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2023多发性硬化伴认知障碍的识别与评估多发性硬化症(Multiple sclerosis , MS )是一种慢性的中枢神经系统脱 髓鞘疾病，以脱髓鞘、突触病变和涉及大脑和脊髓的神经变性为特征的自 身免疫性疾病。认知障碍是一种容易被忽视但却很常见的体征和症状，对 日常生活中的工具性活动有着深远的影响。MS的临床症状种类较多，除了常见的运动、感觉、视觉和自主神经障碍 外，认知障碍也是常见症状之一。MS患者认知障碍的患病率因年龄而异， 在老年患者中可能难以与其他原因区分。MS患者的认知障碍可发生在疾 病的任何一个阶段，并且认知功能障碍的发展是不可预测的。认知障碍可 发生在所有MS表型中1:大约有20-25%会发生在临床孤立综合征和影 像学孤立综合征患者中、30-45%会发生在复发-缓解型MS患者中以及 50-75%会发生在继发性进展型MS患者中。1 MS认知障碍的表现形式MS认知障碍通常会影响多个认知域，其中受影响最大的认知域是信息处 理、记忆力、注意力、执行功能和视觉感知功能，语言功能影响较小，临 床上MS患者以轻度认知功能损害常见，明显的痴呆较少见2。常见的受累认知领域是信息处理速度减慢，信息处理速度由工作记忆和处 理速度组成。工作记忆包括负责在短时间内保持和操纵大脑中信息的所有 认知过程，而处理速度指的是处理该信息的最大速度。注意力是一种复杂 的认知功能，研究显示丘脑可能是影响多发性硬化中注意力表现的最重要 的灰质结构3。止矽卜，MS患者的注意力受各种干扰因素的影响，如疲劳、 疾病持续时间及MS的临床类型。执行功能的异常比上述领域的发生频率 低，然而执行功能的评估受抑郁的影响。视觉感知功能的损害可能伴随视 觉异常（由视神经炎造成），可影响高阶视觉功能。2Ms认知障碍的影响因素影响MS认知障碍的因素主要包括疲劳、精神因素（焦虑抑郁状态）、认 知储备和遗传因素等。疲劳疲劳是约40%的MS患者的主要症状，比年龄、肌肉力量丧失、痉挛、平 衡或膀胱问题更为严重。多发性硬化症疲劳是指认知疲劳，其特征是随着 持续的认知需求而产生的主观疲劳感。也是影响MS患者认知功能的一个 因素，认知疲劳表现为注意力、记忆力和信息处理速度减退。精神因素MS是一种多因素、复杂的疾病，不仅影响中枢神经系统，而且还影响神 经内分泌系统，导致情绪变化。抑郁和焦虑是MS患者最常见的精神疾病 之一，约有60%的MS患者受精神症状的影响。认知储备认知储备可以通过对患者的受教育水平、语言、智力以及参与社会交往的 活动来衡量。研究发现，认知储备对MS患者的认知功能具有保护作用。 1项为期3年的纵向研究表明较高的认知储备可以防止认知功能下降3。遗传因素ApoE4与MS认知功能下降之间存在关联ApoE4是导致MS进展加快、 认知功能下降的潜在危险因素4。在认知缺陷的年轻患者(31 -40岁)中 ApoE4基因型的比例明显失调，因此，在神经炎症的背景下，ApoE4使 较年轻的患者更容易发生认知障碍。3 Ms认知障碍的评估认知障碍评估 临床对认知功能的评估主要依赖于众多的神经心理学量表等来进行，量表 是临床评估MS认知障碍的基本方法，也是诊断MS认知障碍和疗效观察 的重要内容。目前整体认知功能的评估采用简易精神状态量表(mini-mental state examination , MMSE )及蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment ,MoCA )整体评价受试者的记忆力、注意力、视空间、语言及执行等方面的功能状态。对于老年患者而言,MoCA比MMSE更为敏感，认知障碍检出率明显优于MMSE5O单项评估量表包括：以数字广度测验(digital span test, DST )评估注意 力和短时记忆能力；采用Rey听觉词语学习测试(rey auditory verbal learning test, RAVLT ）评估言语记忆，包括即时记忆和短延迟回忆；画 钟试验和词语流畅性测验（verbal fluency test, VFT ）测评执行功能。同 步听觉连续加法测验（PASAT ）评分、Fuld物体记忆测验（FOM ）、言 语流畅性测验（RVR ）、积木测验（BD ）也在临床中也较多用于临床MS 认知障碍的评估。神经影像学评估MRI是观察和诊断MS认知障碍的重要手段。通过神经影像学方法观察脑 组织相关部位的组织病变、血流情况及能量代谢等评估和判断认知损害情 况，对于MS认知障碍的诊断和鉴别诊断具有重要意义。近年来随着MRI技术的发展，使功能磁共振及多种磁共振技术应用于医学 领域。随后尝试使用更先进的MRI技术（如磁化传递、磁共振扩散张量成 像和T1弛豫时间测量）使更细微的损伤变得可视化,表明对常规T1加权 或T2加权MRI显示正常的脑组织的广泛损伤。MRI技术的其他改进包括 双反转恢复，也为皮质病变提供了可视化，这与认知功能下降密切相关。 在体积测量中,灰质体积与认知能力相关，除丘脑和皮质灰质外，MS患 者海马体积和功能发生改变，海马是脱髓鞘病变的好发部位。MRI技术极大地为MS患者认知障碍的评估提供了帮助，所有这些指标都 与认知障碍相关。白质病变和弥漫性损伤以及灰质病变和萎缩共同导致 MS患者认知障碍的症状多变。结合结构和功能成像指标可解释观察到的 临床异质性。在评价的MRI指标中，灰质萎缩似乎是最可靠的标志物，基 线时结构损伤更严重的患者未来发生认知损害的风险最高。当这种萎缩很 明显时，这可能提醒临床医生需要进一步研究患者的认知状态。4、总结在MS患者中认知障碍不再被视为罕见或由于测量不准确而导致的症状。 认知障碍可发生在放射孤立综合征、临床孤立综合征，甚至良性的MS患 者中。临床医生应该谨记，在没有其他神经系统体征或症状的MS患者中 也可能出现认知障碍。随着当代医学的快速发展和进步，将在各专业领域 加强合作，利用神经影像学、遗传学等，为全面研究多发性硬化认知功能 障碍的治疗提供可靠的依据。参考文献：1 Johnen A, Landmeyer NC, Burkner PC, Wiendl H, Meuth SG, Holling H. Distinct cognitive impairments in different disease courses of multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 2017; 83: 568-78.2 GUILLOTON L,CAMDESSANCHE J RLATOMBE D,et aLA clinical screening tool for objective and subjective cognitive disorder s in multiple sclerosisJ.Published Online,2019,10:49.3 Sacco Rz Bisecco A, Corbo D, et al. Cognitive impairment and memory disorders in relapsing-remitting multiple sclerosis: the role of white matter, gray matter and hippocampus.J. Journal of Neurology, 2015, 262(7):1691-7.4 MODICA C M,BERGSLAND N,DWYER M G,et al.Cognitive reserve moderates the impact of subcortical gray matter atrophy on neuropsychological status in multiple sclerosisJ.Mult Scler,2015,22:36-42.5邹晨双，张晏，陈海波,于普林.多发性硬化认知障碍国内研究文献现状分析J .中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(04):312-316.
