感染？造口周围皮肤出现脓疱及红斑，皮肤奇痒无比，这些症状表 明造口周围皮肤出现真菌感染。排泄物渗入底盘的缝隙中，导致 真菌在温暖、湿润的环境繁殖，其中最常见的是白色念珠菌。白 色念珠菌是胃肠道中的正常菌群，免疫力低下、口服抗生素或造 口底盘容易渗漏时易在周围皮肤过度生长。诊断皮肤真菌感染， 除了临床症状，还可用皮肤刮除法，染色后于高倍显微镜下观察， 或用琼脂培养基培养后进行确诊。一般肠造口患者不易出现造口 周围皮肤真菌感染，特殊患者如放疗、化疗的患者、长期应用免 疫抑制剂者、有糖尿病等基础性疾病患者，机体抵抗力低下，其 发生真菌感染的概率较大。如何预防和处理肠造口周围皮肤真菌感染？预防：为预防肠造口周围皮肤真菌感染，应正确评估造口底盘是否选择适当，以免造周围皮肤受到排泄物刺激。造口底盘 渗漏时应立即更换。处理：当出现真菌感染时，选用2%碳酸氢钠溶液清洁局部皮肤，局部应用抗真菌类药物如克霉嗖乳膏，23次/天，也可 取得良好效果。同时加强患者营养、合理护理等也具有重要意义。何谓肠造口周围毛囊炎？肠造口周围毛囊炎，顾名思义就是肠造口周围毛囊发炎，主 要是由于皮肤准备欠缺，上造口底盘之前未剪平造口周围毛发, 不小心损伤造口周围的毛囊所致。临床表现为造口周围毛囊处出 现红疹，严重时毛囊出现脓疱。如何预防和处理肠造口周围毛囊炎？预防：造口周围皮肤有毛发时，用剪刀或剃须刀轻轻将其剪 平，避免损伤皮肤的毛囊。除去造口袋时，一手按压皮肤，一手 轻柔去除造口底盘，若粘贴过紧不易去除，可使用粘胶祛除剂后 再揭除。避免使用太多防漏膏，以免清除时造成毛囊损伤。处理：对于轻度肠造口周围毛囊炎，清活皮肤后喷撒造口护 肤粉，使用皮肤保护膜，再粘贴造口袋即可。若毛囊出现脓疱, 应考虑是否有真菌或金黄色葡萄球菌感染，遵医嘱使用抗生素。何谓肠造口周围静脉曲张？肠造口周围静脉曲张较少见，是指门静脉压力过高，腹壁静 脉交通支开放，造成腹部微血管静脉曲张，临床上表现为肠造口周围皮肤呈现紫蓝色、皮肤变薄。曲张的静脉易受损伤出血，患 者常因小血管破裂出血而就医。并发肠造口周围静脉曲张时护理上要注意什么？对伴肝脏疾病的患者，应保肝治疗。硬化剂注射治疗对肠造 口周围静脉曲张可有较好效果。并发肠造口周围静脉曲张时不可 使用较硬的两件式造口袋，应选择柔软的一件式造口袋；裁剪造 口底盘时应用手指将裁剪好的造口底盘内圈抹平。揭除造口袋及 清洗造口周围皮肤时，动作应轻柔。轻微出血时可按压出血点、 用硝酸银点灼或使用纱布按压止血，出血严重时则需手术止血。时查出出血原因，密切观察患者生命体征变化等，遵医嘱及时应 用止血药物并输血、补液。造口周围皮肤与黏膜结合处大量出血 时需拆除出血处皮肤与黏膜处缝线，找到出血动脉，结扎或电凝 止血。肝硬化门脉高压患者皮肤与黏膜结合处可能存在静脉曲张, 若破裂出血后果严重，甚至危及生命。可采用局部压迫、结扎或 局部注射硬化剂止血。何谓肠造口缺血性坏死？肠造口缺血性坏死是造口术后早期严重的并发症，一般发生 在术后2448h。造口黏膜由淡红色逐渐变为暗红色、紫色，甚 至变成黑色，有臭味；肠造口坏死区域达到腹壁筋膜下时，肠内 容物可渗入腹腔，患者可出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激 征表现。导致肠造口缺血性坏死的原因有哪些？多由于肠管游离不充分，肠管或系膜拖出时张力过大，扭曲 或压迫肠系膜血管导致供血不足，过分修剪肠系膜破坏边缘动脉 而影响肠造口血液循环，或因造口太小或缝合过紧而影响肠壁血 供，以及双腔造口支撑管压迫边缘动脉等。肠造口缺血时应如何处理?正常的造口黏膜颜色为深红或粉红色，犹如口腔黏膜，术后 初期应选用透明造口袋，以便于观察造口血液循环情况。造口黏 膜呈暗红或紫色时，若造口未开始排便，可用生理盐水纱布覆盖, 生物频谱仪每天两次、每次30min局部照射；若造口已开始排便, 用一件式造口袋，且裁剪造口袋时内圈应比平时稍大。造口变黑 时，如坏死肠管范围小，仅限于系膜缘且不超过造口周径的1/4, 深度不足2cm,可给予非手术治疗，如肠外补充营养、应用抗生 素、造口周围皮肤给予皮肤保护剂，待边界清楚后再切除坏死组 织。但是如果坏死区域在腹壁筋膜下，肠内容物可渗入腹腔，此 时应及时手术，经腹切除坏死肠管，重建造口。何谓肠造口水肿？肠造口水肿一般发生在术后早期，表现为造口肿胀、紧绷、 半透明、淡粉红色。常见原因有造口处腹壁开口过小，或者支撑 管压力过大、患者营养不良、低蛋白血症，或者腹带过紧、造口 袋裁剪过小等，造成肠造口的静脉回流障碍，从而导致肠造口水 肿。如何预防和处理肠造口水肿？术后早期应定期监测患者营养水平，若白蛋白小于35 g/L, 应及时进行肠外营养，输注氨基酸、脂肪乳等营养液，必要时输 注白蛋白，以利于造口水肿的消退。若患者可以经口进食，则可 摄入高蛋白食物，如鱼汤、牛奶等。裁剪造口袋时应比造口稍大， 避免压迫肿胀的造口而阻碍血液循环。使用腹带时避免压迫肠造 口。轻微肠造口水肿一般不必处理，1周左右可自行消失。严重 水肿时可用3%10%氯化钠或50%硫酸镁湿敷。何谓肠造口回缩？肠造口回缩指造口内陷低于腹壁皮肤，好发于回肠造口，术 后早期及出院后均可发生。肠造口回缩易引起排泄物渗漏，导致 造口周围粪水性皮炎，增加护理的难度。肠造回缩的主要原因 是牵出造口部肠段长度过短、张力过高，肥胖或肠系膜过短。造 周围瘢痕组织增生隆起或造口周围皮肤充血水肿也易引起肠 造口回缩。支撑管拔出过早或造口与周围腹壁缝合不牢也是肠造 口回缩常见的原因。如何处理肠造回缩？术后早期发生肠造回缩时，应仔细检查造口周围缝线是否 脱落，造口肠管是否张力过大，造口皮肤黏膜有无分离。肠造口 回缩时，宜使用凸面底盘配合腰带，凸面底盘加压于肠造口周围 皮肤，使造口基底部膨出有助于排泄物的收集；造口皮肤黏膜分 离时，可使用造口护肤粉和皮肤保护膜或湿性愈合敷料进行处理; 过度肥胖者应适当减轻体重。严重的肠造口回缩则需要手术治疗。何谓肠造口脱垂？肠造口脱垂是指肠管由造口内向外翻出来，脱垂的肠管可达20cm。多发生在术后27个月，以横结肠造口的发生率最高。 轻者表现为造口黏膜水肿，呈环形脱出，重者表现为外突性肠套 叠引起造口水肿、出血、溃疡等，脱垂肠管嵌顿可并发肠梗阻及 肠坏死。常见原因有肠管固定不牢、腹壁肌层开口过大、腹内压 剧增或腹部肌肉薄弱。如何预防和处理肠造口脱垂？手术前，若患者有慢性肺部疾病，指导患者戒烟、进行呼吸 功能锻炼，预防术后肺部感染引起频繁咳嗽，导致腹内压增加。 肠造口脱垂时，选择合适尺寸的造口袋以容纳脱出的肠管，最好 选用大型号一件式造口袋。因两件式造口袋底盘较硬易损伤脱垂 的肠管。务必以脱出肠管的最大直径为准裁剪造口底盘，以免套 袋时损伤肠管。轻度脱垂者指导患者平躺放松，医护人员戴上手 套，用生理盐水纱布敷盖，缓慢地将脱垂的肠管回纳腹腔内。用 弹性绷带对肠造口稍加压，防止再次脱垂。严重脱垂者可能需要 切除脱垂的肠段，重新做肠造口。拌式造口脱垂时，回纳后用奶 嘴塞住造口，固定于造口底盘上。对于无法经手还纳者，需手术 治疗，通过手术将脱出的肠管还纳入腹腔，必要时可能需要重新 建立造口。解除引起腹内压增高的因素，如慢性咳嗽、打喷嚏、 用力排便或负重等。何谓肠造口狭窄？肠造口狭窄表现为造口开口过小或指检时手指难以进入肠 管，俗称“箍指”。多见于单腔造口，常导致肠内容物排空不畅。 乙状结肠造口狭窄时常出现粪便变细或腹痛等不全性肠梗阻症 状。常见原因有手术时造腹壁开口过小，造口周围瘢痕挛缩或 肉芽组织增生，局部肿瘤复发压迫肠管等。如何预防和处理肠造口狭窄？为预防肠造口瘢痕挛缩、肠造口狭窄，结肠造口术后710 天切口愈合良好即可扩张造口，由医生、护士或家属戴上干净的 橡胶手套或指套，用液体石蜡或食用油润滑手指后轻轻插入造口, 停留35min,阻力较大时不可强行插入，依次用小指、无名指 和中指扩张造口。扩张造口前务必剪短手指甲，以免损伤肠管。 术后3个月内，每天扩张造口1次，每次35niin。最好每天固 定时间扩张造口，因扩张造口可刺激肠蠕动，利于养成规律排便 的习惯。造口发生狭窄时每天两次扩张造口，每次lOmin,若情 况改善改为食指扩张造口，忌用玻璃棒、不锈钢棒等锐器扩张造 口。宜摄入香蕉、木瓜、柑橘、番薯叶等润肠的食物，以保持大 便通畅。何谓肠造口旁痿?肠造口旁痿较为少见。常常由于造口手术时外翻缝合肠壁与 皮肤、造口用具压迫外翻膨出边缘致压力性坏死，或扩张造口时 用力不当，造成肠壁破裂等。肠造口旁痿也可继发于肠造口缺血 性坏死。营养不良、腹部切口感染、糖尿病等因素也会造成肠造 口旁疼。临床表现为粪便从造痿管的侧壁流出，引起造疹旁局部 感染，皮肤黏膜分离或脓肿形成，增加造口护理难度，也给患者 带来很大的痛苦。如何护理肠造口旁疹？若造口皮肤黏膜分离的切口内有粪水，需清洗切口后判断粪 水是从造口流出后倒流入皮肤黏膜分离创面，还是从肠造口旁痿 口流入造口周围组织形成局部感染，引起皮肤黏膜分离。若痿口 在腹壁平面以上，可使用防漏膏，防止粪水刺激造口周围皮肤。 如痿口在腹壁表面以下靠近皮肤，可使用凸面底盘加腰带，以使 凸面底盘加压于肠造口周围皮肤，使造口基底部膨出，使疹口位 于腹壁皮肤以上。这样从痿口流出的粪水便可流入造口袋内，减 少了粪水对皮肤黏膜分离创面的刺激。若媛口位置较深，由造口 插入肛管持续负压引流排泄物，避免排泄物溢出疼口刺激周围组 织，保持造口、痿管周围清洁。痰口闭合后去除肛管，根据创面 情况选用相应的敷料如藻酸盐敷料、泡沫敷料处理切口。创面愈 合后尽早行造口指检，及时排除肠造口狭窄情况，并开始扩张造口。何谓肠造口肉芽肿？肠造口肉芽肿为黏膜增生突起的良性组织，通常发生于黏膜与皮肤接触处，或多或少地围绕造口边缘生长。多发生于肠造口 术后早期，是结肠造口常见的并发症，多与缝线或造口底盘刺激 造口边缘有关。或是由于底盘裁剪大小、摩擦造口黏膜引起。如何预防和处理肠造口肉芽肿？预防：拆除缝线后应仔细检查缝线是否清除干净，正确测量 造口大小，造口底盘比造口大2mHi左右，避免造口底盘摩擦造口 边缘导致肉芽组织增生。处理：发生肠造口肉芽肿后，较小的肉 芽肿可用硝酸银点灼，一般3天1次，肉芽组织先变白后转黑， 最后坏死脱落。较大的肉芽肿可能需要电灼治疗。如肉芽组织反 复增生，并且增生较大，应取小块肉芽组织做病理检查。何谓肠造口皮肤黏膜分离？肠造口皮肤黏膜分离是指造口黏膜与腹壁缝合处愈合不良， 是皮肤与黏膜分离造成的切口，是肠造口术后常见的并发症之一。 皮肤黏膜分离分为浅层分离和深层分离、部分分离和完全分离。 常见原因有造口黏膜缺血性坏死、缝线脱落、脂肪液化、腹内压 过高、切口感染、营养不良、长期服用激素类药物等。皮肤黏膜 分离常发生在术后7天内，一般发生在术后48h。一旦发生肠造 口皮肤黏膜分离，分离处的切口将会影响造口袋的粘贴。如果造 口袋粘贴不牢，粪水渗漏污染切口及造口周围皮肤，不仅影响切 口愈合，还会刺激皮肤，增加患者心理与经济负担。如何预防和处理肠造口皮肤黏膜分离？为预防肠造口皮肤黏膜分离，术后应密切观察造口情况，及 时发现有无肠造口皮肤黏膜分离出现。处理肠造口皮肤黏膜分离 之前，首先应评估肠造口皮肤黏膜分离大小、深度，是否有潜行 及潜行的深度及范围，创面渗液量、颜色、气味等。对切口的评 估采用时钟法，头部为“0”点方向，脚为“6”点方向，用专用 的切口测量尺测量切口面积及深度。应用切口湿性愈合理论进行 切口处理。对于浅层皮肤黏膜分离，用生理盐水清洗，创面局部 使用造口粉或溃疡贴，或取适量藻酸盐覆盖创面，外层涂抹防漏 膏，也可覆盖水胶体或薄泡沫，最后粘贴造口袋。对于深层皮肤 黏膜分离，如果切口有感染，则彻底清除坏死组织，用生理盐水 清洗，使用藻酸盐银离子敷料填充，感染控制后改用藻酸盐敷料 填充，再粘贴裁剪好的凸面底盘并套造口袋，并配套使用造口腰 带。早期每2天更换1次造口底盘，感染控制后，皮肤黏膜分离 处全部呈红色肉芽组织时，可34天更换1次造口底盘，直至 创面愈合。粘贴造口袋时注意造口底盘必须将切口全部覆盖，防 止粪水污染切口，必要时使用防漏膏。切口愈合后应评估造口有 无狭窄，及时进行处理，适时扩张造口。皮肤黏膜分离处在修复