护理查房4月 PPT课件.ppt

护理查房病情介绍病情介绍v患者男性患者男性，39岁，汉族，已婚，因岁，汉族，已婚，因“发现车祸致颈发现车祸致颈部，右肩损伤伴四肢活动障碍一月部，右肩损伤伴四肢活动障碍一月”于于2012-04-03入康复科，入院后予截瘫综合训练，邦达抗感染，入康复科，入院后予截瘫综合训练，邦达抗感染，化痰，经气管切开套管吸痰等治疗，病程中发烧，化痰，经气管切开套管吸痰等治疗，病程中发烧，体温波动于体温波动于37.538.0 .痰量增多，黄脓痰，指脉痰量增多，黄脓痰，指脉氧饱和度下降最低氧饱和度下降最低57%，痰培养示铜绿假单胞菌，痰培养示铜绿假单胞菌v04-09 ICU会诊示血气分析会诊示血气分析PH7.477，PCO2 33.4mmHg PO2 68.4mmHg FiO2 33%收入收入ICU。v入科诊断：入科诊断：1 肺部感染、低氧血症肺部感染、低氧血症；2 脊髓损伤脊髓损伤C6（休克期）（休克期）神经元性膀胱神经元性膀胱 神经神经 元性直肠元性直肠；3 颈颈6/7脱位植骨融合内固定术后；脱位植骨融合内固定术后；4 右侧肱骨外科颈右侧肱骨外科颈骨折术后骨折术后病情介绍病情介绍v既往史：患者既往有吸烟史，既往史：患者既往有吸烟史，1包包/日日v入科时神志清，精神可，入科时神志清，精神可，T37.4，P75次次/分，分，R32次次/分，分，Bp89/62mmHg,SpO2 88%。全身皮肤。全身皮肤完好，口唇干燥，无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，对完好，口唇干燥，无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管切开留置套管，双肺呼吸音粗，光反射灵敏，气管切开留置套管，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律齐。可闻及湿性啰音，心律齐。v入科后入科后T36.6-39.6，予舒普深、替硝唑、邦达、，予舒普深、替硝唑、邦达、悉复欢等抗感染，氧疗，兰苏气道湿化，化痰，气悉复欢等抗感染，氧疗，兰苏气道湿化，化痰，气道管理，能全力营养支持及治疗。道管理，能全力营养支持及治疗。实验室检查实验室检查v实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞11.2109/L 红细胞红细胞3.221012/L 血红蛋白血红蛋白99 g/L 嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞8.60109/L 血小板平均体血小板平均体积积7.10fl 红细胞压积红细胞压积0.29L/L 总蛋白总蛋白55.9g/L 白蛋白蛋白白33.9g/L 尿素尿素2.73mmol/L尿酸尿酸9.4umol/L一：体温过高一：体温过高与感染有关与感染有关v护理目标：体温恢复正常护理目标：体温恢复正常v护理措施：护理措施：1.测体温测体温q4h，密切观察体温变化，密切观察体温变化 2.体温体温38.5温水擦浴，冰袋降温，出汗多时及时更换清洁衣物，必温水擦浴，冰袋降温，出汗多时及时更换清洁衣物，必要时遵医嘱给予药物降温要时遵医嘱给予药物降温 3.遵医嘱给予抗生素控制感染，观察疗效遵医嘱给予抗生素控制感染，观察疗效 4.保持病室舒适环境，定时通风，安置舒适体位，及时更换清洁衣物，保持病室舒适环境，定时通风，安置舒适体位，及时更换清洁衣物，保持皮肤干洁保持皮肤干洁 5.予患者少量多次饮水，能全力予患者少量多次饮水，能全力1500ml/日鼻饲，口腔护理日鼻饲，口腔护理Tid。6.记录记录24h出入量，观察出入平衡情况出入量，观察出入平衡情况v效果评价：目前患者效果评价：目前患者T36.338.3，一周后患者，一周后患者T36.639.6.护理诊断护理诊断二：气体交换障碍二：气体交换障碍与气管切开有关与气管切开有关v护理目标：病人未发生气体交换障碍护理目标：病人未发生气体交换障碍v护理措施：护理措施：1.监测呼吸、脉搏、血氧饱和度监测呼吸、脉搏、血氧饱和度q1h，体温变化，体温变化q4h。2.观察气切导管是否通畅观察气切导管是否通畅 3.监测血气变化监测血气变化 4.防止套管滑脱阻塞防止套管滑脱阻塞，定时气囊充气定时气囊充气q4h，套管固定牢固，每班观察是，套管固定牢固，每班观察是否在位否在位 5.更换气切导管时吸净套囊上方及口腔内分泌物更换气切导管时吸净套囊上方及口腔内分泌物 6.病人取半卧位，以利于呼吸病人取半卧位，以利于呼吸 7.限制头部和颈部的过度伸展，防止套管脱出限制头部和颈部的过度伸展，防止套管脱出 8.予患者翻身拍背予患者翻身拍背q2h，雾化吸入，雾化吸入Tid，指导病人有效咳嗽，防止痰液，指导病人有效咳嗽，防止痰液堵塞堵塞效果评价：患者无气体交换障碍效果评价：患者无气体交换障碍三：清理呼吸道无效三：清理呼吸道无效与痰多，痰液与痰多，痰液粘稠，气管套管的放置有关粘稠，气管套管的放置有关v护理目标：清理呼吸道有效护理目标：清理呼吸道有效v护理措施：护理措施：1.予患者机械吸痰予患者机械吸痰prn，吸痰前充分湿化气道，严格无菌操作，观察痰，吸痰前充分湿化气道，严格无菌操作，观察痰液色、质、量及气味。液色、质、量及气味。2.遵医嘱予雾化吸入，气管内滴生理盐水，使痰液变稀，易于咳出。遵医嘱予雾化吸入，气管内滴生理盐水，使痰液变稀，易于咳出。3.鼓励自主咳嗽咳痰，定时翻身拍背，指导有效咳嗽，进行几次深呼鼓励自主咳嗽咳痰，定时翻身拍背，指导有效咳嗽，进行几次深呼吸，再深吸气保持张口，吸，再深吸气保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰液咳出。用力进行两次短促的咳嗽，将痰液咳出。4.观察呼吸是否平稳，套管是否通畅。观察呼吸是否平稳，套管是否通畅。5.保持室内适宜温湿度，室温保持在保持室内适宜温湿度，室温保持在22，湿度，湿度75以上。以上。v效果评价：清理呼吸道有效效果评价：清理呼吸道有效四：血电解质紊乱与尿崩症，稀释性低钠血症有关v护理目标：血电解质恢复正常范围v护理措施：1.准确记录患者尿量q1h、饮水量，观察液体24h出入量是否平衡。2.观察皮肤弹性情况，保持皮肤、粘膜的清洁。3.在患者身边经常备足温开水，根据患者的需要供应水，预防脱水。4.测血压、体温、脉搏、呼吸q1h。以了解病情变化。5.监测电解质变化数值、血气分析结果，遵医嘱补液。掌握电解质补充禁忌。6.遵医嘱予10KCl加入能全力中鼻饲。v效果评价：血电解质恢复正常范围。五：皮肤受损的危险五：皮肤受损的危险 与脊髓损伤，与脊髓损伤，长期卧床有关长期卧床有关v护理目标：病人皮肤保持完整护理目标：病人皮肤保持完整v护理措施：护理措施：1.每每2h翻身一次，检查病人皮肤情况，保护受压部位翻身一次，检查病人皮肤情况，保护受压部位 2.穿着舒适宽松的衣服，保持床单元整洁穿着舒适宽松的衣服，保持床单元整洁 3.补充营养，高蛋白高维生素的饮食补充营养，高蛋白高维生素的饮食 4.记录记录24出入量，做好交班和记录出入量，做好交班和记录 5.保持皮肤清洁，皮肤清洗使用温水，使用润肤霜保持皮肤清洁，皮肤清洗使用温水，使用润肤霜 6.做好生活护理，及时清理大小便，保护局部皮肤做好生活护理，及时清理大小便，保护局部皮肤v效果评价：患者于效果评价：患者于04-25骶尾部发现骶尾部发现0.50.5cm破溃破溃修改护理诊断：修改护理诊断：骶尾部皮肤受损骶尾部皮肤受损与与 长期卧床，长期卧床，患者瘦弱，皮肤缺乏脂肪组织保护有关患者瘦弱，皮肤缺乏脂肪组织保护有关v护理目标：患者皮肤受损处逐渐痊愈护理目标：患者皮肤受损处逐渐痊愈v护理措施：护理措施：1.加强翻身，每加强翻身，每1-2h翻身一次翻身一次 2.按摩受损部位按摩受损部位 3.予泡沫敷料保护受损处皮肤予泡沫敷料保护受损处皮肤 4.每次大便后及时清洗臀部，保持清洁每次大便后及时清洗臀部，保持清洁v效果评价：患者骶尾部皮肤破溃处已干燥结痂效果评价：患者骶尾部皮肤破溃处已干燥结痂六：营养失调六：营养失调与摄入不足，机体消与摄入不足，机体消耗量增加有关耗量增加有关v护理目标：患者体重维持原水平，白蛋白，血红蛋白达到正护理目标：患者体重维持原水平，白蛋白，血红蛋白达到正常常v护理措施：护理措施：1.患者留置胃管，予能全力患者留置胃管，予能全力1500ml鼻饲，定时检查通畅性鼻饲，定时检查通畅性及有无胃潴留，并防止误吸及有无胃潴留，并防止误吸 2.鼓励患者由口进食流质、半流质鼓励患者由口进食流质、半流质 3.观察患者各项营养指标，记录观察患者各项营养指标，记录24小时出入量，根据观察小时出入量，根据观察遵医嘱调整鼻饲用量，必要时遵医嘱予静脉补充白蛋白，血遵医嘱调整鼻饲用量，必要时遵医嘱予静脉补充白蛋白，血红蛋白红蛋白效果评价：患者体重未下降，白蛋白，血红蛋白恢复正常效果评价：患者体重未下降，白蛋白，血红蛋白恢复正常七：有感染的危险七：有感染的危险与各种管道有关与各种管道有关v护理目标：护理目标：患者各管道在位处无感染患者各管道在位处无感染v护理措施：护理措施：1.气管切开处每日消毒并更换气切纱布气管切开处每日消毒并更换气切纱布Bid 2.每日做好会阴护理及尿道口护理，定时予碘伏消毒每日做好会阴护理及尿道口护理，定时予碘伏消毒 3.深静脉置管处每周换药两次并予透明贴膜保护深静脉置管处每周换药两次并予透明贴膜保护 4.保持各导管处敷料干结，有污染或浸湿，与及时更换保持各导管处敷料干结，有污染或浸湿，与及时更换 5.定时开窗通风，定时对病室内空气消毒，每日探视人员定时开窗通风，定时对病室内空气消毒，每日探视人员有限制并做好隔离工作，做好医务人员手消毒，避免交叉感有限制并做好隔离工作，做好医务人员手消毒，避免交叉感染染效果评价：患者各管道在位处无感染效果评价：患者各管道在位处无感染八：语言交流障碍八：语言交流障碍与气管切开后，与气管切开后，气流不通过声门有关气流不通过声门有关v护理目标：与病人沟通有效护理目标：与病人沟通有效v护理措施：护理措施：1.鼓励病人动作或书面表达，提供简单而满意的双向交流方式，确认鼓励病人动作或书面表达，提供简单而满意的双向交流方式，确认可以沟通的方法可以沟通的方法 2.鼓励患者采取任何方式向医护人员及家属表达自己的需要。鼓励患者采取任何方式向医护人员及家属表达自己的需要。3.尽量提问一些简单的句子，可以让患者用点头或摇头来回答。尽量提问一些简单的句子，可以让患者用点头或摇头来回答。4.给患者解释不能说话的原因，交谈时有耐心，态度和蔼，创造一个给患者解释不能说话的原因，交谈时有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐的气氛，以免患者紧张或烦躁；鼓励患者慢慢地说话，并重复轻松和谐的气氛，以免患者紧张或烦躁；鼓励患者慢慢地说话，并重复自己的要求，不要急躁自己的要求，不要急躁，护士尝试通过口型确认患者需求护士尝试通过口型确认患者需求 5.通过家属与患者进行有效沟通通过家属与患者进行有效沟通v效果评价：与病人沟通有效效果评价：与病人沟通有效九：睡眠形态改变九：睡眠形态改变与频繁喝水，吸与频繁喝水，吸痰有关痰有关v护理目标：患者睡眠良好护理目标：患者睡眠良好v护理措施：护理措施：1.保持环境安静，晚间关灯，减少走动，避免喧保持环境安静，晚间关灯，减少走动，避免喧哗，提供适宜休息的环境哗，提供适宜休息的环境 2.护理工作尽量集中完成，减少打扰病人的次数护理工作尽量集中完成，减少打扰病人的次数 3.安置舒适卧位，遵医嘱予药物治疗，减少咳嗽安置舒适卧位，遵医嘱予药物治疗，减少咳嗽与饮水次数，使病人安心睡眠与饮水次数，使病人安心睡眠v效果评价：患者睡眠良好效果评价：患者睡眠良好十：焦虑十：焦虑与气管切开有关与气管切开有关v护理目标：减轻患者焦虑护理目标：减轻患者焦虑v护理措施：护理措施：1.主动介绍管床医生，护士，消除其紧张主动介绍管床医生，护士，消除其紧张 2.加强观察，多给鼓励性及安慰性语言，增强病加强观察，多给鼓励性及安慰性语言，增强病人对预后的信心人对预后的信心 3.做好生活护理，体现医务人员的关怀做好生活护理，体现医务人员的关怀 4.鼓励家属安慰患者，给予支持鼓励家属安慰患者，给予支持 效果评价：患者焦虑减轻效果评价：患者焦虑减轻十一：知识缺乏十一：知识缺乏与缺乏相关性教育与缺乏相关性教育有关有关v护理目标：家属及患者了解相关知识配合治疗护理目标：家属及患者了解相关知识配合治疗v护理措施：护理措施：1.健康教育，对患者家属进行气管切开等相关疾病健康教育，对患者家属进行气管切开等相关疾病知识指导知识指导 2.对患者饮食，所用药物及康复相关知识进行宣教对患者饮食，所用药物及康复相关知识进行宣教 3.患者及家属能理解相关性操作并配合患者及家属能理解相关性操作并配合v效果评价：患者及家属了解相关知识并配合治疗效果评价：患者及家属了解相关知识并配合治疗v 谢谢！