关于甲状腺结节的规范化诊治 PPT课件.ppt

甲状腺结节诊治的规范化解剖位置我国甲状腺结节的诊治现状 我国甲状腺结节的诊治流程通常为病人因颈部包块或体检时超声检查提示甲状腺结节来门诊就诊，接诊医生通常会根据颈部包块的部位、大小、活动度和硬度等因素作出初步诊断，同时根据结节情况建议行颈部超声、CT、MRI 检查，对具备手术指征的病人收住院拟行手术治疗。甲状腺良性结节的手术方式主要以完整去除病灶为主，最大限度保留甲状腺功能最为重要，甲状腺全切除术并不多见。对于甲状腺恶性结节的手术方式选择在2012 年以前没有中国版诊治指南可以遵循，部分医生会参照美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Caner Network，NCCN）、美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）或欧洲的甲状腺癌诊治指南甚至是日本的甲状腺癌诊治指南来选择手术方式，这些直接导致了甲状腺癌手术方式的混乱，如甲状腺肿瘤剜除术、甲状腺局部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术等。日常工作中我们经常会接诊一些需要短期内行二次手术的已经确诊甲状腺癌的病人，由于前次手术方式选择不当，使病人在短期内接受二次手术，这些都会导致手术相关并发症特别是喉返神经损伤和甲状旁腺损伤发生率明显升高。由此可见，甲状腺癌的初始治疗极为重要。甲状腺癌行规范治疗5 年存活率在90%以上，复发率每下降15%，病死率下降5%。基本情况基本情况指南中的专家建议分为指南中的专家建议分为7个等级，分别是：个等级，分别是：A级级 有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效B级级 有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数和一致性等还相对欠缺C级级 根据ATA专家的观点，建议采取某种诊治方法，该方法应该有效D级级 根据ATA专家的观点，建议不要采取某种诊治方法E级级 有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效F级级 有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后没有任何益处I级级 正面观点和反面观点同时存在，无法做出建议，或可做可不做。概述 甲状腺甲状腺结节结节在人群中的在人群中的发发病率很高，自从超声病率很高，自从超声检查检查普遍普遍应应用于用于临临床后，甲状腺床后，甲状腺结节结节的的发现发现率从人群的率从人群的4%4%快速快速上升至上升至19%-67%19%-67%，国内，国内门诊门诊患者量也急患者量也急剧剧增加，患者常增加，患者常困惑于不同医困惑于不同医师给师给出的不同出的不同处处理意理意见见。为规为规范我国甲状范我国甲状腺腺结节结节的的诊诊治，特治，特别别是甲状腺癌的治是甲状腺癌的治疗疗，2012 2012 年由中年由中华华医学会内分泌学分会、中医学会内分泌学分会、中华华医学会外科学分会内分泌医学会外科学分会内分泌外科学外科学组组、中国抗癌、中国抗癌协协会会头颈肿头颈肿瘤瘤专业专业委委员员会参考国会参考国际际上有关甲状腺癌的上有关甲状腺癌的诊诊治指南并治指南并结结合我国合我国实际实际情况制定了情况制定了中国版中国版甲状腺甲状腺结节结节和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌诊诊治指南治指南 甲状腺结节的常见诊治流程见图 甲状腺甲状腺结节的的辅助助检查 超声超声检查 甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮挡。因此，超声检查能够发现常规查体不能触及的小结节，并能分析其血流信号，通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。超声检查中恶性结节的声像图特征可表现为边界不清、形态不规则的实性低回声结节，纵横径比1，部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶；彩色多普勒超声检查示血流信号稀少或丰富。指南中建议，所有甲状腺结节病人均应行颈部超声检查。超声检查虽然能够帮助鉴别甲状腺结节的良恶性，但其鉴别能力与超声科医师的临床经验密切相关。在超声医师具有丰富临床经验的情况下，超声检查的效果优于CT 和核素扫描检查。文献报道，超声检查的甲状腺结节的检出率为19%67%，恶性结节为5%15%。尽管恶性与良性甲状腺结节的声像图特征有时很难鉴别，但实性极低回声仍然是鉴别甲状腺恶性结节的重要依据之一，囊性变是良性结节的重要特征之一。影像学检查是对甲状腺结节首先要做的临床评价，ATA在第三版指南中重点强调了超声检查的意义（建议级别是A级），并详细描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点，包括：有沙砾样钙化；结节的回声低；富血管；结节边界不规则、并向周围侵润；横截面前后径大于左右径。除此之外，ATA还突出了甲状腺ECT检查的作用，指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应该查促甲状腺激素（TSH），对于TSH低于正常者，为了除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺ECT检查（用99mTcO4或123I），这条建议也是A级。CT检查 CT检查是临床上用来明确甲状腺疾病的影像学检查之一。甲状腺良恶性结节在CT平扫影像上都可表现为不同程度的低密度区域，良性结节所示的低密度区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死。增强CT扫描甲状腺良性结节时周围有完整的强化圈，而恶性结节因为其生长呈浸润性，肿瘤周围假包膜遭到破坏之后形成不连续的强化圈，被称为“强化残圈征”；恶性肿瘤穿透包膜并侵及周围的组织时，表现为“蟹足状强化”。所以，“强化残圈征”以及“蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结节的典型特征。MRI检查有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等诸多特点，能提供较高品质图像，能更有效地显示癌灶对周围的组织浸润情况以及转移淋巴结的情况。甲状腺恶性肿瘤在MRI的特点为T1加权像信号与正常甲状腺组织相似或稍低，T2加权像表现为明显高信号，而滤泡状癌在T1加权像和T2加权像上都呈高信号。肿瘤形状不规则、信号不均匀及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在MRI 图像上的特征性表现。较小的病灶，MRI检查能够更灵敏地反映肿瘤组织的信号变化，并清晰显示。这点明显优于CT检查；在结节定性诊断方面，MRI 较CT 能更加容易发现较小的肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况。MRI检查 甲状腺结节甲状腺结节对于其它影像学检查手段，对于其它影像学检查手段，ATA认为意义不大，例如对甲状认为意义不大，例如对甲状腺结节的腺结节的CT检查，检查，ATA的建议级别就是的建议级别就是I级级。对于甲状腺结节良恶性的鉴别在临床上最为重要，对于甲状腺结节良恶性的鉴别在临床上最为重要，ATA在第在第三版指南中明确指出，甲状腺结节手术前良恶性鉴别所依三版指南中明确指出，甲状腺结节手术前良恶性鉴别所依靠的是细针穿刺细胞学检查（靠的是细针穿刺细胞学检查（A级级）。）。细针穿刺抽吸活穿刺抽吸活检（FNAB）对于怀疑恶性的甲状腺结节可以建议行FNAB，对此，指南中已明确建议FNAB 是敏感度和特异度最高的方法。术前通过FNAB 来确诊甲状腺癌的敏感度为83.0%（65.0%98.0%），特异度为92.0%（72.0%100.0%），阳性预测率为75.0%（50.0%96.0%），假阴性率为5.0%（1.0%11.0%），假阳性率为5.0%（07.0%）。但FNAB 不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前行FNAB 检查能够减少不必要的手术，并能帮助确定治疗计划。经验丰富的操作者和病理诊断医师也是保证穿刺成功和准确诊断的重要环节。甲状腺结节甲状腺结节ATA建议对于细针穿刺诊断甲状腺乳头状癌或怀疑甲状腺建议对于细针穿刺诊断甲状腺乳头状癌或怀疑甲状腺乳头状癌或考虑乳头状癌或考虑Hurthle细胞新生物时，必须手术，并应细胞新生物时，必须手术，并应该根据患者病灶大小和危险因素决定是做甲状腺腺叶切除该根据患者病灶大小和危险因素决定是做甲状腺腺叶切除术还是双叶全切术（术还是双叶全切术（A级级）。所谓甲状腺结节有）。所谓甲状腺结节有甲状腺癌甲状腺癌可能性的危险因素，又叫作高危病史可能性的危险因素，又叫作高危病史，包括：，包括：有甲状腺有甲状腺癌的近亲家族史；癌的近亲家族史；儿童时期有外照射史；儿童时期有外照射史；儿童时期或儿童时期或青少年时期有辐射照射史；青少年时期有辐射照射史；在既往甲状腺手术史中曾有在既往甲状腺手术史中曾有甲状腺癌的病理诊断；甲状腺癌的病理诊断；18FDG-PET显像有明显浓聚显像有明显浓聚18FDG的甲状腺结节；的甲状腺结节；有甲状腺癌基因的有甲状腺癌基因的RET突变，或突变，或者家族性甲状腺髓样癌相关的者家族性甲状腺髓样癌相关的RET突变，或降钙素大于突变，或降钙素大于100pg/mL。甲状腺结节甲状腺结节如果细针穿刺细胞学检查的结果为良性，没有必要马上采如果细针穿刺细胞学检查的结果为良性，没有必要马上采取治疗措施（取治疗措施（A级级）；而应该至多每）；而应该至多每6-18个月随访一次超声，个月随访一次超声，如果结节稳定无明显变化随访间隔时间可以延长到至多如果结节稳定无明显变化随访间隔时间可以延长到至多3-5年（年（C级级）。若随访时发现结节增大或实性变（体积增加）。若随访时发现结节增大或实性变（体积增加50%、结节有、结节有2个径线增加个径线增加20%以上或增大以上或增大2mm以上、囊以上、囊实性结节中实性成分增多等），应该重复细针穿刺细胞学实性结节中实性成分增多等），应该重复细针穿刺细胞学检查（检查（B级级）。）。病理及发病机制单纯性甲状腺肿的组织病理变化主要是组织的增生退行性变。因甲状腺激素的不足（缺碘等因素）反馈引起促甲状腺激素（TSH)的过度分泌刺激甲状腺组织造成的，是一种代偿性的作用，这种增生现象不一定弥漫到甲状腺的全部，往往只限于一部分，这种变化如果及时治疗可恢复正常组织形态。部分区域增生的原因可能是甲状腺组织的不同区域对TSH敏感度不一样。病理及发病机制 如果不及如果不及时时治治疗疗病病变继续发变继续发展，展，滤滤泡腔内蓄泡腔内蓄积积胶胶质质体，体，滤滤泡上泡上皮皮细细胞胞变变形，形，组织细组织细胞出胞出现变现变性、坏死、性、坏死、钙钙化、化、纤维纤维化和囊性化和囊性变变等一系列病理等一系列病理变变化，最化，最终终形成胶体形成胶体结节结节，也叫，也叫结节结节，就是甲，就是甲状腺内常可触到的状腺内常可触到的肿块肿块，一旦，一旦变变成成这样这样的胶体的胶体结节结节，就无法恢，就无法恢复原来的复原来的组织组织形形态态，周，周围细围细胞胞继续继续破坏，破坏，结节结节就就继续继续增大，其增大，其余部位小余部位小结节结节又再不断形成，因而甲状腺形成大小不同的又再不断形成，因而甲状腺形成大小不同的结节结节。结节继续结节继续增多、增大，增多、增大，对对周周围围器官器官产产生各种生各种压压迫症状，出迫症状，出现现复复杂杂的的临临床症状。床症状。四 临床表现 女性发病率较男性高，男女之比为1：47，35岁以下多见。结节性甲状腺肿病人大部分无症状，被别人发现或查体时才发现有肿物。甲状腺内为多发结节，单发少见，临床查体为单发实际可能是多发，只不过查体时触不到而已，肿物可以在甲状腺两侧或一侧。可以呈囊性或部分呈囊性。肿物巨大时出现周围器官受压迫症状，气管移位出现呼吸不畅甚至呼吸困难，食道受压移位出现吞咽不适。压迫喉返神经时可出现声带麻痹，出现声音嘶哑（少见），胸腔入口处之肿物尤其是胸骨后甲状腺肿压迫静脉会出现颈部及胸前静脉明显扩张（未恶变时少见）。五 诊断甲状腺内多发肿物，随吞咽上下移动，有时部分呈囊性。B超检查可发现多发结节，可以发现临床上难以发现的小结节。CT检查可见到多个透亮区，可发现肿物在甲状腺内所处位置及与周围器官的关系，钙化的范围。颈部X线平片显示肿物压迫气管移位情况，钙化的特点，也可得到一个空间概念，有利于进一步处理。甲状腺功能检查T4、T3、TSH均属正常范围，如有甲亢则表明是继发性甲亢，应先用药物治疗甲亢，然后在手术。五 诊断 甲状腺甲状腺结节结节和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌诊诊治指南治指南对对甲状腺甲状腺结节结节直直径径 1cm1cm无可疑癌征象的无可疑癌征象的结节结节建建议议不需要不需要进进行其他行其他检查检查和和处处理；理；1cm1cm结节结节的的处处理以理以细针细针穿刺活穿刺活检检（FNAFNA）的）的结结果决定，果决定，细细胞学胞学结结果果显显示示为为良性者，不需良性者，不需进进一步一步检查检查和治和治疗疗，恶恶性性或可疑或可疑恶恶性者手性者手术术治治疗疗，不能，不能诊诊断者断者应应重复重复FNAFNA，仍不能，仍不能诊诊断断时时，严严密密观观察或手察或手术术切除。所有甲状腺切除。所有甲状腺结节结节中大中大约约80%90%80%90%是是结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿，属于甲状腺，属于甲状腺组织组织增生和退行增生和退行性疾病，并不是性疾病，并不是肿肿瘤，从瘤，从指南指南可以看出并不是手可以看出并不是手术术适适应应症。症。五 诊断手术术中再根据冷冻切片判断良、恶性。基层医院超声检查如果不能提供有用信息，当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术：头颈部放射线暴露史；甲状腺癌家族史；甲状腺结节生长较快；有声音嘶哑；同侧淋巴结肿大；男性单发实性结节；年龄（岁）45或15；肿块直径4cm结节硬；周围粘连，活动度较差等。五 诊断 甲状腺甲状腺结节处结节处理的关理的关键键是提高甲状腺是提高甲状腺结节结节的的诊诊断水平，主要是断水平，主要是甲状腺超声甲状腺超声检查检查和和细细胞学穿刺胞学穿刺诊诊断技断技术术。但是多数医院甲状腺。但是多数医院甲状腺超声超声诊诊断并不区分良、断并不区分良、恶恶性，那么外科医性，那么外科医师师可以根据超声可以根据超声检查检查的描述来判断。的描述来判断。诊诊断良性占位病断良性占位病变变的依据的依据为为：多多发发病灶；病灶；病灶周病灶周边边有完整的有完整的“晕环晕环”病灶形病灶形态规则态规则，边边界清晰，内部回声均匀；界清晰，内部回声均匀；有粗大有粗大钙钙化影像；化影像；血流不丰富且以周血流不丰富且以周边边血流血流为为主。主。诊断诊诊断断恶恶性占位病性占位病变变的依据的依据为为：单发结节单发结节；病灶形病灶形态态欠欠规则规则，边边界欠清晰；界欠清晰；内部不均匀低回声；内部不均匀低回声；细细沙粒沙粒样钙样钙化；化；血流丰富，且以内部血流血流丰富，且以内部血流为为主；主；颈颈部淋巴部淋巴结转结转移性移性肿肿大。大。对于甲状腺结节良恶性的筛查，指南中明确建议超声检查可以协助鉴别甲状腺结节的良恶性，除此之外还可以选择CT、MRI等检查。如果超声检查考虑结节良性可能性较大，可建议36 个月后复查。甲状腺良性甲状腺良性结节结节具具备备以下条件以下条件时时可以可以选择选择手手术术治治疗疗（1 1）出）出现现与与结节结节明明显显相关的局部相关的局部压压迫症状；迫症状；（2 2）合并甲状腺功能亢）合并甲状腺功能亢进进，内科治，内科治疗疗无效者；无效者；（3 3）肿肿瘤位于胸骨后或瘤位于胸骨后或纵纵隔内；隔内；（4 4）结节进结节进行性生行性生长长，临临床考床考虑虑有有恶变倾恶变倾向或合并甲状腺癌高危因向或合并甲状腺癌高危因素；素；（5 5）病人因外）病人因外观观或思想或思想顾虑过顾虑过重影响正常生活而重影响正常生活而强强烈要求手烈要求手术术。治疗原则具有明具有明显结节显结节的病人原的病人原则则上都上都应该应该手手术术切除。切除。因因为为：已形成之胶体已形成之胶体结节结节无法恢复原来的无法恢复原来的组织组织形形态态，应应予手予手术术切除，否切除，否则则其其结节继续结节继续增大，周增大，周围围正常之甲正常之甲状腺状腺组织组织被被挤压挤压，逐，逐渐缩渐缩小以致出小以致出现现血管血管闭闭塞、坏塞、坏死，最死，最终终影响甲状腺功能；影响甲状腺功能；肿肿物增大后手物增大后手术术不如及早手不如及早手术术好，手好，手术术操作容易，操作容易，手手术术并并发发症少；症少；甲状腺甲状腺结节结节光凭光凭查查体及影像学的体及影像学的诊诊断是不能完全断是不能完全确定其良性或确定其良性或恶恶性的，因性的，因为为分化好的乳分化好的乳头头状腺癌及状腺癌及滤滤泡型腺癌无特殊体征，只能靠病理泡型腺癌无特殊体征，只能靠病理检查检查确确诊诊治疗原则应选择应选择多大的多大的结节结节手手术术尚无定尚无定论论，凡，凡查查体能触体能触到的到的1.0cm1.0cm以上的以上的结节结节都都应应手手术术切除切除术术中一并摘除中一并摘除查查体体时时触不到的触不到的结节结节，术术后服甲状腺素片，抑制后服甲状腺素片，抑制TSHTSH，以促使腺体内，以促使腺体内处处于可逆性于可逆性阶阶段的病段的病变变恢复正恢复正常。常。手术方式选择 具体手具体手术术方式，各家意方式，各家意见见不一不一（1 1）病病变变限于一限于一侧侧的不的不论论病病变变范范围围，均行一，均行一侧侧腺叶切除，理腺叶切除，理由是，腺叶切除需暴露喉返神由是，腺叶切除需暴露喉返神经经及甲状旁腺，便于保及甲状旁腺，便于保护护其不受其不受损伤损伤。该该法法优优点是：万一切除点是：万一切除肿肿物是癌或合并癌，免遭第二次物是癌或合并癌，免遭第二次手手术术之苦，缺点是，之苦，缺点是，结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿是多是多发发性病性病变变，虽虽然手然手术术探探查查一一侧侧腺叶有腺叶有结节结节，多数另一，多数另一侧侧也有也有结节结节，只是病，只是病变变小，不小，不易触及，切除一易触及，切除一侧侧腺叶后另一腺叶后另一侧侧腺叶内的腺叶内的结节结节隔一段隔一段时间时间会明会明显显增大，按以上理由增大，按以上理由应应再做再做对侧对侧腺叶切除，腺叶切除，势势必造成因良性病必造成因良性病变变做了甲状腺全切除，做了甲状腺全切除，给给病人造成的痛苦。病人造成的痛苦。手术方式选择（2 2）双）双侧侧甲状腺均有甲状腺均有结节结节，行双，行双侧侧甲状腺叶部分切除甲状腺叶部分切除术术，但，但常常是不能切除甲状腺内的所有常常是不能切除甲状腺内的所有结节结节，以后，以后结节结节增大增大还还需手需手术术，因上次手因上次手术术切除范切除范围较围较大，瘢痕粘大，瘢痕粘连较连较多，喉返神多，喉返神经损伤经损伤的机的机会也会会也会较较多，故多，故对对于此于此类类疾病一般行双疾病一般行双侧侧次全切除次全切除术术，这这种方种方式目前国内最流行。式目前国内最流行。（3 3）单纯结节单纯结节摘除摘除术术。术术中将可疑之中将可疑之结节结节送冰送冰冻冻切片切片检查检查，恶恶性性则则行腺叶切除，良性行腺叶切除，良性则则将腺内可触及之将腺内可触及之结节结节全部摘除。全部摘除。甲状腺癌手术甲状腺癌手术对于甲状腺癌，首先要解决的问题是如何确定手术方式。对于甲状腺癌，首先要解决的问题是如何确定手术方式。第三版指南依据循证资料，提出在有高度怀疑甲状腺癌的第三版指南依据循证资料，提出在有高度怀疑甲状腺癌的以下几种情况之一时便应该进行以下几种情况之一时便应该进行双叶甲状腺全切除术双叶甲状腺全切除术：结节较大，大于结节较大，大于4cm；细针穿刺细胞学检查结果提示不细针穿刺细胞学检查结果提示不典型增生；典型增生；细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳头状癌；头状癌；有甲状腺癌家族史；有甲状腺癌家族史；有外照射史或辐射照射有外照射史或辐射照射史（史（A级级）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证实），如果者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证实），如果结节直径大于结节直径大于1cm，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次全切除术（全切除术（A级级）。）。手术手术但是但是ATA也提出对于同时具有以下也提出对于同时具有以下6项条件的患者也可以采项条件的患者也可以采取甲状腺单侧腺叶切除术：取甲状腺单侧腺叶切除术：结节小于结节小于1cm；低危等级；低危等级；单发结节；单发结节；没有向腺叶外的侵润；没有向腺叶外的侵润；没有外照射史或没有外照射史或辐射照射史；辐射照射史；无颈部淋巴结转移（无颈部淋巴结转移（A级级）。）。手术手术在手术时，不仅要决定如何切除甲状腺，还要决定是否进在手术时，不仅要决定如何切除甲状腺，还要决定是否进行淋巴结清扫。行淋巴结清扫。ATA指出若活检已经证实有淋巴结转移或指出若活检已经证实有淋巴结转移或有淋巴结明显增大，应该进行手术清扫，尤其是对有淋巴结明显增大，应该进行手术清扫，尤其是对VI区的区的淋巴结（淋巴结（B级级）。）。VI区的上界是舌骨、下界是无名动脉区的上界是舌骨、下界是无名动脉（或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于（或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于VI区。对区。对于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移是于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移是经常发生的，有研究发现，随着原发灶体积的增大，淋巴经常发生的，有研究发现，随着原发灶体积的增大，淋巴结转移的发生率也会升高。因此，虽然没有淋巴结增大，结转移的发生率也会升高。因此，虽然没有淋巴结增大，但是对于甲状腺内的原发灶是但是对于甲状腺内的原发灶是T3期或期或T4期时，也应该进行期时，也应该进行预防性的淋巴结手术清扫（预防性的淋巴结手术清扫（C级级）。）。颈部淋巴结分区划分规定如下：第区：包括颏下区及颌下区淋巴结。第区：为颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至 舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突 肌后缘，为该肌所覆盖。第区：为颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与 颈内静脉交叉处，前后界与区同。第区：为颈内静脉淋巴下组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后 界分区司。第区：为枕后三角区或称副神经链淋巴结，包括锁骨上淋巴 结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为 锁骨。第区：为内脏周围淋巴结或称前区，包括环甲膜淋巴结、气 管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结也属 这一组。这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下 界为胸骨上窝。2 放射性碘放射性碘131治疗治疗131I治疗的应用建议遵循如下原则：治疗的应用建议遵循如下原则：T1（4cm，4cm，45岁）岁）应该应用。应该应用。B级级。T3（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因素的患者可以应用。素的患者可以应用。I级级。T4（有包膜外肉眼可见的浸润）（有包膜外肉眼可见的浸润）应该应用。应该应用。B级级。Nx和和N0（没有淋巴结转移）（没有淋巴结转移）一般可不应用。一般可不应用。I级级。N1（45岁）岁）有高危因素的患者建议应用。有高危因素的患者建议应用。C级级。M1（有远处转移）必须应用。（有远处转移）必须应用。A级级。2 放射性碘放射性碘131治疗治疗-清甲清甲甲状腺癌患者危险度分级甲状腺癌患者危险度分级低危低危没有颈部转移或远处转移；没有颈部转移或远处转移；手术完全切除所有原发病灶；手术完全切除所有原发病灶；原发病灶没有周围侵润；原发病灶没有周围侵润；原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润；原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润；首次首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶。何转移灶。中危中危原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）；下侵润）；131I治疗清除甲状腺后，有能够摄治疗清除甲状腺后，有能够摄131I的转移的转移病灶清晰显像；病灶清晰显像；原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润。管侵润。高危高危原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）；侵润）；手术没有完全切除所有原发病灶；手术没有完全切除所有原发病灶；有远处转有远处转移；移；131I治疗后可见的转移灶与治疗后可见的转移灶与Tg的升高不成比例，的升高不成比例，Tg异常升高。异常升高。放射性放射性131I治疗治疗低危患者清甲成功后，至少每低危患者清甲成功后，至少每1年一次随访（年一次随访（B级）；中危级）；中危和高危患者和高危患者清甲成功清甲成功后后，要求，要求至少至少每每6-12个月进行随访个月进行随访（B级级），131I清灶成功后随访时还要求进行诊断性清灶成功后随访时还要求进行诊断性131I扫描（扫描（C级级）。）。第三版指南对第三版指南对甲状腺癌治愈（无瘤状态）的定义甲状腺癌治愈（无瘤状态）的定义是：是：临临床没有发现复发或者转移灶；床没有发现复发或者转移灶；影像学检查阴性；影像学检查阴性；在没在没有有TgAb干扰的前提下，无论在干扰的前提下，无论在TSH抑制状态下还是刺激状抑制状态下还是刺激状态下，态下，Tg均为阴性（测不到）。均为阴性（测不到）。术中图片术中图片术中图片 尽管甲状腺手术的安全性已经稳步提升，但仍然可能出现一些无法预料的不良事件。只要进行手术，就不可避免会有并发症出现，这也使得手术方式和技巧得到不断完善。随着甲状腺手术技巧的提高，出血、感染等并发症已能够得到有效控制和预防，手术并发症主要集中在喉返神经和甲状旁腺的损伤，尤其在行甲状腺全（近全）切除手术时更可能发生损伤，即使是经验丰富的外科医生也需要重视。单侧喉返神经损伤尚能通过对侧声带运动来代偿，双侧的喉返神经损伤则会出现呼吸困难、窒息等危及生命的情况，需要立刻行气管切开。甲状旁腺有调节人体内钙、磷代谢的功能，由于其体积很小，紧贴甲状腺，颜色与正常脂肪组织相似。因此，在甲状腺手术中极易损伤。如果部分甲状旁腺误切除或损伤，术后会出现暂时性甲状旁腺功能低下，如果甲状旁腺全部被切除或损伤，则会出现永久性甲状旁腺功能低下，病人须长期口服钙剂治疗。甲状腺手术虽然是治疗甲状腺疾病的重要甲状腺手术虽然是治疗甲状腺疾病的重要方法之一，但需要严格掌握手术适应证，术方法之一，但需要严格掌握手术适应证，术者也必须经过严格的甲状腺手术培训，以降者也必须经过严格的甲状腺手术培训，以降低或避免手术并发症的发生。我们建议在甲低或避免手术并发症的发生。我们建议在甲状腺全（近全）切除术中采用状腺全（近全）切除术中采用“精细化精细化”被被膜解剖技术显露甲状旁腺，喉返神经则建议膜解剖技术显露甲状旁腺，喉返神经则建议全程显露。条件允许时可以使用神经监测设全程显露。条件允许时可以使用神经监测设备和纳米碳示踪剂备和纳米碳示踪剂 甲状腺结节的规范化诊治对于提高治愈率、降低手术并发症的发生率有着非常重要的作用，甲状腺手术无论大小之分均应该做到术前充分评估、术中仔细操作、术后密切随访，只有这样才能真正做到既避免了手术风险又使病人收益。预防 1.1.尽量避免多次接受尽量避免多次接受颈颈部放射性部放射性检查检查及照射。及照射。2.2.每年定期每年定期检查检查甲状腺功能及甲状腺功能及结节结节性性质质，早期，早期发现发现，早期治，早期治疗疗。3.3.有有过过甲状腺甲状腺结节结节手手术术史者，也史者，也应应定期复定期复查查，避免复避免复发发。4.4.甲状腺甲状腺结节结节服用甲状腺激素治服用甲状腺激素治疗疗者，如者，如疗疗效效不佳，不佳，应应争取早日手争取早日手术术治治疗疗，防止，防止恶恶化。化。5.5.不不论论甲状腺甲状腺单结节单结节、多、多结节结节、热结节热结节、温、温结结节节或冷或冷结节结节一律采取手一律采取手术术治治疗疗更更为积为积极与极与稳稳妥，以妥，以防止防止恶恶性性结节结节漏漏诊诊。