压疮护理 PPT课件.ppt

压疮的护理压疮的护理压压疮疮的的定定义义压压疮疮的的定定义义NPUAP2007年定义年定义是指皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或摩是指皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨突处的局限性损伤擦力作用而发生在骨突处的局限性损伤分期分期 I期期:病变仅累及表皮层病变仅累及表皮层 II期期:病变累及真皮层病变累及真皮层,未达皮下未达皮下 III期期:病变累及皮肤全层，筋膜未损病变累及皮肤全层，筋膜未损 IV期期:病变深及筋膜、肌肉和骨骼病变深及筋膜、肌肉和骨骼 不明确分期：全层组织缺失、底部腐肉覆盖、焦痂不明确分期：全层组织缺失、底部腐肉覆盖、焦痂I表皮层表皮层真皮层真皮层皮下组织皮下组织筋膜及肌肉筋膜及肌肉骨骼骨骼II III VII I期期 压压 疮疮 特特 征征期期 压压 疮疮 特特 征征表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整II II期期 压压 疮疮 特特 征征期期 压压 疮疮 特特 征征表皮部分表皮部分/全层缺如并累及真皮，皮下组织未受损；全层缺如并累及真皮，皮下组织未受损；通常表现为皮肤浅溃疡。通常表现为皮肤浅溃疡。IIIIII期期 压压 疮疮 特特 征征期期 压压 疮疮 特特 征征真皮层受累真皮层受累,可向下延伸，但尚未穿透筋膜；临床表现可向下延伸，但尚未穿透筋膜；临床表现为全层皮肤缺如的局部深壁龛（溃疡），伴有或无邻近组织为全层皮肤缺如的局部深壁龛（溃疡），伴有或无邻近组织的损害。的损害。IVIV期期 压压 疮疮 特特 征征期期 压压 疮疮 特特 征征病变向下穿透筋膜，可累及肌肉、骨骼；临床表现为全层病变向下穿透筋膜，可累及肌肉、骨骼；临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦道形成。有窦道形成。4/8/20247不可分期压疮：深度未知不可分期压疮：深度未知 全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色或绿色）或焦痂（呈棕褐色、棕红色或黑色）。彻底清除坏色或绿色）或焦痂（呈棕褐色、棕红色或黑色）。彻底清除坏死组织和死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。应当注意：踝部或足根部稳定的焦痂（干燥、粘附牢固、期。应当注意：踝部或足根部稳定的焦痂（干燥、粘附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的屏障，不应去除。完整且无发红或波动），相当于机体自然的屏障，不应去除。不不可可分分期期压压疮疮特特征征压疮的好发部位压疮的好发部位受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位关系密切。隆突处，并与卧位关系密切。压疮发生的常见部位 踝髂前上嵴枕骨肩胛骨肘部骶骨坐骨坐位坐位卧位卧位膝后棘 突小腿足底压疮发生的常见部位 肋骨拇指髂 骨 翼肘踝 足 边 缘肩 髂骨大转子俯卧俯卧膝 侧卧侧卧鼻尺骨膝 后股骨胫骨耳部危危 险险 部部 位位8080的压疮发生于的压疮发生于骶尾部和足跟部骶尾部和足跟部压压 疮疮 的的 发发 生生压压 疮疮 的的 发发 生生压疮的预防压疮的预防压疮的预防压疮的预防1 1 1 1）避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压经常更换体位经常更换体位支持身体空隙支持身体空隙保护骨隆突处及易摩擦部位保护骨隆突处及易摩擦部位（保护性敷料）（保护性敷料）2）避免局部受刺激）避免局部受刺激保持床铺清洁、干燥、平整保持床铺清洁、干燥、平整失禁患者应避免尿液、粪便对皮肤的长期刺激失禁患者应避免尿液、粪便对皮肤的长期刺激（失禁（失禁 护理）护理）3）改善营养状况）改善营养状况注意高蛋白、高维生素的摄入量注意高蛋白、高维生素的摄入量注意：注意：使用各种器具或敷料都不能代替翻身！使用各种器具或敷料都不能代替翻身！侧卧位时尽量选择侧卧位时尽量选择30侧卧位，可使用侧卧位，可使用30翻身枕。翻身枕。充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕。充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕。因病情需要，必须摇高床头超过因病情需要，必须摇高床头超过30体位、半坐卧位体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在尾时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在尾骶部形成较大的剪切力；没有条件摇高床尾时，可在骶部形成较大的剪切力；没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等；如病情允许，尽量臀部下方垫一支撑物，如软枕等；如病情允许，尽量选择选择30侧卧位代替侧卧位代替90 侧卧位。侧卧位。进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。影影响响压压疮疮愈愈合合的的负负面面因因素素影影响响压压疮疮愈愈合合的的负负面面因因素素局部因素局部因素局部因素局部因素-感染感染感染感染-异物、结痂和坏死组织异物、结痂和坏死组织异物、结痂和坏死组织异物、结痂和坏死组织-伤口过分干燥伤口过分干燥伤口过分干燥伤口过分干燥-伤口局部水肿伤口局部水肿伤口局部水肿伤口局部水肿-伤口受摩擦、牵拉或压迫伤口受摩擦、牵拉或压迫伤口受摩擦、牵拉或压迫伤口受摩擦、牵拉或压迫-伤口局部缺氧伤口局部缺氧伤口局部缺氧伤口局部缺氧 。全身性因素全身性因素全身性因素全身性因素-血管机能不全血管机能不全血管机能不全血管机能不全-营养状况不佳营养状况不佳营养状况不佳营养状况不佳-新陈代谢疾病新陈代谢疾病新陈代谢疾病新陈代谢疾病-神经系统功能障碍神经系统功能障碍神经系统功能障碍神经系统功能障碍-精神状态不佳精神状态不佳精神状态不佳精神状态不佳-凝血系统失调凝血系统失调凝血系统失调凝血系统失调 。压疮风险评估监控表压疮风险评估监控表（Braden评估量表）采取采取3-43-4级评分法对级评分法对6 6个风险因素进行评估个风险因素进行评估 感觉感觉 潮湿潮湿 活动方式活动方式 活动能力活动能力 营养营养 摩擦力、剪切力摩擦力、剪切力Braden ScaleBraden Scale总分总分2323分，分，15181518分为低危；分为低危；13141314分为分为中危中危；10121012分为分为高危高危；9 9分为分为极高危极高危伤口愈合过程伤口愈合过程伤口收缩与止血伤口收缩与止血清除坏死组织清除坏死组织炎症期修复期成熟期肉芽组织形成肉芽组织形成上皮化上皮化毛细血管逐渐减少毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型新生纤维组织转型创面局部评估护理需求护理方案v大小:66cm v创面几乎被100%的黄色及黑色坏死组织覆盖v创面周围皮肤正常v渗出液较多，恶臭味清创为主v清创胶清除坏死组织v生理盐水清洗创面临床压疮病例临床压疮病例1个月之后1周之后清创胶覆盖渗液吸收贴溃疡糊填充腔隙肉芽生长，上皮爬行创面处理总结创面处理总结 创面黑痂、干黄腐肉创面黑痂、干黄腐肉：水凝胶+水胶体 或泡沫类 等保湿外敷料 深部窦道深部窦道：渗出液多+藻酸盐；渗出液少+水胶体糊剂，均外敷泡沫类敷料 肌腱暴露创面肌腱暴露创面：水凝胶+渗液吸收贴