机械通气治疗在AECOPD中的应用 PPT课件.ppt
机械通气治疗在AECOPD中的应用首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所黄克武主要内容机械通气对COPD的作用NPPV在AECOPD中的应用IPPV在AECOPD患者中的应用IPPV时的雾化吸入治疗有创-无创序贯通气COPD的病理生理改变的病理生理改变肺弹性回缩力降低肺弹性回缩力降低内源性呼气末正压内源性呼气末正压动态肺过度充气动态肺过度充气呼气气流受限呼气气流受限呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳机械通气对机械通气对COPD的作用的作用缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳增加肺泡通气量增加肺泡通气量促进痰液引流促进痰液引流 NPPVNPPV/IPPVNPPV在在AECOPD中的作用中的作用患者接受程度高患者接受程度高VAP*发生率低发生率低操作简单操作简单易易“上上”易易“下下”不能保证充分的痰液引流不能保证充分的痰液引流无法确保呼吸支持水平无法确保呼吸支持水平无需建立人工气道无需建立人工气道*呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎早期应用无创正压通气治疗早期应用无创正压通气治疗AECOPDAECOPD的前瞻性随机对照研究的前瞻性随机对照研究(全国无创机械通气协作组全国无创机械通气协作组)注：A组:对照组B组:NPPV组*与同组内0小时相比p0.01Chin Med J,2005,118(24):2034-40.血气指标在两组之间的比较注：A组：对照组B组：NPPV组气管插管气管插管率及院内死亡率在率及院内死亡率在两组间的比较两组间的比较早期应用无创正压通气治疗早期应用无创正压通气治疗AECOPDAECOPD的前瞻性随机对照研究的前瞻性随机对照研究(全国无创机械通气协作组全国无创机械通气协作组)讨论问题讨论问题AECOPDAECOPD急性呼吸衰竭患者是否适用无创正急性呼吸衰竭患者是否适用无创正压机械通气（压机械通气（NPPVNPPV）吗？）吗？A.A.是是B.B.否否NPPV在轻中度AECOPD中的应用轻中度呼吸性酸中毒 7.25pH7.35降低气管插管率缩短住院时间降低院内病死率 Plant PK,et al.Lancet,2000,355:1931-1935.Celikel T,et al.Chest,1998,14(6):16361642.Brochard L,et al.N Engl J Med,1995,333:817-822.NPPV在重症AECOPD患者中的应用研究1研究1：NPPV治疗重症AECOPD失败率高机械通气时间（天）住ICU时间（天）并发症病死率%NPPV失败率NPPVNPPV108 13826 840/64IPPVIPPV12315342 17P P值值0.390.430.0480.14NPPV在重症AECOPD患者中的应用部分病例有效部分病例有效失败率高（失败率高（25%-63%25%-63%）与常规有创通气（非最佳对照）比较与常规有创通气（非最佳对照）比较 -Conti G,et al.Intensive care med，2002，28：1701-1707 -Squa E,et al.Intensive care med,2004,30:1303-10 -Conf M,et al.Eur respir J,2005,25:348-55NPPV在重症AECOPD患者中的应用研究2Respiratory Medicine(2007)101,5361研究2：流程图研究2：患者入选时的基础状况对比研究2：NPPV1h后与入选时RR、pH的对比研究2：pH正常所需时间、NPPV时间以及住院时间治疗重度酸中毒同样有效 重度酸中毒(a)轻度酸中毒(b)P值pH正常所需时间(h)12(428)12(624)0.42NPPV时间(h)48(3668)60(3596)0.25住院时间(h)9(517)8(718)0.61存活率(%)82 95 Respiratory Medicine(2007)101,5361慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）NPPV治疗AECOPD应用指征NPPV在重症AECOPD中的应用严格把握应用指征患者须达到应用NPPV的基本条件严密观察的前提下短时间（1-2h）试用一旦无效迅速切换为有创通气规范操作技术操作者的经验与耐心慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）IPPV治疗AECOPD应用指征IPPV在AECOPD患者中的应用与机械通气设置有关的呼吸力学变化气道阻力增加，呼气气流不畅DPHPEEPi有创通气原则低通气潮气量（Vt）：6-8ml/kg慢频率呼吸频率（f）：10-15次/分长呼气低I：E呼气气流不畅呼气气流不畅Waste efforts Wasted efforts:COPD+Increased duration of mechanical ventilationPEEPePEEPe的的调节参数设置：参数设置：PEEPPEEPPEEPPEEP：0 0 0 0，VtVtVtVt：400400400400，RRRRRRRR：16161616，FlowFlowFlowFlow：40404040，TiTiTiTi：1s1s1s1s监测：监测：PpeakPpeak：26,Pinit:14.5,Pplat:11.5,26,Pinit:14.5,Pplat:11.5,PEEPiPEEPi：5.95.9PEEPePEEPe的的调节 PEEPePEEPePEEPePEEPe改为改为改为改为4 4 4 4，余不变。监测：，余不变。监测：，余不变。监测：，余不变。监测：PpeakPpeakPpeakPpeak：26,PEEPi:6.626,PEEPi:6.626,PEEPi:6.626,PEEPi:6.6PEEPePEEPe的的调节PEEPePEEPePEEPePEEPe改为改为改为改为6 6 6 6，余不变。监测：，余不变。监测：，余不变。监测：，余不变。监测：PpeakPpeakPpeakPpeak：28 PEEPi:7.728 PEEPi:7.728 PEEPi:7.728 PEEPi:7.7PEEPePEEPe的的调节PEEPePEEPePEEPePEEPe改为改为改为改为8 8 8 8，余不变。监测：，余不变。监测：，余不变。监测：，余不变。监测：PpeakPpeakPpeakPpeak：30,PEEPi:9.030,PEEPi:9.030,PEEPi:9.030,PEEPi:9.0IPPVIPPV时的的雾化吸入治化吸入治疗支气管扩张剂沙丁胺醇(气雾剂、溶液)异丙托溴铵(气雾剂、溶液)糖皮质激素普米克令舒溶液IPPVIPPV时的的雾化吸入治化吸入治疗有有创正正压通气的撤离通气的撤离是一个是一个过程程积极创造撤机条件原发病得到有效控制这是撤机的先决条件 准确把握撤机时机各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断实施一个平衡过渡的技术方案PSV、SIMV+PSV、T管、自主呼吸试验（SBT）有创无创序贯通气策略有有创无无创序序贯通气的概念通气的概念正正 压压 通通 气气有创正压通气有创正压通气无创正压通气无创正压通气早期拔管早期拔管“肺部感染控制窗肺部感染控制窗(PIC Window)”(PIC Window)”概念概念出现出现“PICPIC窗窗”时：痰液引流已得到解决时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳但仍存在呼吸肌疲劳判断判断标准准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C以以“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”为切换点为切换点行有创与无创序贯性通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严行有创与无创序贯性通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心、前瞻性、随机、对照研究重呼吸衰竭的多中心、前瞻性、随机、对照研究 中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会有创有创-无创序贯机械通气多中心协作组无创序贯机械通气多中心协作组 感染诱发感染诱发AECOPD插管患者插管患者积极抗感染积极抗感染有创通气有创通气序贯撤机组：序贯撤机组：拔管，改用无创通气拔管，改用无创通气 常规撤机组：常规撤机组：继续有创通气继续有创通气撤机标准撤机标准撤机撤机出现出现达达到到PIC窗窗不出现不出现排排 除除随机随机分组分组组别组别例数例数有有创创通气天数通气天数总总机械机械通气天数通气天数VAPVAP发发生例生例数数HAPHAP例数例数达再插管达再插管标标准例数准例数序序贯贯通气通气组组476.44.413.37.6334常常规规通气通气组组4311.36.211.36.21268P P值值0.0000.1010.0060.2340.159组别组别院内死亡例数院内死亡例数住住ICU天数天数住院天数住院天数住院住院费费用（元）用（元）序序贯贯通气通气组组112823104178521116常常规规通气通气组组7161125155213039634P值值0.0190.0470.4050.125序贯通气组与常规通气组有关医疗指标对比序贯通气组与常规通气组有关医疗指标对比成功成功进行序行序贯通气的关通气的关键有创通气转为无创通气切换点的把握无创通气的规范性操作与较持续应用
