疾病心理社会适应量表.docx

疾病心理社会适应量表一、卫生保健能力1、你平时对待自身健康的态度如何？O (1)非常关心O (2)比较关心o (3) 一般关心o(4)不关心2、你感觉现在的医疗保健质量及医生如何？。(1)非常好。(2)很好，但有待改进。(3)不如以前那么好。(4)不抱多大希望3、你对患病期间医务人员提供的服务感觉如何？o (1)很不满意，医务人员并没有做到他们本能为我做到的事情o (2)我对接受到的服务并没有深刻印象，但我想也许他们已经尽力了o (3)尽管存在一些问题，服务总体上很好o (4)医务人员及提供的服务十分出色4、你对待疾病的态度如何？ o (1)我相信能很快战胜疾病和它带来的问题，重新回到原来的自己。(1)像以前那么感兴趣。(2)稍微不如以前感兴趣。(3)明显不如以前感兴趣。(4) 一点都没兴趣6、实际的参与呢？你是否仍然和朋友出去社交？。(1)现在基本不参与。(2)参与明显减少。(3)参与略微减少o(4)参与没有减少第七部分心理情况1、最近，你有感到害怕，紧张，焦虑么？。(1)根本没有。(2)偶尔。(3)有时。(4)经常2、最近，你有感到悲伤，泪丧，没有兴趣，无望么?。经常。(2)有时。(3)偶尔0(4)根本没有3、最近，你有感到愤怒、烦躁，难以控制脾气么？。(1)根本没有。(2)偶尔。有时。(4)经常4、最近，你有感到自责，内疚，让他人失望么？。经常。有时。(3)偶尔。(4)根本没有5、最近，你有担心疾病或其他事情么？。(1)根本没有。(2)偶尔。(3)有时。(4)经常6、最近，你有感到对自己失望，没有价值么？。经常。(2)有时。(3)偶尔。(4)根本没有7、最近，你有感到疾病改变了你的外表而让你吸引力减少么？。(2)有一点。很多。(4)经常O (2)虽然疾病对我造成了一定的困扰，但我觉得自己能较快地战胜它们。(3)疾病对我造成了很大的影响，但我努力去战胜它，相信会回到原来的自我o (4)疾病使我感到很虚弱，我不知道是否真的能战胜它5、你从医务人员那里获得疾病信息的情况如何？请选择最能描述你感受的句子。o (1)尽管我问了不止一次，但我的医务人员只告诉我很少的相关信息o (2)我了解一些病情，但希望知道更多o (3)我很了解病情，而且如果我愿意，我可以随时获得更多信息o (4)我对自己的病情完全了解，医务人员提供了我想知道的信息6、请选择最能描述你对疾病治疗的期望的句子。o (1)我相信医务人员有充分的能力指导我的治疗：感觉这是我能得到的最好的 治疗o (2)我对医生关于我治疗的指导抱有信心，但有时我会有些疑惑。(3)我不喜欢治疗中的某些部分，它们令我不快，但医生告诉我无论如何要接 受它o (4)我认为治疗本身在很多方面比疾病本身还要糟糕，而且不确定是否值得接 受它7、请选择下面最能描述你被告知的关于治疗的信息情况的句子。o (1)我对自己的治疗一无所知，感到被忽视了o (2)我知道些治疗的信息，但没有我想要知道的多o (3)关于治疗的信息我知道的相当完整，但仍有一两点我想知道o (4)我觉得自己关于治疗的信息很完整，而且是最新的第二部分工作能力1、你的疾病是否妨碍到工作的能力?。(1)完全没有0(2)有一些。(3)比较严重。(4)停止工作2、在工作时你感觉自己体力如何？。很差。(2)不是很好。(3)较充足。(4)很好3、在过去的30天内，你有因为疾病而旷工么？0(1)3天或更少0(2)1 周0(3)2 周。(4)多于2周4、工作对你来说是否还像未得病前一样重要？。(1)很少，甚至一点也不重要了。(2)远不如以前重要。(3)略微不如以前重要。(4)和以前一样重要，甚至超过以前5、你是否由于疾病而改变工作/学习的目标?。(2)轻微改变。(3)改变很多。(4)完全改变6、自从患病以来，你是否注意到和同事(同学、邻居)间的问题增多?。(1)增加很多。(2)增加较多。(3)轻微增多。(4)没有增多第三部分家庭关系1、你如何描述自从得病以来和丈夫/伴侣的关系？。很好。不错。(3)较差。(4)很差2、你如何描述和家中其他人的关系(孩子、父母等)？。很差。(2)较差。(3)较好。(4)很好3、你的疾病多人程度上妨碍了你在家务活动中的责任？。(2)轻微的问题，很容易就克服。(3)较大的问题，而且不是所有的都能克服。(4)在从事家务活动方面存在严重的困难4、你的疾病造成了家务活动的困难。家人在多大程度上帮助了你？。(1)家人一点都帮不上忙。(2)家人很努力的帮助，但仍有很多事情没有完成。(3)家人做得很棒，除了一些很小的地方。(4) 一点问题都没有5、患病是否导致你和家庭成员之间交流减少？。(1)完全没有。(2)轻微减少。(3)交流减少，而且我感到脱离了他们。(4)交流减少很多，我感觉很孤单6、你是否感觉自己需要别人帮助处理日常事务？有人提供么？。(1)我很需要帮助，但周围没有人帮忙。(2)我有时得到一些帮助，但不是一直都能得到这些帮助。(3)我较多时候需要帮助，大多数需要帮助的时候，我都能得到。(4)我不觉得自己需要帮助，或我需要时可以从家人或朋友那里得到这样的帮助7、像你这样的疾病有时会造成家庭经济的巨大负担，你有看病的经济困难么？。(1)严重的经济困难。(3)轻微的经济困难。(4)没有经济问题第四部分性能力1、疾病是否造成你和丈夫/伴侣间关系的改变？。(1)我们的关系没有任何改变。(2)得病后略微不如以前亲近。(3)得病后我们很明显的疏远了。(4)得病后我们存在严重问题，甚至关系破裂2、自得病以来：你对性生活的愿望是否减少？。(1)完全没有性生活愿望。(2)明显减少。(3)轻微减少。(4)没有减少3、疾病是否导致你的性生活频率成少？。(1)没有减少。(2)轻微减少。(3)明显减少。(4)停止性生活4、你从性生活中体验到的快乐及满足感是否有所改变?。(1)性满足及快乐完全丧失。(2)性满足及快乐明显减少。(3)性满足及快乐略微减少。(4)性满足没有减少5、疾病对你的性生活的能力影响如何？。(1)没有受到影响。(2)性活动受到轻微影响。(3)性活动总是存在问题。(4)完全不能进行性生活6、你和伴侣是否因为疾病而产生过争吵？。(1) 一直争吵。(2)经常争吵。(3)有时争吵。(4)没有争吵第五部分交流能力1、自得病以来，你是否还像以前那样和在外的家人联系(见面或电话)？。(1)联系像以前一样，甚至更频繁。(2)联系略微减少。(3)联系明显减少。(4)没有联系2、得病后你是否仍想和家人在一起？。(1)对此毫无兴趣。(2)兴趣比以前明显减少。(3)兴趣略微减少。(4)和过去一样，甚至更想3、得病后有时人们被迫向在外的家庭成员寻求物质帮助。你是否需要他们的物质 帮助？他们给了你需要的么？。(1)我不需要帮助，或他们给了我所有需要的。(2)他们给了充足的帮助，除了一些小事。(3)他们给了我一些帮助，但不够。(4)尽管我需要很多，但他们很少帮助4、有时人们会和除了至亲以外的家庭成员交往很多。你是否和这些家庭成员交往 很多，疾病是否减少了这种交往？。(1)和他们的交往几乎完全被放弃。(2)和他们的交往明显减少。(3)和他们的交往有一定减少。(4)交往没有受到影响，或我没有这样的交往5、总体来说，最近你和这些家人相处得如何？。(1)很好。(2)相当不错。较差。(4)很差第六部分娱乐情况1、你对业余活动及爱好是否像得病前那么感兴趣？。(1)像以前那么感兴趣。(2)稍微不如以前感兴趣。(3)明显不如以前感兴趣。(4) 一点都没兴趣2、实际的参与呢？你是否仍然在参加这些活动？。(1)现在基本不参与。(2)参与明显减少。(3)参与略微减少o(4)参与没有减少3、你对和家人一起娱乐(像打牌，玩游戏，旅行，游泳等)的兴趣是否像得病前一样？。(1)像以前那么感兴趣。(2)稍微不如以前感兴趣。(3)明显不如以前感兴趣。(4) 一点都没兴趣4、你仍然像过去那样的参与和家人的娱乐么？。(1)现在基本不参与。(2)参与明显减少。(3)参与略微减少o(4)参与没有减少 5、你对社交(像社交俱乐部、看电影等)的兴趣是否像得病前一样?