危重患者的护理 PPT课件.ppt

危重患者的护理重症医学科曾柳燕危重病人危重病人定义和分类定义和分类病情危重，随时都有可能发生生命危险的病情危重，随时都有可能发生生命危险的病人称为危重病人。病人称为危重病人。危重病人大致可以分为：年老体弱型，神危重病人大致可以分为：年老体弱型，神志不清型，高热谵妄型和休克型。志不清型，高热谵妄型和休克型。包括包括各种重症患者，尤其有严重循环、呼各种重症患者，尤其有严重循环、呼吸功能不全，多脏器功能不全等患者。吸功能不全，多脏器功能不全等患者。危重病人危重病人共同特征共同特征病情重，身体虚弱病情重，身体虚弱病情变化快，有时在几分钟内即可死亡病情变化快，有时在几分钟内即可死亡多有不同程度的意识障碍多有不同程度的意识障碍一般都是卧床病人一般都是卧床病人一般都有生命体征变化一般都有生命体征变化多有食欲不振或不能进食多有食欲不振或不能进食什么是重症监护什么是重症监护 ICU(intensive care unit),又称加强医疗病又称加强医疗病房、重点加强护理单元或集中治疗病房。房、重点加强护理单元或集中治疗病房。是将危重患者集中管理的病室，配备具丰是将危重患者集中管理的病室，配备具丰富抢救危重患者经验的专业医护人员和先富抢救危重患者经验的专业医护人员和先进的监测与治疗手段，显著提高危重患者进的监测与治疗手段，显著提高危重患者的治愈率，减少了并发症，降低了死亡率。的治愈率，减少了并发症，降低了死亡率。重症监护的作用重症监护的作用严密的观察、监测、治疗严密的观察、监测、治疗个性化的护理个性化的护理帮助患者尽快适应机体的功能障碍帮助患者尽快适应机体的功能障碍协助病人渡过危及生命的不稳定时期协助病人渡过危及生命的不稳定时期减轻患者及亲友所承受的心理压力减轻患者及亲友所承受的心理压力ICU治疗特点治疗特点集中了各种先进的医疗监测手段和治疗手段。集中了各种先进的医疗监测手段和治疗手段。*注意各脏器间功能的平衡与协调。注意各脏器间功能的平衡与协调。*整体观念，动态观察。整体观念，动态观察。*处理好原发病治疗好继发性病理改变之间的处理好原发病治疗好继发性病理改变之间的关系。关系。*处理好支持与替代治疗的关系。处理好支持与替代治疗的关系。接收危重患者的程序接收危重患者的程序将病人搬运至床上将病人搬运至床上 搬搬运运过过程程中中要要注注意意观观察察患患者者病病情情变变化化，各各种种导管保持在正确的位置，选择合适的体位。导管保持在正确的位置，选择合适的体位。接收危重患者的程序接收危重患者的程序 对需进行气管插管者，应配合医生紧急插对需进行气管插管者，应配合医生紧急插管，有效清理呼吸道，需进行人工辅助呼管，有效清理呼吸道，需进行人工辅助呼吸者，立即连接呼吸机并记录各参数；不吸者，立即连接呼吸机并记录各参数；不需进行人工辅助呼吸的患者，观察呼吸情需进行人工辅助呼吸的患者，观察呼吸情况，根据病情选择吸氧方式和氧流量。况，根据病情选择吸氧方式和氧流量。接收危重患者的程序接收危重患者的程序连连接接监监护护仪仪，测测量量各各参参数数并并记记录录；根根据据患患者情况设定各项参数的上下报警限。者情况设定各项参数的上下报警限。建建立立或或保保留留静静脉脉通通道道，妥妥善善固固定定各各导导管管，检检查查通通畅畅与与否否，交交清清所所有有药药物物的的浓浓度度、药药名、剂量、滴速等。名、剂量、滴速等。了解入科前的病情并记录。了解入科前的病情并记录。危重病人的监护呼吸系统的监测呼吸系统的监测循环系统的监测循环系统的监测危重症评估系统危重症评估系统生命支持技术生命支持技术呼吸系统的监测呼吸系统的监测一般临床观察：一般临床观察：*呼吸运动、呼吸频率和节律；呼吸运动、呼吸频率和节律；*咳嗽咳痰情况，包括痰量、性状；咳嗽咳痰情况，包括痰量、性状；*肺肺部部呼呼吸吸音音，包包括括呼呼吸吸音音的的强强弱弱、有有无无啰啰音音等；等；血气分析情况；血气分析情况；经皮血氧饱和度（经皮血氧饱和度（SPO2）呼吸系统的监测呼吸系统的监测通气功能监护：通气功能监护：*潮气量；潮气量；*每分通气量；每分通气量；*最大通气量；最大通气量；保持气道通畅，呼吸的观察保持气道通畅，呼吸的观察：吸痰：吸痰：及时清除呼吸道分泌物及时清除呼吸道分泌物（3）人人工工气气道道的的护护理理：包包括括气气管管插插管管、气气管管切切开开，一一定定要要妥妥善善固固定定，防防止止意意外外拔拔管；管；（4 4）气道湿化的护理：）气道湿化的护理：可可采采用用雾雾化化吸吸入入、滴滴湿湿化化液液等等，使使用用呼呼吸吸机机者者应应保保持持湿湿化化器器内内有有适适量量蒸蒸馏馏水水，保保持持湿化温度在湿化温度在3436左右。左右。保持气道通畅保持气道通畅人人工工气气道道的的护护理理：包包括括气气管管插插管管、气气管管切切开，一定要妥善固定，防止意外拔管；开，一定要妥善固定，防止意外拔管；（4 4）气道湿化的护理：）气道湿化的护理：可可采采用用雾雾化化吸吸入入、滴滴湿湿化化液液等等，使使用用呼呼吸吸机机者者应应保保持持湿湿化化器器内内有有适适量量蒸蒸馏馏水水，保保持持湿化温度在湿化温度在3436左右。左右。保持气道通畅保持气道通畅5 5）机械通气护理要点：）机械通气护理要点：维持足够的供氧及通气：维持足够的供氧及通气：*呼吸机设定，调整呼吸机参数，定时检查呼呼吸机设定，调整呼吸机参数，定时检查呼吸机设定，确保没被意外改动；吸机设定，确保没被意外改动；*观察通气治疗期间患者一般情况、血气、胸观察通气治疗期间患者一般情况、血气、胸片等检查结果；片等检查结果；*观察气道压力、潮气量、通气量等监测指标。观察气道压力、潮气量、通气量等监测指标。循环系统的监测循环系统的监测心电监护：心电监护：心率、心律、心率、心律、S-T段、段、T波的变化；波的变化；血流动力学监测：血流动力学监测：BP,CVP,PAP,PAWP,等。等。持续心电监护，及时发现异常持续心电监护，及时发现异常掌握正常心电图的波形及各波形所代表掌握正常心电图的波形及各波形所代表的心脏电活动时相的心脏电活动时相；（2 2）熟悉常见心律失常的特征性改变：）熟悉常见心律失常的特征性改变：如窦速、窦缓、房早、室早、阵发性室上如窦速、窦缓、房早、室早、阵发性室上性心动过速、房扑、房颤、室性心动过速、性心动过速、房扑、房颤、室性心动过速、室扑、室颤、房室传导阻滞等。室扑、室颤、房室传导阻滞等。心电监护应注意以下几点心电监护应注意以下几点患者进入患者进入ICU后常规应做后常规应做12导联心电图；导联心电图；放置监护导联的电极对应位置，局部皮肤放置监护导联的电极对应位置，局部皮肤电极导线应放置；电极导线应放置；获得清晰的心电图波形；获得清晰的心电图波形；心电监护可观察心率和心律，但不能作为心电监护可观察心率和心律，但不能作为依次分析依次分析ST-T改变或试图详细解释心电图，改变或试图详细解释心电图，也不能作为诊断心脏器质性病变的依据。也不能作为诊断心脏器质性病变的依据。持续血压及血流动力学监测持续血压及血流动力学监测多采用无创动脉血压监测；多采用无创动脉血压监测；*有创动脉血压监测；有创动脉血压监测；*其他血流动力学监测：其他血流动力学监测：CVP监测；监测；*漂漂浮浮导导管管血血流流动动力力学学监监测测：PAP、PAWP、CO持续血压及血流动力学监测持续血压及血流动力学监测注意：注意：有有创创监监测测时时要要做做好好导导管管护护理理及及测测压压管管路路的的护理，防止并发症；护理，防止并发症；每次测压时注意体位的安置和调零。每次测压时注意体位的安置和调零。血压下降：血容量不足、心功能不全，低血压下降：血容量不足、心功能不全，低心排综合症，休克。心排综合症，休克。持续血压及血流动力学监测持续血压及血流动力学监测注意：注意：血血压压过过高高：高高血血压压病病，疼疼痛痛，发发热热，紧紧张张等。等。通通过过与与尿尿量量、心心率率的的综综合合考考虑虑，可可早早期期判判断休克代偿期。断休克代偿期。与与CVP综合分析，判断血容量不足、循环综合分析，判断血容量不足、循环负荷过重、心衰、心包填塞等情况并指导负荷过重、心衰、心包填塞等情况并指导治疗方法。治疗方法。血流动力学参数正常值血流动力学参数正常值参数参数 计算公式计算公式 正常值范围正常值范围BP BP 收缩压收缩压(SBP)90140mmHg(SBP)90140mmHg 舒张压舒张压(DBP)6090mmHg(DBP)6090mmHgCVP CVP 中心静脉压中心静脉压 26mmHg26mmHg中枢神经系统的监测指标中枢神经系统的监测指标意识状态（昏迷指数评分法即意识状态（昏迷指数评分法即GCS评分）；评分）；瞳孔；瞳孔；运动功能（肌力评估）；运动功能（肌力评估）；病理反射；病理反射；有条件可行颅内压监测有条件可行颅内压监测管道护理管道护理管道护理的基本原则管道护理的基本原则*严格遵循无菌操作原则，加强局严格遵循无菌操作原则，加强局部管理：保持管道通畅，防止扭曲、部管理：保持管道通畅，防止扭曲、受压、打折；受压、打折；*妥善固定，防止管道脱出；妥善固定，防止管道脱出；*准确记录相关数据：根据病情需准确记录相关数据：根据病情需要，记录置管时间。要，记录置管时间。管道护理管道护理与监测有关的管道：与监测有关的管道：（一）有创血压监测（一）有创血压监测将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法。接测量动脉内压力的方法。*有创血压(ABP)管理*有创血压(ABP)并发症管道护理：管道护理：中心静脉压监测中心静脉压监测 中心静脉压中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力，反是指腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷。映右心前负荷。*中心静脉压监测管理中心静脉压监测管理*中心静脉压监测并发症：感染、心律失常、中心静脉压监测并发症：感染、心律失常、血管损伤、空气栓塞、血栓形成等血管损伤、空气栓塞、血栓形成等管道护理：管道护理：与输液有关的管道与输液有关的管道(一一)中心静脉导管中心静脉导管(CVC)(二二)经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)管道护理：管道护理：中心静脉穿刺置管后护理中心静脉穿刺置管后护理 滴速的观察（一般可达每分钟滴速的观察（一般可达每分钟80滴滴)；液体渗漏的观察液体渗漏的观察(抽回血抽回血)；敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换(观察穿刺点情况观察穿刺点情况)并发症观察。并发症观察。管道护理：管道护理：浅静脉留置针浅静脉留置针*套管针留置期间的护理套管针留置期间的护理*肝素帽的使用方法肝素帽的使用方法*肝素帽封管液的使用肝素帽封管液的使用管道护理：管道护理：与气道有关的管道与气道有关的管道（一）气管插管（一）气管插管 *经口气管插管经口气管插管 *经鼻气管插管经鼻气管插管（二）气管切开造口置管（二）气管切开造口置管气管插管的固定管道护理管道护理人工气道护理人工气道护理 室内温度室内温度(22)、湿度、湿度(相对湿度相对湿度90以上以上)床边备氧气、吸引器装置、简易呼吸囊床边备氧气、吸引器装置、简易呼吸囊保持气道通畅，适时吸痰。保持气道通畅，适时吸痰。加强人工气道湿化，定时雾化。加强人工气道湿化，定时雾化。妥善固定妥善固定,防止管道脱出或上下移动；防止管道脱出或上下移动；拔管评估。拔管评估。人工气道患者的非语言交流手势；口形；人工气道患者的非语言交流手势；口形；图片图片管道护理管道护理人工气道的湿化人工气道的湿化保证充足的液体入量，每日保证充足的液体入量，每日2500ml-3000ml 加热湿化器，湿化器温度控制在加热湿化器，湿化器温度控制在3436气道内持续滴注湿化液气道内持续滴注湿化液(灭菌注射用水灭菌注射用水)。管道护理管道护理气道冲洗：气道冲洗：2NaHC03或或NS，以吸痰前抽吸，以吸痰前抽吸25ml，于病人吸气时注入气道。给予吸，于病人吸气时注入气道。给予吸痰或叩背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震痰或叩背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。动后再吸出。使用化痰药进行雾化吸入。使用化痰药进行雾化吸入。病房可采用地面洒水、应用空气加湿等方法病房可采用地面洒水、应用空气加湿等方法使室内相对湿度达到使室内相对湿度达到5070。气道湿化的标准气道湿化的标准 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；湿化不足：分泌物粘稠湿化不足：分泌物粘稠(有结痂或粘液块咯出有结痂或粘液块咯出)，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。应加强湿化应加强湿化湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。减少湿化液滴入躁不安，发绀加重。减少湿化液滴入管道护理管道护理痰液粘稠度判断痰液粘稠度判断 I度度(稀痰稀痰)：米汤或泡沫样痰。吸痰后，玻璃：米汤或泡沫样痰。吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。接头内壁上无痰液滞留。II度度(中度粘痰中度粘痰)：痰的外观较：痰的外观较I度粘稠，吸痰后度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。水冲洗干净。度度(重度粘痰重度粘痰)：痰的外观明显粘稠，常呈黄：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。吸痰护理吸痰护理调节吸引器压力调节吸引器压力 成人成人0.0330.0330.0530.053 MPa MPa，小儿小儿0.0130.0130.0330.033 MPa MPa。深度一般为深度一般为121216 cm16 cm，吸痰要点：轻、动作轻柔、切记粗暴、在无吸痰要点：轻、动作轻柔、切记粗暴、在无负压的情况下插入吸痰管负压的情况下插入吸痰管吸痰注意事项提：边吸边提、切忌将吸痰管上下提插提：边吸边提、切忌将吸痰管上下提插转：边吸边转动吸痰管，尤其是遇到粘稠的痰液转：边吸边转动吸痰管，尤其是遇到粘稠的痰液快：每次吸痰快：每次吸痰15为宜，注意观察为宜，注意观察SP02的变化，的变化，长时间吸引会吸出肺内大量气体，致长时间吸引会吸出肺内大量气体，致SP02下降下降给氧：吸痰前、吸痰后给予纯氧给氧：吸痰前、吸痰后给予纯氧2分钟分钟导管保持无菌：吸痰管一用一换，先吸气管、后导管保持无菌：吸痰管一用一换，先吸气管、后吸口腔，吸痰时带无菌手套吸口腔，吸痰时带无菌手套打水：痰液粘稠时，可注入生理盐水打水：痰液粘稠时，可注入生理盐水5ml后再吸后再吸引引吸痰管管道护理：管道护理：与引流有关的管道与引流有关的管道*脑室引流管脑室引流管*胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管*腹腔双套三套管腹腔双套三套管*T管管*腹腔伤口引流管腹腔伤口引流管*胃管鼻胃管三腔管胃管鼻胃管三腔管*造瘘管造瘘管*尿管尿管一般引流管的护理一般引流管的护理妥善固定，防止脱出，无菌操作；妥善固定，防止脱出，无菌操作；保持引流管通畅，勿使受压或扭曲；保持引流管通畅，勿使受压或扭曲；详细记录引流液的性质、颜色和量；详细记录引流液的性质、颜色和量；需负压引流者，维持有效的负压状态需负压引流者，维持有效的负压状态;拔管：一般放置拔管：一般放置2472h，不可放置过久，不可放置过久，以免延迟伤口愈合和继发感染等。以免延迟伤口愈合和继发感染等。胃管的护理胃管的护理掌握鼻饲掌握鼻饲“五度五度”，角度：床头太高，角度：床头太高30-45注意食物温度：食温以注意食物温度：食温以38-40度为宜度为宜速度：速度要适中切记过快，持续鼻饲以每小速度：速度要适中切记过快，持续鼻饲以每小时时120ml速度注入，每速度注入，每4-6小时用小时用30ml温开水温开水冲管。冲管。注意浓度：按医嘱执行注意浓度：按医嘱执行注意程度：以每次注意程度：以每次200ml为宜。为宜。危重症患者的基础护理危重症患者的基础护理机械通气患者的口腔护理：采用软毛牙刷、用机械通气患者的口腔护理：采用软毛牙刷、用洗必泰溶液进行口腔擦洗或冲洗。洗必泰溶液进行口腔擦洗或冲洗。重症病人的皮肤护理：如床上擦浴、床上洗头，重症病人的皮肤护理：如床上擦浴、床上洗头，采用气垫床等，减少压疮发生的机会，定时翻采用气垫床等，减少压疮发生的机会，定时翻身可以增进肺内气体的分布，及减少肺部痰液身可以增进肺内气体的分布，及减少肺部痰液的潴留。的潴留。昏迷病人的眼部护理。昏迷病人的眼部护理。重症病人气垫床的四肢护理，预防深静脉血栓重症病人气垫床的四肢护理，预防深静脉血栓等并发症的发生。等并发症的发生。危重症患者的基础护理危重症患者的基础护理协助患者保持安全、舒适的体位，无禁忌床头协助患者保持安全、舒适的体位，无禁忌床头抬高抬高30-45严格采用无菌操作技术，严格遵守无菌技术操严格采用无菌操作技术，严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染的发生。作规程，防止交叉感染的发生。护理程序的应用：对危重患者的护理质量的高护理程序的应用：对危重患者的护理质量的高低，首先与观察能力有关，护理人员应该能低，首先与观察能力有关，护理人员应该能通过观察、评估发现问题，并作出综合判断通过观察、评估发现问题，并作出综合判断和处理。和处理。危重症患者的基础护理危重症患者的基础护理全人护理：全人护理：*心理护理及健康指导。心理护理及健康指导。*日常生活能力的锻炼，恢复其独立生活日常生活能力的锻炼，恢复其独立生活的能力。的能力。*社会、家庭支持。社会、家庭支持。谢谢