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连续性血液净化及其护理连续性血液净化及其护理Continuous Blood Purification And Nursing目录目录l了解有关连续性血液净化的一些基本理论知识了解有关连续性血液净化的一些基本理论知识l对于做连续性血液净化的病人，我们在护理上要注意哪些问对于做连续性血液净化的病人，我们在护理上要注意哪些问题题概述l19771977年年KramerKramer创造了连续性动创造了连续性动静脉血液滤过（静脉血液滤过（CAVHCAVH）技术技术 将连续性血液滤过引入了血液将连续性血液滤过引入了血液透析领域。透析领域。l19791979年年BishoffBishoff提出连续性静脉提出连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)CVVH)，并逐渐取代并逐渐取代CAVHCAVH。l连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）：）：具有超滤脱水功能，在具有超滤脱水功能，在急性肾衰的救治中得到推广应用，衍生出一系列急性肾衰的救治中得到推广应用，衍生出一系列CRRTCRRT技术，提高技术，提高ARFARF的疗效。的疗效。l后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治疗超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治疗方法，方法，CRRTCRRT这一名词似乎不能完全概括此项技术这一名词似乎不能完全概括此项技术的实际价值.概述概述 20002000年将年将CRRTCRRT改为改为CBPCBP（Continous Blood Continous Blood Purification)Purification)更强调更强调“连续性连续性”和和“净化净化”的重要。的重要。与机械通气、全胃肠外营养与机械通气、全胃肠外营养(TPN)TPN)等是临床医学重要等是临床医学重要的进展之一。的进展之一。它是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的它是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。符合生理状态。目前而言，在认识目前而言，在认识CBP时应强调以下三点时应强调以下三点lCBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内也不应被框在肾脏的生理功能范围之内lCBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态调节机体内稳状态lCBP的治疗必须强调的治疗必须强调“连续性连续性”在在ICU发展发展CBP的优势的优势l血流动力学稳定血流动力学稳定l溶质清除率高溶质清除率高l提供充分的营养支持及药物治疗提供充分的营养支持及药物治疗l清除炎性介质清除炎性介质CBPCBP的缺点的缺点l长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生；长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生；l若操作过程无菌观念不强可增加感染机会；若操作过程无菌观念不强可增加感染机会；l连接不紧易发生气栓，也可发生穿刺部位出血，血栓形成或连接不紧易发生气栓，也可发生穿刺部位出血，血栓形成或体外循环凝血。体外循环凝血。连续性与间歇性血液净化治疗区别连续性与间歇性血液净化治疗区别lIHD IHD 需要水处理系统需要水处理系统,无法在床边治疗；无法在床边治疗；lIHDIHD为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动较大，对血流为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动较大，对血流动力学影响较大动力学影响较大,不利于危重病患者出现不利于危重病患者出现 ARFARF的治疗；的治疗；lIHD IHD 使用的透析器膜相容性差使用的透析器膜相容性差lIHD IHD 不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒素不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒素以中小分子为主；以中小分子为主；连续性与间歇性血液净化治疗区别连续性与间歇性血液净化治疗区别lCBPCBP是缓慢连续排除水分和溶质，更符合人体生理状态；是缓慢连续排除水分和溶质，更符合人体生理状态；l能较好维护血液动力学稳定，血容量波动小，更好维持液体平衡；能较好维护血液动力学稳定，血容量波动小，更好维持液体平衡；l溶质清除率高；溶质清除率高；l有利于营养支持；有利于营养支持；l能清除细胞因子及炎症因子；能清除细胞因子及炎症因子；l改善危重病症及改善危重病症及 ARF ARF 患者的愈后。患者的愈后。CBP溶质清除机制溶质清除机制l弥散：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，弥散：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。l对流：在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜对流：在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。半透膜，这种方法即为对流。l吸附：吸附：指溶质吸附至滤器膜的表面。与溶质和膜的亲和力指溶质吸附至滤器膜的表面。与溶质和膜的亲和力及膜的吸附面积有关。及膜的吸附面积有关。代表物质代表物质清除机制清除机制小分子溶质小分子溶质 (MW300)MW50000)MW50000)白蛋白白蛋白对流对流CBPCBP治疗时各种溶质的清除机制治疗时各种溶质的清除机制各种血液净化技术清除物质的范围各种血液净化技术清除物质的范围中中分分子子大大分分子子小小分分子子血脂血脂蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG/M/A）免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎症介质炎症介质化学中毒化学中毒胆红素胆红素VitBunCr糖糖电解质电解质水分水分血血透透血血滤滤灌灌流流血血浆浆置置换换适应症适应症肾脏疾病肾脏疾病l急慢性肾衰急慢性肾衰l少尿患者而又要大量补液时少尿患者而又要大量补液时(全静脉营养、各种药物治疗）全静脉营养、各种药物治疗）l慢性液体潴留（肾性水肿、腹水）慢性液体潴留（肾性水肿、腹水）l酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症、高钠血症、高钾血症）低钠血症、高钠血症、高钾血症）非肾脏疾病非肾脏疾病lSIRSSIRSlMODSMODSlARDSARDSl挤压综合症挤压综合症l乳酸酸中毒乳酸酸中毒lSAPSAPl心肺旁路心肺旁路l慢性心衰慢性心衰l肝性脑病肝性脑病l药物或毒物中毒药物或毒物中毒CBPCBP的方式的方式lCVVH CVVH 连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过lCVVHD CVVHD 连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析lCVVHDF CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过lSCUF SCUF 缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤lCHFDCHFD连续性高通量透析连续性高通量透析lHVHFHVHF高容量血液滤过高容量血液滤过lHP HP 血液灌流血液灌流lPE PE 血浆置换血浆置换治疗前景治疗前景 CBPCBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它是作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它是近近2020年来血液净化领域最新成就之一；年来血液净化领域最新成就之一；其应用范围已从肾脏疾病扩展到其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRSSIRS、ARDSARDS、MODSMODS、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景；挤压综合征等，具有良好的应用前景；但是由于但是由于CBPCBP机器复杂，价格昂贵，限制了它在临床的机器复杂，价格昂贵，限制了它在临床的推广应用。今后仍需要大规模、多中心、前瞻性的临推广应用。今后仍需要大规模、多中心、前瞻性的临床研究，探讨床研究，探讨CBPCBP对疾病的生理、病理及预后等的影响。对疾病的生理、病理及预后等的影响。CBP的护理的护理管道护理（一）：静脉导管护理l 严格无菌操作下配合医生置管，严格无菌操作下配合医生置管，l 治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。l每天换药，防止感染。每天换药，防止感染。l 烦烦躁躁患患者者给给予予适适当当约约束束或或使使用用镇镇静静剂剂，防防止止导导管管意意外外脱脱出。出。管道护理（二）：保持管路通畅l治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机l防止管路受压、扭曲、打折防止管路受压、扭曲、打折l遵遵医医嘱嘱给给予予定定时时盐盐水水冲冲洗洗管管道道，并并观观察察滤滤器器和和静静脉脉有有无无凝凝血血 l给予患者合适的体位给予患者合适的体位.l给予适当的血流速给予适当的血流速 150250ml/min，过低容易引起凝血。过低容易引起凝血。抗凝使用的护理l准准确确给给予予肝肝素素的的用用量量（预预冲冲、首首剂剂量量、维维持持量量），从从前前稀释入路。稀释入路。l监监测测凝凝血血象象体体内内APTTAPTT保保持持在在35354545秒秒较较安安全全，滤滤器器后后APTTAPTT延长至延长至100100140140秒才能达到有效抗凝。秒才能达到有效抗凝。l观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和呼观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和呼吸机病人的气道分泌物的性质。吸机病人的气道分泌物的性质。l冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。凝血。液体的管理液体的管理l置换液的配置置换液的配置 严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用l液体平衡管理液体平衡管理CBPCBP中需使用大量液体，液体的管理中隐中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着藏着“极大的潜在危险极大的潜在危险”有报道：有报道：ICUICU行行CBPCBP治疗的患者中治疗的患者中21%21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。重要的。液体平衡管理液体平衡管理一、机器设备一、机器设备二、液体平衡目标的制定二、液体平衡目标的制定 液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“0 0”平衡；平衡；还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患者）还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患者）因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现的因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现的软件。软件。液体平衡管理液体平衡管理三、液体平衡方法三、液体平衡方法第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。第二步：超滤率设置：要求净出超量第二步：超滤率设置：要求净出超量/h h碳酸氢钠量碳酸氢钠量/h+h+冲水量冲水量/h+h+外周静脉入量外周静脉入量/h+h+口入量口入量/h-h-尿量尿量/h-h-引流量引流量/h h第三步：计算第三步：计算CBPCBP出超出超=机显出超量机显出超量-冲水量冲水量-碳酸氢钠量碳酸氢钠量实际出超实际出超=CBPCBP出超出超+外周总出量外周总出量-外周总入量外周总入量液体平衡的管理水平液体平衡的管理水平一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体平衡一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者的患者二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现实现2424小时的液体平衡。小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能耐受容量波动的患者定，不能耐受容量波动的患者三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压(CVP)CVP)、肺动肺动脉契压脉契压(PAWP)PAWP)、平均动脉压平均动脉压(MAP)MAP)。应需有创血流动力学监测，临床应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管理应用少，多采用一二级体液管理严格观察生命体征等病情变化严格观察生命体征等病情变化体体温温的的监监测测 病病人人觉觉得得怕怕冷冷、寒寒战战、体体温温下下降降，这这与与超超滤滤时时大大量量置置换换液液交交换换致致体体温温下下降降，另另一一方方面面血血液液引引处处体体外外，外外界界温温度度低低于于机机体体温温度度有有关关。给给予予保保暖暖，提提高高室室温温，使使用用输输液液加加温温器器BM25BM25仪仪器器有有加加热热盘盘，可可把把温温度度设设置置高高于于体体温温，使体温恢复正常。使体温恢复正常。血血压压的的监监测测 在在CBPCBP治治疗疗一一开开始始时时即即出出现现血血压压下下降降，这这主主要要是是由由于于血血液液被被引引处处体体外外，体体内内血血容容量量减减少少引引起起，给给予予从从外外周周加加快快补补液液使使血血压压稳稳定定，另另有有例例病病人人行行CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF治治疗疗3 35 5小小时时后后出出现现血血压压下下降降，给给予予降降低低超超滤滤率率。鉴鉴于于这这种种情情况况，5 51010分分钟钟观观察察血血压压情情况况，必必要要时时给给予予有有创创血血压压监监测测及时准确了解病人循环情况。及时准确了解病人循环情况。心理护理心理护理l清清醒醒病病人人病病情情危危重重，加加上上大大量量血血液液被被引引出出体体外外，又又住住在在无无陪陪护护的的ICUICU病病房房，感感到到很很紧紧张张和和恐恐惧惧，认认为为自自己己的的病病是是无无法法救救治治，因因而而失失去去信信心心，不不配配合合治治疗疗护护理理。因因此此护护理理中中对对清清醒醒患患者者进进行行耐耐心心的的解解释释，告告之之CBPCBP治治疗疗的的目目的的和和需需要要配配合合的的事事项项。同同时时举举同同样样的的疾疾病病行行此此项项治治疗疗治治愈愈的的例例子子，帮帮助助患患者者树树立立战战胜胜疾疾病病的的信信心心和和消消除除恐惧情绪。恐惧情绪。l由由于于疼疼痛痛、隔隔离离、各各种种机机器器的的噪噪音音、体体外外的的血血液液等等应应激源激源加强基础和生活护理加强基础和生活护理生生活活全全部部不不能能自自理理，加加之之ICUICU病病房房无无陪陪护护，病病人人的的一一切切护护理理由由护护士士完完成成。因因此此每每日日常常规规给给病病人人做做口口腔腔、会会阴阴护护理理，床床上上温温水水擦擦洗洗。机机械械通通气气病病人人及及时时给给予予气气道道湿湿化化、拍拍痰痰，防防止止肺肺部部感感染染。由由于于导导管管、血血流流速速的的因因素素，在在治治疗疗期期间间翻翻身身动动作作要要轻轻，避避免免管管道道受受压压或或扭扭曲曲。为为防防皮皮肤肤受受压压，在在治治疗疗前前放放置置气气垫垫床床，预预防防性性使使用用褥褥疮贴。同时加强肠内外营养，增强机体免疫力。疮贴。同时加强肠内外营养，增强机体免疫力。熟悉机器性能，处理常见机器报警熟悉机器性能，处理常见机器报警l空气报警空气报警l动脉压力报警动脉压力报警l滤器前压力报警滤器前压力报警l静脉压力高报警静脉压力高报警l静脉压力低报警静脉压力低报警l跨膜压报警跨膜压报警l漏血报警漏血报警l平衡报警平衡报警参考文献谢谢 谢谢