临床检验基础脑脊髓液检查.docx

第十二章 脑脊髓液检查脑脊液(CSF)是存在于脑室和蛛网膜下腔内的一种无色透明的液体，70%来自脑室脉络丛主动分泌和 超滤所形成的液体，30%由大脑和脊髓细胞间隙所产生。生理情况下，正常成人脑脊液总量为120180ml (平均150ml) o脑脊液具有重要的生理作用：缓冲、减轻或消除外力对脑组织和脊髓的损伤。调节颅 内压。供给中枢神经系统营养物质，并运走代谢产物。调节神经系统碱贮量，维持脑脊液pH在7. 317. 34o转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节。第一节标本采集与处理本节考点：(1)脑脊液检验的适应证和禁忌证(2)标本采集与处理(-)脑脊液检验的适应证和禁忌证脑脊液检验需要进行腰椎穿刺采集标本，必要时行小脑延髓池和脑室穿刺。脑脊液穿刺的时机与疾病 有关，化脓性脑膜炎于发病后12d、病毒性脑膜炎于发病后35d、结核性脑膜炎于发病后13周、疱 疹性脑膜炎于流行性感冒前驱症状期开始后57d穿刺采集标本。由于脑脊液标本采集有一定的创伤性， 因此，临床应用中必须要严格掌握其适应证和禁忌证。脑脊液检验的适应证和禁忌证见表12-1。表脑脊液检查的适应证和禁忌证适应证禁忌证有脑膜刺激征者颅内高压者(易诱发脑疝)可疑颅内出血者、脑膜白血病和肿瘤颅内转移者颅后窝占位性病变者原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者处于休克、全身衰竭状态者脱髓鞘疾病者穿刺局部有化脓性感染者中枢神经系统疾病推管内给药治疗、麻醉和椎管造影者(二)标本采集与处理腰椎穿刺成功后立即测定脑脊液压力，然后留取脑脊液标本于3个无菌试管中，每个试管12nd。第 一管做病原生物学检验，第二管做化学和免疫学检验，第三管做理学和细胞学检验。标本采集后应立即送 检，并于lh内检验完毕。因标本放置过久，可造成细胞破坏、葡萄糖等物质分解、细菌溶解等，影响检验 结果。脑脊液标本应尽量避免凝固和混入血液。若混入血液应注明，进行细胞计数时应做校正。第二节理学检查本节考点：(1)颜色(2)透明度(3)凝固性(4)比密(-)颜色肉眼观察脑脊液颜色变化，分别以无色、乳白色、红色、棕色或黑色、绿色等描述。正常脑脊液无色 透明，新生儿胆红素较多可呈黄色。当中枢神经系统有炎症、损伤、肿瘤或梗阻时，破坏了血-脑脊液屏障, 使脑脊液成分发生改变，而导致其颜色发生变化。脑脊液的颜色变化及其常见的原因见表1-12-2；脑脊液 新鲜出血与陈旧性出血的鉴别见表脑脊液呈黄色称为黄变症，其原因及临床意义见表1-12-4。表1-12-14常见脑或脑膜疾病的脑脊液检验结果疾病外观凝固蛋白质葡萄糖氯化物细胞增多细菌化脓性脑膜炎浑浊凝块f tIII1显著,多核细胞化脓菌结核性脑膜炎浑浊薄膜f1I I中性，淋巴结核菌病毒性脑膜炎透明或微浑无t正常正常淋巴细胞无隐球菌性脑膜炎透明或微浑可有f t11淋巴细胞隐球菌流行性乙脑透明或微浑无f正常或t正常中性，淋巴无脑出血血性可有f tt正常红细胞无蛛网膜下腔出血血性可有t tf正常红细胞无脑肿瘤透明无t正常正常淋巴细胞无脑脓肿透明或微浑有t正常正常淋巴细胞有或无神经梅毒透明无正常正常t淋巴细胞无表1-12-15脑脊液实验室检查对疾病的诊断灵敏度和特异性疾病灵敏 度特异性）细菌性、结核性、真菌性脑膜炎高高病毒性脑膜炎、蛛网膜下腔出血、多发性硬化症、中枢神经系统梅毒、感 染性多神经根炎高中脑膜恶性疾病中高颅内出血、病毒性脑炎、硬膜下血肿中中表1-12-16脑脊液检查项目分类常规检查项目特定检查项目脑脊液压力病原体培养（细菌、梅毒、结核分枝杆菌检测）细胞总数测定染色（革兰染色抗酸染色）细胞分类真菌和细菌抗原检测PCR （结核菌、病毒检测）血浆葡萄糖比值测定细胞学检查蛋白质测定蛋白质电泳、性病研究室（VDRL）、梅毒检查、D二聚体表2常见脑及脑膜疾病的CSF检查结果（表1-12-14）疾病外观凝固蛋白葡萄糖氯化物细胞增高细菌化脑浑浊凝块t t1I显著，多核细胞化脓菌结脑浑浊薄膜tI I1中性、淋巴结核菌病毒透明或微混无t正常正常淋巴无隐球菌透明或微混可有t t正常或t正常淋巴隐球菌神经梅毒透明无正常正常t淋巴细胞无肿瘤透明无t正常正常淋巴无习题5：正常脑脊液中的葡萄糖浓度约为血糖的A. 20%-30% (约 25%)B. 30%-40% (约 35%)C. 50%-80% (约 60%)D. 10%-80% (约 45%)E. 80%-100% (约 90%)一答疑编号 500731120201正确答案C第十三章浆膜腔积液检验正常情况下，人体的胸腔、腹腔和心包腔、关节腔统称为浆膜腔，内有少量的起润滑作用的液体。病理情 况下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液。根据产生的原因及性质不同，将浆膜腔积液分为漏出 液和渗出液。漏出液与渗出液产生机制和原因见表l-13-lo表1-13-1漏出液与渗透液产生机制和原因积液发生机制常见原因漏出液毛细血管流体静压增高静脉回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化血浆胶体渗透压减低血浆清蛋白浓度明显减低的各种疾病淋巴回流受阻丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍钠水潴留充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合症渗出液微生物的毒素、缺氧以及炎性介质结核性、细菌性感染血管活性物质增高、癌细胞浸润转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌外伤、化学物质刺激等血液、胆汁、胰液和胃液等刺激，外伤第一节 胸腔、腹腔和心包腔积液检查本节考点：(1)标本采集与保存(2)理学检查(3)化学检查(4)免疫学检查(5)显微镜检验(6)病原生物学检查(7)质量控制(8)临床应用(一)标本采集与保存积液标本分别行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术和心包腔穿刺术采集。胸腔穿刺适应证为：原因不明的积 液或伴有积液症状。需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。腹腔穿刺的适应证为：新发生的腹腔积液。 已有腹腔积液且有突然增多或伴有发热的患者。需进行诊断或治疗性穿刺的患者。心包腔穿刺的适应 证为：原因不明的大量心包积液。有心包填塞症状需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。穿刺成功后，留取中段液体于无菌的容器内。理学检查、细胞学检查和化学检查各留取2ml,厌氧菌培 养留取1ml,结核杆菌检查留取10位。由于积液极易出现凝块、细胞变性、细菌破坏和自溶等，所以留取 标本后应及时送检，不能及时送检的标本可加入适量乙醇以固定细胞成分。理学检查和细胞学检查宜采用 EDTA-Naz抗凝，化学检查宜采用肝素抗凝。另外，还要留取1份不加任何抗凝剂，用于检查积液的凝固性。（二）理学检查1 ,量：正常浆膜腔内均有少量的液体。病理情况下液体增多，其量与病变部位和病情严重程度有关， 可由数毫升至上千毫升。2 .颜色：肉眼观察浆膜腔积液颜色，分别以淡黄色、黄色、红色、白色、绿色等描述。一般渗出液颜 色随病情而改变，漏出液颜色较浅。正常浆膜腔液为淡黄色。病理情况下可出现不同的颜色变化及临床意 义（表 1-13-2） o表1-13-2浆膜腔积液的颜色变化及临床意义颜色临床意义红色见于穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等白色见于化脓性感染、真性乳糜积液、假性乳糜积液。有恶臭气味脓性积液多为厌氧菌感染所致绿色铜绿假单胞菌感染棕色阿米巴脓肿溃进入胸腔或腹腔黄色或淡黄 色可见于各种原因的黄疸黑色曲霉菌感染草黄色多见于尿毒症引起的心包积液3 .透明度：正常浆膜腔液清晰透明。渗出液因含有大量细菌、细胞而呈不同程度的浑浊，乳糜液因含 有大量脂肪呈浑浊外观。漏出液因其所含细胞、蛋白质少，且无细菌而呈清晰透明外观。4 .凝块：正常浆膜腔液无凝块。漏出液一般不易凝固或出现凝块。渗出液由于含有较多的纤维蛋白原 和细菌，细胞破坏后释放凝血活酶，可自行凝固。5 .比密：比密常采用比密计法和折射仪法测定，其高低与其所含溶质的多少有关。漏出液比密常小于 1.015,而渗出液比密常大于1.018。（三）化学检查1 .酸碱度测定酸碱度测定标本采集于肝素化的真空注射器内，并隔绝外界空气，及时送检。pH减低对化脓性积液、 恶性肿瘤性积液的诊断、预后判断及指导治疗均有一定的临床价值。漏出液pH大于7. 4,渗出液pH偏低。2 .蛋白质（1）检测原理1）粘蛋白定性检验：浆膜间皮细胞在炎症反应刺激下分泌粘蛋白增加。粘蛋白定性试验又称Rivalta 试验，粘蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为pH 35,在稀乙酸溶液中产生白色雾状沉淀。2）蛋白质定量检验：浆膜腔积液中蛋白质定量，采用与血清蛋白质相同的双缩胭法测定。积液蛋白电 泳可对积液的蛋白组分进行分析。（2）参考值：Rivalta试验：漏出液：阴性。渗出液：阳性。蛋白质定量：漏出液V25g/L,渗出液 30g/Lo（3）方法学评价：Rivalta试验是一种简易过筛试验，简便、快速，无需特殊仪器，但只能测定粘蛋 白。积液蛋白质定量可测定清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等蛋白质的含量。蛋白电泳可对蛋白组分进行分 析，故蛋白质定量和蛋白电泳有助于积液性质的判断。(4)质量控制1)血性浆膜腔积液应离心取上清液进行蛋白质定性或定量试验。2)进行Rivalta试验时，量筒中的蒸储水加入冰乙酸后应充分混匀。加入标本后，应在黑色背景下观 察结果，如浑浊不明显、中途消失为阴性。3)若标本中球蛋白含量过高如肝硬化腹水，Rivalta试验可呈假阳性。可用下述方法进行鉴别：将标 本滴入未加冰乙酸的蒸储水中，可出现白色雾状沉淀(球蛋白不溶于水)。4)人工配制含粘蛋白的溶液做阳性对照，按漏出液成分配制基础液并加入不同量的粘蛋白。(5)临床意义：积液中蛋白质的变化对鉴别渗出液和漏出液以及寻找积液的原因有重要意义。3 .葡萄糖(1)检测原理：测定方法同血清葡萄糖定量方法，多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。(2)参考值:3.65. 5mmol / L。漏出液:较血糖稍减低。渗出液V3.33mmol / L。(3)临床意义1)判断积液的性质：葡萄糖减低主要见于：化脓性积液，其次是结核性积液。类风湿性积液、恶 性积液、非化脓性感染性积液、食管破裂性积液。恶性积液中葡萄糖含量减低，提示肿瘤有广泛转移、 浸润，预后不良。心包积液中葡萄糖减低见于细菌性、结核性、风湿性或恶性积液等。2)鉴别腹水的性质：结核性腹水中葡萄糖与血糖比值为0.25-0.93；而肝硬化腹水中葡萄糖与血糖比 值为 1.003. 68o4 .脂类(1)检测原理：胆固醇、三酰甘油均采用酶法测定，脂蛋白电泳采用琼脂糖凝胶电泳。积液中胆固醇、 三酰甘油、脂蛋白电泳对真性乳糜性积液与假性乳糜性积液的鉴别有重要价值。(2)参考值:胆固醇：1.6mmol/L,三酰甘油：0. 56mmol / Lo(3)临床意义：腹腔积液中胆固醇大于L6mmol/L时，多为恶性积液。而胆固醇小于1.6mmol / L多 为肝硬化性积液。胆固醇增高的积液中还可见到胆固醇结晶。5 .酶学(1)乳酸脱氢酶(LD)1)参考值；漏出液LD：接近血清。渗出液LD>200U/L,积液LD /血清LD比值大于06。2)临床意义：LD活性增高见于化脓性积液、恶性积液、结核性积液等。化脓性积液LD活性增高最 明显，且LI)增高程度与感染程度呈正相关；其次为恶性积液；结核性积液LD略为增高。如果积液LD/ 血清LI)比值大于1.0,则为恶性积液，这是由于恶性肿瘤细胞分泌大量LD,致使积液LD活性增高。(2)溶菌酶(Lys)1)参考值:05mg/L。2)临床意义：Lys活性增高见于感染性积液。恶性积液与血清Lys比值小于L0； 94%的结核性积液的 Lys含量大于30mg/L,且积液与血清Lys比值大于1. 0,明显高于恶性积液、结缔组织病性积液。(3)腺甘脱氨酶：目前采用化学法检测腺首脱氨酶(ADA)。1)参考值:<45U/Lo2)临床意义：鉴别结核性和恶性积液：ADA活性增高主要见于结核性、风湿性积液，而恶性积液、 狼疮性积液次之，漏出液最低。结核性积液ADA活性可高于100U/L,其对结核性积液诊断的阳性率可达 99%o观察疗效：当经抗结核药物治疗有效时，其ADA活性随之减低。因此，ADA活性可作为抗结核治疗 时疗效观察的指标。浆膜腔积液检验除了检测LD、Lys、ADA外，还有血管紧张素转换酶(ACE)、淀粉酶(AMY)、碱性磷 酸酶(ALP)、B-葡萄糖甘酸酶(B-G)、透明质酸酶(HA),这些酶活性的检测对积液的性质的诊断具 有一定的临床意义(表1-13-3)。表1-13-3浆膜腔积液其他酶学检测及其增高的临床意义酶学指标临床意义ACE结核性胸水显著增高 O30U/L），恶性胸水低于血清水平AMY胰源性腹腔积液显著增高、消化道穿孔所致腹腔积液或者食管穿孔所致胸腔积液也增高ALP恶性浆膜腔积液、小肠狭窄或穿孔所致腹腔积液明显增高，非肿瘤性积液低于血清水平3-G结核性积液B-G显著增高HA胸膜间皮瘤HA增高（四）免疫学检查1 .C-反应蛋白（CRP）：感染性和恶性积液CRP含量明显增高。因此，CRP对诊断感染性、恶性积液及 鉴别渗出液和漏出液有重要价值。漏出液CRP<10mg / L,渗出液CRP>10mg / L,其灵敏度和特异性均为80% 左右。2 .肿瘤标志物（1）癌胚抗原：癌胚抗原（CEA）常采用ELISA.放射免疫或化学发光法检测。恶性积液CEA明显增高。 动态检测CEA,并与血清CEA相对照，对恶性肿瘤诊断的符合率可达80%。当积液中CEA>20ug/L,积液 CEA /血清CEA比值>1. 0时，应高度怀疑为恶性积液，且CEA对腺癌所致的积液诊断价值最高。（2）甲胎蛋白（AFP）：常用ELISA、放射免疫或化学发光法检测AFP。血清AFP对原发性肝癌和胚胎 性肿瘤的诊断价值较大。积液中AFP含量与血清浓度呈正相关，当腹腔积液AFP>25ug/L时，对诊断原 发性肝癌所致的腹水有重要价值。（五）显微镜检验1.细胞计数（1）检测原理1）显微镜计数法：直接计数法：清晰或微浑的浆膜腔积液标本，可直接计数细胞总数和有核细胞数 量。稀释计数法：浑浊的浆膜腔积液标本，需用生理盐水或白细胞稀释液稀释后再做细胞总数计数或有 核细胞计数，结果需乘以稀释倍数。2）仪器法：血细胞分析仪适用于血性积液的检测，其他积液可采用流式原理的尿液沉渣分析仪检测。 （2）方法学评价：1）显微镜计数法：常用的简便方法，但受主观因素影响，结果准确性较差。2）仪器法：可进行浆膜腔积液细胞计数。简便、快速，可自动化。但病理性标本，细胞形态改变及细 胞碎片可影响仪器计数结果。（3）质量控制；1）细胞计数应在标本采集后lh内及时完成，标本放置过久细胞可破坏，影响计数结果。2）标本中有凝块将影响细胞计数。因此，细胞计数前应混匀标本，否则会影响结果的准确性。3）应计数10个大方格的细胞，细胞总数和有核细胞计数时应包括间皮细胞。（4）参考值：红细胞：无。白细胞：漏出液<100X1（/7 L,渗出液>500X106/L。（5）临床意义：红细胞计数对鉴别漏出液和渗出液的意义不大，因为1 000ml积液中加1滴血液即可 使积液呈红色，如穿刺损伤等。淋巴细胞、中性粒细胞增高对诊断积液的性质有一定的帮助。浆膜腔积液 细胞数增高的临床意义见表13-4。表1-13-4浆膜腔积液细胞数增高的临床意义细胞数量（X106/D临床意义红细胞>100000创伤、穿刺损伤、恶性肿瘤、肺栓塞，以恶性肿瘤最常见淋巴 细胞>200结核性、肿瘤性积液中性粒细 胞>1000化脓性积液2.有核细胞分类计数(1)检测原理1)直接分类法：细胞直接计数后，将镜头转换为高倍镜，在高倍镜下根据细胞形态进行有核细胞分类。2)染色法：浆膜腔积液有核细胞分类应在抽取积液后立即离心沉淀，沉淀物涂片瑞特染色后在油镜下 进行有核细胞分类。必要时，可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞，以提高细胞分类的准确性。(2)方法学评价1)直接分类法：简便、快速，但准确性差，如细胞变形则分类困难，适用于新鲜的清晰或微浑的浆膜 腔积液标本。2)染色法：细胞易于识别，结果准确，可以发现异常细胞，为推荐方法。但操作繁琐、费时。(3)临床意义：漏出液中细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液中细胞种类较多。浆膜腔积 液细胞分类计数的临床意义见表l-13-5o表1-13-5浆膜腔积液细胞分类计数增高的临床意义细 胞临床意义中性 粒细胞化脓性积液、早期结核性积液、肺梗死、膈下脓肿淋巴细胞结核性积液、肿瘤、病毒、结缔组织疾病 等所致积液浆细 胞充血性心力衰竭、恶性肿瘤或多发性骨髓瘤浸润浆膜所致积液嗜酸 粒细胞胸腔积液见于血胸和气胸、肺梗死、真菌或寄生虫感染、间皮瘤，过敏综合症;腹腔积液多见于腹膜透析、血管炎、淋巴瘤 、充血性心力衰竭等间皮 细胞主要见于漏出液，提示浆膜受刺激或损伤恶性细 胞恶性肿瘤其他细胞组织细胞见于炎性积液，含铁血黄素细胞见于陈旧性血性积液(六)病原生物学检查1 .细菌学检查：如果积液性质为漏出液，则不需做细菌学检验。如果是渗出液或疑是渗出液则需做涂 片镜检和细菌培养。感染性积液常见的细菌有脆弱类杆菌、大肠杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、结核杆 菌等。2 .寄生虫检查：积液离心沉淀后，在显微镜下观察有无寄生虫及虫卵。乳糜样积液中可查见微丝蝴， 包虫病所致积液中可见棘球蝴的头节和小钩，阿米巴病的积液中可见阿米巴滋养体。（七）质量控制浆膜腔积液检验特别是常规检验项目，目前尚无理想的质控方法，为了保证检验结果的准确性，必须 严格遵守操作规程，加强室内质控措施。1 .统一操作规程：操作规程不统一势必影响结果的可比性，为临床诊断、疗效观察、预后判断带来困 难。因此浆膜腔积液检验应该统一操作规程，采用规范化的检验方法，统一报告方式。2 .做好室内质控：定性试验应做阴性、阳性对照，防止假阴性和假阳性结果，保证结果的准确性和 可靠性。定量试验应随常规工作做室内质控，以提高结果的准确性和可比性。（八）临床应用浆膜腔积液检验对判断积液的性质、病因诊断具有重要价值。但常规检验项目鉴别积液性质符合率较 低，随着检验技术的发展，化学、免疫学指标的应用，提高了浆膜腔积液诊断的符合率。在分析检验结果 时，应结合临床综合分析，才能准确诊断。目前，将浆膜腔积液的检验分为三级：一级检验：一般检验项目，包括比密、总蛋白、Rivaltatest. 细胞计数、细胞分类计数及细菌学检验。二级检验：主要为化学检验，包括CRP、LD、ADA、LYS、AMY、 葡萄糖等。三级检验：主要为免疫学检验，包括CEA、AFP、肿瘤特异抗原、铁蛋白等。L渗出液与漏出液的鉴别：漏出液与渗出液的鉴别项目有许多交叉，使积液既具有漏出液的性质，又 有渗出液的特点，如“中间型积液”，因此应结合临床其他检查结果，综合分析检验结果。漏出液与渗出 液的鉴别见表i-13-6o3 .结核性与恶性胸腔积液、良性与恶性腹腔积液：其鉴别点见表1-13-7、表1-13-6漏出液与渗出液的鉴别项目漏出液渗出液病因非炎症性炎症性、外伤、肿瘤或理性刺激颜色淡黄色黄色、红色、乳白色透明度清晰透明浑浊比密<1. 015>1.018凝固性不易凝固易凝固Rivalta 试验阴性阳性蛋白质定量 （g/L）<25>30积液蛋白/血清 蛋白<0.5>0. 5葡萄糖（mmol/L）接近血糖<3. 33LD (U/L)<200>200积液LD/血清LD<0.6>0.6细胞总数 （X107D<100>500有核细胞分类淋巴细胞为主，可见 间皮细胞炎症以中性粒细胞为主，慢性炎症或恶性积液以淋巴细胞为主细菌无有鉴别点结核性恶性表1-13-7结核性与恶性胸腔积液的鉴别结核性W外观黄色、血性血性多见ADA (U/L)>40<25积液ADA/血清ADA>1.0<1.0Lys (mg/L)>27<15积液Lys/血清Lys>1.0<1.0CEA ( ng/L)<5>15积液CEA/血清CEA<1.0>1.0铁蛋白(ug/L)<500>1000LD (U/L)>200<500细菌结核杆菌无细胞淋巴细胞可见肿瘤细胞表1-13-8良性与恶性腹腔积液的鉴别鉴别点良性恶性外观少见血性多见血性总蛋白(g/L)>4020-40LD (U/L)接近血清>200积液LI)/血清LD<0.6>0.6FN (mg/L)<30>30铁蛋白(u g/L)<100>500CEA ( ug/L)<20>20II>10猴 MHCEA储1然砌第二节关节腔积液检查本节考点：(1)标本采集与保存(2)理学检查(3)化学检查(4)显微镜检查（5）病原生物学检查（6）关节腔积液检验质量控制（7）临床应用（-）标本采集与保存关节腔积液穿刺标本应分装在3支无菌试管内，第一管做理学和微生物学检查；第二管加用适量肝素 抗凝做化学检查和细胞学检查；第三管不加抗凝剂用于观察积液的凝固性。（二）理学检查1 .量：正常关节腔内液体极少，约0.且很难采集。在关节炎症、创伤和化脓性感染时，关 节腔液量增多，且积液的多少可初步反映关节局部刺激、炎症或感染的严重程度。2 .颜色：正常关节腔液为淡黄色、草黄色或无色粘稠液体。病理情况下可出现不同的颜色变化。常见 关节腔积液颜色变化及临床意义见表l-13-9oIWM 就关窿的电效及用庆做”电关节典鼻朦属值“水即品豆配 籍触、处期班关节热 削减的班就粤,心僦段林大翻Am辄裁以慵靶 底鼓3 .透明度：正常关节腔液清晰透明，其浑浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关，多见于炎性积 液。炎性病变越重，浑浊越明显，甚至呈脓性。关节腔积液内含有的结晶、纤维蛋白、类淀粉样物、脂肪 滴、软组织碎屑等也可致其浑浊，但临床较少见。4 .粘稠度：正常关节腔液高度粘稠，其高低与透明质酸的浓度和质量呈正相关。炎性积液的粘稠度减 低，关节炎症越严重，积液的粘稠度越低。重度水肿、外伤引起的急性关节腔积液，因透明质酸被稀释， 即使无炎症，粘稠度也减低。粘稠度增高见于甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、腱鞘囊肿及骨关节炎引 起的粘液囊肿等。5 .凝块形成：正常关节腔液由于不含纤维蛋白原及其他凝血因子，因此不发生凝固现象。当关节有炎 症时，血浆中凝血因子渗出增多，可形成凝块，且凝块形成的速度、大小与炎症的程度成正比。凝块形成 可分为3种类型（表1-13-10）。内黑*1栩v(VIm（三）化学检查1 .粘蛋白凝块形成试验：正常关节腔液中含有大量的粘蛋白，在乙酸的作用下形成坚实的粘蛋白凝块,有助于反映透明质酸的含量和聚合作用。正常关节腔液的粘蛋白凝块形成良好，粘蛋白凝块形成不良多见 于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节炎及痛风。而创伤性关节炎、红斑狼疮的粘蛋白凝块形成 良好。2 .蛋白质：正常关节腔液蛋白质为n22g/L (平均13g/L),清蛋白与球蛋白之比为4： 1,无纤维 蛋白原。其增高主要见于化脓性关节炎，其次是类风湿性关节炎和创伤性关节炎。关节腔出现炎症改变时, 滑膜渗出增多，使关节腔积液中的总蛋白、清蛋白、球蛋白和纤维蛋白原均增高，关节腔积液中蛋白质高 低可反映关节感染的程度。3 .葡萄糖：正常关节腔液葡萄糖为3. 35. 3mmol / L。其减低见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风 湿性关节炎，以化脓性关节炎减低最明显。关节腔积液葡萄糖定量测定时应注意：(1)关节腔积液葡萄糖 测定，最好与空腹血糖测定同时进行，特别是禁食或低血糖时。采用含氟化物的试管留取积液标本，并 且采集后立即检测，以防白细胞将葡萄糖转化为乳酸，影响其准确性。(四)显微镜检查4 .细胞计数(1)检测原理：清晰或微浑的关节腔积液标本，可直接计数细胞总数和白细胞数。浑浊关节腔的 积液标本，需用生理盐水稀释后再做细胞总数和白细胞数计数，结果需乘以稀释倍数。(2)参考值：无红细胞。白细胞：(200-700) X 106 / Lo(3)临床意义：关节腔积液白细胞计数对诊断关节疾病是非特异的，但可筛选炎症性和非炎症性积液。 化脓性关节炎的细胞总数往往超过50 0 00X 106 /L；急性尿酸盐痛风、类风湿性关节炎时细胞数可达20 000X 106 / L；淋病奈瑟菌感染的早期，关节腔积液细胞总数一般不增高。5 .细胞分类计数(1)检测原理：WBC>6 000X 1()6 / l,可以直接涂片。如果细胞数少，需将积液离心后，取沉淀物涂 片瑞特染色后进行检查。(2)参考值：单核-吞噬细胞：0.65。淋巴细胞：0.10。中性粒细胞：0.20。偶见软骨细胞和组织细 胞。(3)临床意义1)中性粒细胞：炎症性积液中性粒细胞增高大于0. 75,化脓性关节炎积液的中性粒细胞高达0.95。 风湿性关节炎、痛风、类风湿性关节炎的中性粒细胞大于0.50。非感染性疾病如创伤性关节炎、退变性关 节炎、肿瘤等，中性粒细胞小于0.30。6 )淋巴细胞：其增高主要见于类风湿性关节炎早期、慢性感染、胶原疾病等。7 )单核细胞：其增高可见于病毒性关节炎、血清病、系统性红斑狼疮等。8 )嗜酸粒细胞：其增高可见于风湿性关节炎、风湿热、寄生虫感染及关节造影术后等。9 .结晶：采用光学显微镜，最好采用偏振光显微镜观察积液中结晶的类型。正常关节腔液结晶为阴性。 其检查主要用于鉴别痛风和假性痛风。关节腔积液中常见结晶的特点和临床意义见表l-13-llo表1-12-2脑脊液常见的颜色变化及临床意义颜色原因临床意义无色正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒红色出血穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血黄色黄变症陈旧出血、黄疸、淤滞和梗阻、黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂色素增高白色白细胞增高脑膜炎双球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎绿色脓性分泌物增多铜绿假单胞菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎褐色色素增多脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤表1-12-3脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别,项目新鲜性出血陈旧性出血外观浑浊清晰、透明易凝性易凝不易凝离心后上清液无色、透明红色、黄褐色或柠檬色红细胞形态无变化皱缩上清液0B试验多为阴性阳性白细胞不增高继发性或反应性增高表1-12-4脑脊液黄变症的原因及临床意义黄变症原因临床意义出血性红细胞破坏，胆红素增加陈旧性蛛网膜下腔出血或脑出血黄疸 性胆红素增高黄疸性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、胆管梗阻、新生儿溶血症淤滞 性红细胞渗出，胆红素增高颅内静脉、脑脊液淤滞梗阻 性蛋白质含量显著增高髓外肿瘤等所致的椎管梗阻（-）透明度肉眼观察脑脊液透明度变化，分别以“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。正常脑脊液清晰透 明。脑脊液的透明度与其所含的细胞数量和细菌多少有关，当脑脊液白细胞超过300X 1（）6 /l时，可呈浑浊; 脑脊液中蛋白质明显增高或含有大量细菌、真菌时，也可使脑脊液浑浊。结核性脑膜炎的脑脊液可呈毛玻 璃样的浑浊，化脓性脑膜炎的脑脊液呈脓性或块样浑浊，穿刺损伤性脑脊液可呈轻微的红色浑浊。（三）凝固性正常脑脊液放置1224h后不会形成薄膜、凝块或沉淀。脑脊液形成凝块或薄膜与其所含的蛋白质， 特别是与纤维蛋白原的含量有关，当脑脊液蛋白质含量超过10g/L时，可出现薄膜、凝块或沉淀。化脓性 脑膜炎的脑脊液在12h内呈块状凝固；结核性脑膜炎的脑脊液在1224h内呈薄膜或纤细的凝块；神经 梅毒的脑脊液可有小絮状凝块；蛛网膜下腔梗阻的脑脊液呈黄色胶样凝固。脑脊液同时存在胶样凝固、黄 变症和蛋白质-细胞分离（蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高），称为Froin-Norme综合征，这是蛛网 膜下腔梗阻的脑脊液特点。（四）比密a > i>ii关节险或充维的触口mi1文大小押2窿毫义BffftW 艮石顺。9MK价状样状棒状成等"六必办点*强充观籁/用n««¥ $和 1f u AIOXS要科前H石杷fllIf 5*!Q怎.美节奏.MXW<翼风保住.结技懂.4Hl关节受先天住90代耐01*所公关节攵ft财晏固舒竽公残（五）病原生物学检查大约75%链球菌、50%革兰阴性杆菌及25%淋病奈瑟菌感染的关节腔积液中可发现致病菌。如果怀疑结 核性感染可行抗酸染色寻找结核杆菌，必要时行关节腔积液结核杆菌培养或PCR检查，以提高阳性率。大 约30%细菌性关节炎的关节腔积液中找不到细菌，因此，需氧菌培养阴性时，不能排除细菌性感染，还应考 虑到厌氧菌和真菌的感染。（六）关节腔积液检验质量控制关节腔穿刺液分析技术已应用于临床40多年，该技术已成为关节炎最有价值的检查方法之一。关节腔 积液检验已成为关节炎的重要检验方法，但其结果的准确性直接影响临床诊断。目前尚无理想的质控方法。 因此，为了保证关节腔积液检验质量应做到：严格执行操作规程。标本及时检验。化学和免疫学检 验标本需预先用透明质酸消化处理，以减低标本的粘稠度。结晶检验最好采用偏振光显微镜。采用生 理盐水合理稀释积液，不能用草酸盐或乙酸稀释。以防粘蛋白凝块的形成。细胞分类采用染色分类法。（七）临床应用临床上将关节腔积液分为4类。常见关节腔积液的特征见表l-13-12o« M>i3重见关节港的精征事H理复在性例交血性肮*化在枳KM"曾一）翕与倚if iijuiit、皿谆6 美甘俏美讨灸节灸忤&MK色.脩亮黄色.M砧例度两减低Qtttt堵育中腹离«MMMftM白质汨行看商一M明性的住蜻仙mnmn/w#<*培育*K«ARFRttNHt/m黄或几白色.fttt ft 明显*高 中IM缸Wtt 的1t MMItKRtt大节6佛*由血生 族篇.宾度韵依我 me«rft. «a:“二.一 甯止nl州二一 一脑脊液比密为:腰椎穿刺:L 0061. 008。脑室穿刺：1.0021. 004。小脑延髓池穿刺：1.0041.008o凡是脑脊液中的细胞数量增加和蛋白质含量增高的疾病，其比密均增高。常见于中枢神经系统感染、 神经系统寄生虫病、脑血管病、脑肿瘤、脑出血、脑退行性变和神经梅毒等。第三节 显微镜检查本节考点：细胞计数与分类计数(一)细胞计数与分类计数1 .检测原理清亮或微浑的脑脊液标本，可以直接计数细胞总数，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。可采用直接计数法计数白细胞，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态特征进行分类计数。也可采用Wright染色后，油镜 下分类计数。2 .方法学评价细胞总数计数和分类计数常用显微镜计数法。白细胞直接分类法简单、快速，但准确性差，尤其是陈 旧性标本，细胞变形，分类困难，误差较大。涂片染色分类法细胞分类详细，结果准确可靠，尤其是可以 发现异常细胞如肿瘤细胞，故推荐使用此法。该法不足之处是操作较复杂，费时。脑脊液细胞收集有几种方法，离心涂片法常影响细胞形态及分类。目前，玻片离心沉淀法和细胞室沉 淀法已用于脑脊液细胞的浓缩和收集，其优点是收集的细胞形态完整(尤其是细胞室沉淀法)，分类效果 好。另外，玻片离心沉淀法阳性率高。血细胞分析仪进行脑脊液计数和白细胞分类，此法简单、快速，可以自动化。但病理性、陈旧性标本 中的组织、细胞的碎片和残骸以及细胞变形等都可以影响细胞分类和计数，故重复性、可靠性有待进一步 探讨。另外，蛋白质含量高，尤其有凝块的脑脊液标本容易使仪器发生堵孔现象，故不推荐使用。3 质量控制(1)细胞计数：标本采集后应在lh内进行细胞计数。标本放置过久，细胞可能凝集成团或被破坏, 影响计数结果。标本必须混匀后方可进行检查，否则会影响计数结果。(2)校正与鉴别：因穿刺损伤血管，引起血性脑脊液，白细胞计数结果必须校正，以消除因出血带 来的白细胞。细胞计数时，应注意红细胞、白细胞与新生隐球菌的鉴别。新生隐球菌不溶于乙酸，加优 质墨汁后可见未染色的荚膜；白细胞也不溶于乙酸，加酸后细胞核和细胞质更加明显；红细胞加酸后溶解。(3)检查方法：白细胞直接计数法的试管与吸管中的冰乙酸要尽量去尽，否则可使结果偏低。若标本 陈旧、细胞变形时，白细胞直接分类法误差大，可采用涂片染色分类法分类计数。(4)染色固定：涂片染色分类计数时，离心速度不能太快，否则会影响细胞形态，可采用玻片离心法、 沉淀室法收集细胞。涂片固定时间不能太长，更不能高温固定，以免使细胞皱缩，影响检验结果。4 .参考值无红细胞。白细胞极少，成人：(0-8) X106/ L,儿童：(015) X106/L,主要为单个核细 胞，淋巴细胞与单核细胞之比为7： 3o5 .临床意义脑脊液白细胞达(1050) X1()6/l为轻度增高，(50100) X1()6/l为中度增高，大于200X1()6 / L为显著增高。脑脊液中血细胞增高的程度及临床意义见表12-5。表1T2-5脑脊液血细胞增高的临床意义增高程度细胞崎床意义显著中性粒细胞化脓性脑膜炎红细胞底网膜下腔出血或脑出血、穿刺损伤轻度或中 度早期中性粒细胞、后期淋巴 细胞结核性脑