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案案例例分分享享湖州市中心医院神经内科湖州市中心医院神经内科湖州市中心医院神经内科湖州市中心医院神经内科 马红岗马红岗马红岗马红岗 病史简介病史简介 患者，女性，80岁。突发左肢体乏力2小时余。2小时前（2016.9.22 19:00左右）突发左侧肢体乏力，跌倒在床下，左侧上下肢不能活动，口角向右歪斜，不能对答，偶有言语，口齿不清，无四肢抽搐，无双眼上翻，无大小便失禁，无大汗淋漓，无呕吐，被家人扶到床上休息，无好转，遂呼叫120送往我院急诊，于21:24到达我院急诊。既往史：“高血压病、房颤”病史10余年，具体不详，未服药控制。个人史：文盲，否认烟酒史。病史简介病史简介 查体：血压158/92mmHg，神志朦胧状态，较烦躁，配合欠佳。双眼右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，心率86/分，律绝对不齐，心音强弱不等，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。NIHSS评分：16分，洼田饮水试验未查（不配合）。根据发病情况、病史、体根据发病情况、病史、体征判断，该患者诊断考虑脑征判断，该患者诊断考虑脑卒中；卒中；开始脑卒中治疗标准操作开始脑卒中治疗标准操作流程；流程；完善头颅完善头颅CTCT、血生化、常、血生化、常规检查；规检查；通知溶栓小组。通知溶栓小组。辅助检查辅助检查21:33头颅头颅CTCT报告：报告：1.右侧枕叶可疑低密度灶，请结右侧枕叶可疑低密度灶，请结合临床体征，建议合临床体征，建议MRI。2.老年脑改变。老年脑改变。辅助检查辅助检查22:07头颅头颅CTACTA报告：报告：右侧大脑中动脉右侧大脑中动脉A2段栓塞可能段栓塞可能 22:2022:20开始静脉溶栓，开始静脉溶栓，体重体重70kg70kg，阿替普酶总用量，阿替普酶总用量63mg63mg（0.9mg/kg0.9mg/kg）。）。用法：用法：6.3mg6.3mg（10%10%）缓慢静推，）缓慢静推，56.7mg56.7mg（90%90%）静脉泵注，维持一小时。）静脉泵注，维持一小时。23:2023:20溶栓结束。溶栓结束。溶栓结束溶栓结束NIHSSNIHSS评分：评分：1616分。分。改装的体重枰改装的体重枰静脉溶栓静脉溶栓知情同意知情同意 阅头颅阅头颅CTACTA片，且患者家属有取栓片，且患者家属有取栓意向，意向，22:2522:25通知介入诊疗小组通知介入诊疗小组（医师、技师、护士）。（医师、技师、护士）。机械取栓机械取栓23：25穿刺成功（左侧股动脉），造影提示右侧大脑中动脉M1-M2分叉处栓塞，上干未显影。取栓装置及示意图取栓装置及示意图机械取栓机械取栓全身肝素化后，支架到位并释放，造影提示M2段有血流经过机械取栓机械取栓机械取栓机械取栓二次取栓机械取栓机械取栓正侧位造影提示血管再通，9.23 0:45分手术结束术后处理术后处理 术中患者烦躁明显，多次安定镇静。术中患者烦躁明显，多次安定镇静。术后患者病情好转，能言语，欠清晰，眼球活动自如，左侧卧肢体能活动，术后患者病情好转，能言语，欠清晰，眼球活动自如，左侧卧肢体能活动，肌力约肌力约3 3级，拔除动脉鞘，转级，拔除动脉鞘，转EICUEICU加强监护。加强监护。术后仍有烦躁，左下肢制动欠佳。术后仍有烦躁，左下肢制动欠佳。治疗予心电监护、吸氧，立普妥片治疗予心电监护、吸氧，立普妥片20mg20mg，qdqd；依达拉奉针；依达拉奉针30mg bid30mg bid，入液静，入液静滴，胞磷胆碱等。滴，胞磷胆碱等。9.2311:18头颅头颅CTCTCT报告：报告：右侧顶叶小片高密度影，蛛血？建议复查。右侧顶叶小片高密度影，蛛血？建议复查。术后转归术后转归 9.23 9.23（发病第（发病第2 2天）天）14:40 14:40转神经内科病房转神经内科病房。患者呼之能应答，但时有自言自语，示意无头痛头晕，无胸闷气促患者呼之能应答，但时有自言自语，示意无头痛头晕，无胸闷气促。查体：查体：T:37.3 T:37.3，BPBP：154/80mmHg154/80mmHg，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口唇无绀，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口唇无绀，房颤律房颤律，左侧肢体肌力，左侧肢体肌力3 3级，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌力5 5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。左侧腹股沟穿刺处可见皮下渗血，敷料干结征阴性。左侧腹股沟穿刺处可见皮下渗血，敷料干结。NIHSSNIHSS评分：评分：8 8分分头颅头颅CTCT不能排除出血，暂未加用阿司匹林片。不能排除出血，暂未加用阿司匹林片。9.24头颅头颅CTCT报告：右侧顶叶小片高密度灶，与前相仿。术后转归术后转归 9.249.24（发病第（发病第3 3天）天）患者现左侧肢体乏力较前好转，患者现左侧肢体乏力较前好转，能言语，能言语，左侧腹股沟部可见大片瘀斑，饮水时左侧腹股沟部可见大片瘀斑，饮水时少有呛咳，无头痛不适，胃纳睡眠良好。少有呛咳，无头痛不适，胃纳睡眠良好。查体：查体：BPBP：126/70mmHg126/70mmHg，神清，对答切题，言语，神清，对答切题，言语可可，双侧鼻唇沟对称，左上，双侧鼻唇沟对称，左上肢肌力肢肌力5-5-级，下肢肌力检查配合不佳，可抬起级，下肢肌力检查配合不佳，可抬起。NIHSSNIHSS评分：评分：8 8分。分。再次复查头颅再次复查头颅CTCT，有顶叶高密度影与前相仿，科内讨论认为出血可能性小，有顶叶高密度影与前相仿，科内讨论认为出血可能性小，予阿司匹林片予阿司匹林片200mg200mg，qdqd，口服。，口服。同时给予空气压力波预防血栓形成，以及床旁康复。同时给予空气压力波预防血栓形成，以及床旁康复。9.28头颅头颅CTCT报告：1.右侧岛叶脑梗死，建议MR检查。2.右侧基底节区腔梗灶。3.老年脑、轻度脱髓鞘改变。术后转归术后转归 9.30 9.30（发病第（发病第8 8天）天）患者患者口齿清，对答切题，无明显肢体乏力，口齿清，对答切题，无明显肢体乏力，无头痛不适，无恶心呕吐，无畏无头痛不适，无恶心呕吐，无畏寒发热，胃纳睡眠良好寒发热，胃纳睡眠良好；双下肢出现水肿，左侧明显，足背脉搏搏动良好；双下肢出现水肿，左侧明显，足背脉搏搏动良好；查体：查体：T37.3T37.3，BPBP：151/91mmHg151/91mmHg，神清，言语利，对答切题，双侧瞳孔等大，神清，言语利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对等圆，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称称，四肢肌力，四肢肌力5 5级，双侧病理征未引出。级，双侧病理征未引出。NIHSSNIHSS评分：评分：2 2分。分。D二聚体二聚体20.13mg/L；下肢彩超：下肢彩超：左侧下肢深静脉及部分浅静脉血栓形成，部分静脉副支开放。左侧下肢深静脉及部分浅静脉血栓形成，部分静脉副支开放。介入科及血管外科会诊，建议安装滤器，防止肺栓塞，但患者家属商量后拒介入科及血管外科会诊，建议安装滤器，防止肺栓塞，但患者家属商量后拒绝绝；处理：加用低分子肝素处理：加用低分子肝素0.4ml0.4ml，皮下注射，每天二次。，皮下注射，每天二次。10.6头颅头颅CTCT报告：右侧岛叶脑梗死，较前（2016-09-28）范围略缩小。右侧基底节区腔梗灶。老年脑、轻度脱髓鞘改变。双侧上颌窦炎症。术后转归术后转归 10.7 10.7（发病第（发病第1515天）天）患者患者一般情况下好，口齿清，对答切题，无明显肢体乏力，无胸闷气促；一般情况下好，口齿清，对答切题，无明显肢体乏力，无胸闷气促；查体：查体：T:37.1T:37.1，BPBP：130/83mmHg130/83mmHg，神清，言语利，对答切题，双侧鼻唇沟，神清，言语利，对答切题，双侧鼻唇沟对症，四肢肌力对症，四肢肌力5 5级，双侧病理征未引出级，双侧病理征未引出,左下肢轻度水肿左下肢轻度水肿。NIHSSNIHSS评分：评分：0 0分分 D二聚体二聚体：8.42mg/L 下肢彩超：下肢彩超：左侧下肢深静脉及部分浅静脉血栓伴部分再通，部分静脉副支开左侧下肢深静脉及部分浅静脉血栓伴部分再通，部分静脉副支开放放，左侧大隐静脉血栓伴部分再通左侧大隐静脉血栓伴部分再通。术后转归术后转归 10.10 10.10（发病第（发病第1818天）出院。天）出院。患者患者一般情况下好，口齿清，对答切题，无明显肢体乏力，无胸闷气促；一般情况下好，口齿清，对答切题，无明显肢体乏力，无胸闷气促；查体：查体：神清，言语利，双侧鼻唇沟对症，四肢肌力神清，言语利，双侧鼻唇沟对症，四肢肌力5 5级，双侧病理征未引出。级，双侧病理征未引出。左左下肢轻度浮肿，双侧足背动脉对称。下肢轻度浮肿，双侧足背动脉对称。NIHSSNIHSS评分：评分：0 0分。分。彩超示下肢静脉血栓部分再通，患者及家属拒绝放置静脉滤器，门诊随访。彩超示下肢静脉血栓部分再通，患者及家属拒绝放置静脉滤器，门诊随访。与患者家属反复沟通，说明使用华法林利弊，患者家属拒绝使用，予氯吡格与患者家属反复沟通，说明使用华法林利弊，患者家属拒绝使用，予氯吡格雷二级预防。雷二级预防。部分量表部分量表部分量表部分量表随访随访 10.31 10.31（发病第（发病第3939天，出院天，出院2121天）来院复查。天）来院复查。患者患者一般情况下好，口齿清，无明显肢体乏力；一般情况下好，口齿清，无明显肢体乏力；查体：查体：神清语利，双侧鼻唇沟对症，四肢肌力神清语利，双侧鼻唇沟对症，四肢肌力5 5级，双侧病理征未引出。双侧级，双侧病理征未引出。双侧足背动脉对称。足背动脉对称。双下肢无水肿。双下肢无水肿。D二聚体二聚体：1.12mg/L，NIHSSNIHSS评分：评分：0 0分。分。彩超示左下肢动静脉通畅，无血栓形成。彩超示左下肢动静脉通畅，无血栓形成。再次与患者家属沟通，患者家属仍拒绝使用，继续予氯吡格雷二级预防。再次与患者家属沟通，患者家属仍拒绝使用，继续予氯吡格雷二级预防。视频视频总结总结相关时间点相关时间点 发病：发病：1919：0000左右左右 到院到院:21:24:21:24 生化及常规医嘱生化及常规医嘱:21:27:21:27；报告：；报告：22:0622:06（入院到报告时间：（入院到报告时间：4242分钟）分钟）头颅头颅CTCT医嘱：医嘱：21:2721:27；检查：；检查：21:3321:33；报告：；报告：21:4921:49（入院到报告时间：（入院到报告时间：2525分钟）分钟）头颅头颅CTACTA医嘱：医嘱：21:4521:45；检查：；检查：22:07 22:07 口头报告：口头报告：22:3022:30 静脉溶栓静脉溶栓:开始：开始：22:2022:20，结束：，结束：2323：2020（DNT:56DNT:56分钟）分钟）介入穿刺成功介入穿刺成功:23:25:23:25（入院到穿刺成功时间：（入院到穿刺成功时间：121121分钟）分钟）血管再通时间血管再通时间:0:19:0:19 （入院到血管再通时间时间：（入院到血管再通时间时间：175175分钟；从发病到血管分钟；从发病到血管再通时间：再通时间：5 5小时小时1919分钟）分钟）总结总结收获之处收获之处 手术顺利，预后良好，给我们极大的信心和鼓舞！手术顺利，预后良好，给我们极大的信心和鼓舞！神经内外科、急诊、检验、放射、介入等多学科密切协作，是取得最后成功神经内外科、急诊、检验、放射、介入等多学科密切协作，是取得最后成功的保障。的保障。不足之处不足之处 流程有待继续优化。流程有待继续优化。术中是否麻醉及麻醉方式选择。术中是否麻醉及麻醉方式选择。急诊疑似卒中急诊疑似卒中CTA、化验医嘱、化验医嘱2缺血性卒中缺血性卒中动脉取栓或碎栓动脉取栓或碎栓(1h准备准备)rt-PA静脉溶栓静脉溶栓无肾功能不全、青霉素过敏或造影剂过敏无肾功能不全、青霉素过敏或造影剂过敏脑出血脑出血/SAH脑外科脑外科/介入介入4.5h起病起病=6h6h 后循环后循环12h是起病起病=3h3h起病起病=4.5h卒中中心卒中中心CTA、化验医嘱、化验医嘱2日常工作期间（日常工作期间（8am-17pm）是否否合并责任大动脉闭塞合并责任大动脉闭塞否否否否是是是转科转科前循环前循环6-8h、后循环、后循环24h、薄层薄层CT、化验医嘱、化验医嘱1怀疑大动脉闭塞且需介入者怀疑大动脉闭塞且需介入者否否否否是是