美容皮肤科治疗知情同意书1-2-16.docx

美容皮肤科治疗知情同意就医者姓名、m辘 岁病历号：治疗建议和介绍医生已告知我因，需要在 麻醉下进行治疗。我的医师已告知我，可供选择的其他治疗方法有 等，通过医师介绍，我已了解上述方法的优缺点，我最终选择的治疗方案为：O预期效果：治愈/改善疾病。治疗潜在风险和对策医生告知我 治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括 严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此治疗可能发生的风险及局限性： 4 .我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。就医者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞 学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒后果自负。就医者签署意见：就医者签名： 身份证号：签字时间 年 月 日 时如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患方意见： 就医者授权亲属签名：与就医者关系：签字时间 年 月 日 时 分医生陈述我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它 治 疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。医生签名： 签字时间 年 月 H时 分54