原发性血小板增多症 PPT课件.pptx

原发性血小板增多症原发性血小板增多症（Essential Thrombocytosis，ET）戴军有戴军有内蒙古自治区中医医院内蒙古自治区中医医院血血小小板板的的生生成成血小板增多血小板增多血小板正常范围100300109，超过400109为血小板增加多原因有 1 原发性增多见于骨髓增生疾病原发性增多见于骨髓增生疾病：慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症和原发性血小板增多症，骨髓纤维化早期 2 继发性（反应性）血小板增多症：继发性（反应性）血小板增多症：最常见的原因是出血，组织炎症与坏死，恶性肿瘤，缺铁，脾切除术后，川琦病原发性血小板增多症原发性血小板增多症概述概述原发性血小板增多症（Primary Thrombocytosis，PT）特发性血小板增多症（Essential Thrombocytosis，ET）出血性血小板增多症（Hemorrhagic Thrombocytosis）系克隆性多能干细胞疾病，属骨髓增殖性疾病特征：特征：骨髓巨核细胞过度增生，外周血中血小板数量明显增多且伴质量异常主要表现：异常主要表现：自发性出血倾向和/或血栓形成，约半数病人有脾肿大原发性血小板增多症原发性血小板增多症概述概述约半数患者可生存约半数患者可生存5年以上年以上 部分患者生存部分患者生存10年以上年以上发病年龄范围：从2岁到90岁，平均60岁，好发5070岁男女发病比例：0.76：1病因：不明发病机制发病机制JAK2 tyrosine kinaseJAK2 tyrosine kinase基因突变：基因突变：定位于9号染色体，编码 Jak2酪氨酸激酶，是EPO、血小板生成素、IL-3、G-CSF、GM-CSF胞内信号启动酶 JAK2基因突变导致Jak2 V617F替代，酶活性增加，放大细胞信号传导发病机制发病机制2、血小板缺陷血小板缺陷：1）粘附和聚集功粘附和聚集功、释放功、释放功能能下降下降 2）容易出血：吸附容易出血：吸附VWD因子因子，消耗凝血因子，抑制凝血活酶，消耗凝血因子，抑制凝血活酶生成作用生成作用 3）容易形成血栓：容易形成血栓：由于血小板极度增多由于血小板极度增多容易容易形成血栓形成血栓临床表现临床表现1、非特异症状：非特异症状：头痛、头晕、乏力。一般40岁以上2、出血出血：皮肤紫癜为主3、血栓血栓：下肢静脉、肠系膜静脉、脾静脉、肺、肾血管4、肝、脾肿大肝、脾肿大诊诊断断程程序序MPN-SAF-TSS 评分评分ph染色体/BCR-ABL融合基因阴性骨髓增值性肿瘤患者的症状负荷评估临床表现临床表现5、骨髓：骨髓：骨髓增生活跃，巨核细胞系增生尤为突出 原始及幼稚巨核细胞增多，血 小板聚集成堆6、血常规：血常规：血小板计数增高，常聚集成堆 白细胞高、红细胞增多 巨核细胞示意图巨核细胞示意图变性巨核细胞、网状变性巨核细胞、网状纤维增生纤维增生原原始始巨巨核核细细胞胞原始巨核细胞:胞体较大，直径l530m，圆形或不规则形。胞核较大，圆形，不规则，核染色质呈粗大网状，排列紧密，核仁23个。胞质量较少，不均匀，边缘不规则，染深蓝色，无颗粒，核周着色浅淡。多核巨核细胞多核巨核细胞幼稚巨核细胞:胞体明显增大，直径3050m，外形常不规则。胞核不规则，有重叠或扭转，核染色质呈粗颗粒状或小块状，排列紧密，核仁可有可无，胞质量增多，染蓝色或浅蓝色，近核处呈淡蓝色或浅粉红色，出现少量天青胺蓝颗粒。幼巨核细胞幼巨核细胞巨巨核核细细胞胞巨核细胞:颗粒型巨核细胞:胞体甚大，直径4070m，有时可达100m，其形态不规则。胞核较大，形态不规则，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，无核仁，胞质极丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，质内含有大量细小的紫红色颗粒，常聚集成簇，但无血小板形成。产生血小板型巨核细胞:胞体巨大，直径4070m，有时可达100m，胞核不规则，高度分叶状，核染色质呈团块状。胞质呈均匀粉红色，质内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板。胞膜不清晰，多呈伪足状，其内侧及外侧常有血小板的堆集。裸核型巨核细胞:产生血小板型巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一胞核，称之为裸核。辅助检查辅助检查血常规血常规CRP铁代谢指标铁代谢指标风湿免疫指标风湿免疫指标骨穿骨穿 骨髓活检骨髓活检JAK2V617F基因基因BCR/ABL基因基因肿瘤指标肿瘤指标腹腹B超超诊断诊断 1、血血小板持续性增多小板持续性增多(450109L)2、骨髓中巨核细胞显著增加，并大量血小板形成骨髓中巨核细胞显著增加，并大量血小板形成 3、脾大、出血或血栓形成脾大、出血或血栓形成 4、JAK2V617F基因突变阳性基因突变阳性 5、除外继发性血小板增多症及除外继发性血小板增多症及 其他骨髓增其他骨髓增殖殖性疾病性疾病WHOWHO原发性血小板增多症诊断标准原发性血小板增多症诊断标准（20162016年）年）1、血小板血小板450*109/L2、骨髓巨核骨髓巨核细胞高度增生，胞体大，核胞高度增生，胞体大，核过分叶的成熟巨核分叶的成熟巨核细胞数量增多，胞数量增多，红系、粒系不增多、不左移，且网状系、粒系不增多、不左移，且网状纤维极少极少轻度（度（I级）增多）增多3、除外真红、骨髓纤维化、慢粒、骨髓增生异常综合征4、JAK2JAK2、CALRCALR或或MPLMPL基因突基因突变变 5、次要、次要诊断断标准：准：有克隆性有克隆性标志或无反志或无反应性血小板增多性血小板增多证据据以上1-4条为主要诊断标准符合符合4条主要条主要标准或前准或前3条主要条主要标准和次要准和次要标准即可准即可诊断断ET真性红细胞增多症（真性红细胞增多症（PV）1、多潜能造血干细胞发生突变、多潜能造血干细胞发生突变而引起的恶性克隆性疾病而引起的恶性克隆性疾病2、骨髓祖细胞呈克隆性过度增骨髓祖细胞呈克隆性过度增殖导致三系增生殖导致三系增生3、以血容量和红细胞明显增加、以血容量和红细胞明显增加为特征为特征 4、可转化为骨髓纤维化、可转化为骨髓纤维化5、少部分病人可转化为白血病、少部分病人可转化为白血病骨髓纤维化（骨髓纤维化（MFMF）慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病chronic myelocytic leukemia，CML亦称慢性髓性白血病。是一种获得性造血干细胞恶性克隆性疾病，主要涉及髓系特点：持续性进行性外周血白细胞数增高 分类中有不同分化阶段的粒细胞（中幼粒以下偏成熟的为主）脾脏肿大 BM的Ph染色体或BCR/ABL融合基因90%以上 中位生存期35年骨髓增生异常综合症（骨髓增生异常综合症（MDS）髓系细胞（粒系、红系、巨核系）一系或多系发育异常（病态造血），可伴原始细胞增多诊诊断断步步骤骤鉴别诊断鉴别诊断1、反应性血小板增多症：最常见反应性血小板增多症：最常见 感染、炎症：感染、炎症：CRP、ESR 缺铁性贫血缺铁性贫血:血清铁等，如缺铁，补充后查血常规血清铁等，如缺铁，补充后查血常规2、伴血小板增多的血液系统疾病：伴血小板增多的血液系统疾病：PV、CML、MDS(5q-)MPN-RS-T(骨髓增殖性肿瘤伴环状铁幼粒红细胞和血小板增骨髓增殖性肿瘤伴环状铁幼粒红细胞和血小板增多症多症)预后判断标准预后判断标准1、ET血栓国际预后积分系统（血栓国际预后积分系统（IPSET-thrombosis）:年龄年龄 6060岁（岁（1 1分）分）有心血管危险因素（有心血管危险因素（CVRCVR）（）（1 1分）分）此前有血栓病史（此前有血栓病史（2 2分）分）Jak2 V617FJak2 V617F突变阳性（突变阳性（2 2分）分）危险分度：低危（危险分度：低危（0 01分分）、中危（）、中危（2 2分）、高危（分）、高危（3分分）血栓分辨率分别为：血栓分辨率分别为：1.03%1.03%、2.35%2.35%、3.56%3.56%预后判断标准预后判断标准1、ET血栓国际预后积分（血栓国际预后积分（IPSET）系统）系统:年龄：年龄：60（0分），分），6060岁（岁（2 2分）分）白细胞计数白细胞计数111011109 9/L/L（0 0分），分），111011109 9/L/L（1 1分）分）血栓病史：无（血栓病史：无（0 0分），有（分），有（1 1分）分）危险分度：低危（危险分度：低危（0 0分分）、中危（）、中危（1 12 2分）、高危（分）、高危（3分分）中位生存期分别为：没有达到、中位生存期分别为：没有达到、24.524.5年、年、13.813.8年年治疗目标治疗目标治疗和预防血栓合并症治疗和预防血栓合并症血小板目标值血小板目标值60010600109 9/L/L理想值理想值40010400109 9/L/LET骨髓象治疗原则治疗原则（1 1）无血栓病史：）无血栓病史：1 1）年龄）年龄6060岁，无岁，无CVRCVR或或Jak2V617Jak2V617突变者，观察。突变者，观察。2 2）年龄年龄6060岁，有岁，有CVRCVR或或Jak2V617Jak2V617突变者，阿司匹林突变者，阿司匹林100mg/d100mg/d3 3）年龄年龄6060岁，有岁，有CVRCVR或或Jak2V617Jak2V617突变且血小板突变且血小板1000100010109 9/L/L者，者，阿司匹林阿司匹林100mg/d100mg/d4)4)年龄年龄6060岁，无岁，无CVRCVR或或Jak2V617Jak2V617突变者，降细胞治疗突变者，降细胞治疗+阿司匹林阿司匹林100mg/d100mg/d治疗原则治疗原则（1 1）无血栓病史：）无血栓病史：5)5)年龄年龄6060岁，有岁，有CVRCVR或或Jak2V617Jak2V617突变者，降细胞治疗突变者，降细胞治疗+阿司匹林阿司匹林100mg/d2100mg/d2次次6 6）任何）任何年龄年龄，血小板，血小板 1500150010109 9/L/L者，降细胞治疗者，降细胞治疗治疗原则治疗原则（2 2）有动脉血栓病史：）有动脉血栓病史：1 1）任何年龄）任何年龄，无，无CVRCVR或或Jak2V617Jak2V617突变者，降细胞治疗突变者，降细胞治疗+阿司匹林阿司匹林100mg/d100mg/d2 2）年龄年龄6060岁，有岁，有CVRCVR或或Jak2V617Jak2V617突变者，降细胞治疗突变者，降细胞治疗+阿司匹林阿司匹林100mg/d2100mg/d2次次治疗原则治疗原则（3 3）有静脉血栓病史：）有静脉血栓病史：1 1）任何年龄）任何年龄，无，无CVRCVR或或Jak2V617Jak2V617突变者，降细胞治疗突变者，降细胞治疗+系统抗凝系统抗凝治疗治疗2 2）任何年龄任何年龄，有，有CVRCVR或或Jak2V617Jak2V617突变者，降细胞治疗突变者，降细胞治疗+系统抗凝系统抗凝治疗治疗+阿司匹林阿司匹林100mg/d1100mg/d1次次治疗原则治疗原则（4 4）治疗选择的动态调整：）治疗选择的动态调整：1 1）血小板血小板 1000100010109 9/L/L，服用阿司匹林有出血风险，服用阿司匹林有出血风险2 2）血小板）血小板 1500150010109 9/L/L，不推荐服用阿司匹林，不推荐服用阿司匹林3 3）对阿司匹林不耐受，换用氯吡格雷）对阿司匹林不耐受，换用氯吡格雷治疗原则治疗原则（5 5）有）有CVRCVR的患者，积极处理的患者，积极处理1 1）戒烟戒烟2 2）控制血压）控制血压3 3）控制血糖）控制血糖注：注：CVRCVR（心血管危险因素）：吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、（心血管危险因素）：吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、心衰心衰降细胞一线治疗降细胞一线治疗1 1、羟基脲片：羟基脲片：持续疗法持续疗法:15-20/mg/Kg Qd:15-20/mg/Kg Qd 间歇疗法间歇疗法:80 mg/Kg Q3d:80 mg/Kg Q3d 8 8周内周内80%80%的患者细胞降到的患者细胞降到50050010109 9/L/L以下以下，再维持治疗，再维持治疗 血常规检测：治疗的前血常规检测：治疗的前2 2个月每周个月每周1 1次，以后每月次，以后每月1 1次，血象稳次，血象稳定后每定后每3 3个月个月1 1次次 对羟基脲不耐受：换用二线药物（干扰素或阿拉格雷）对羟基脲不耐受：换用二线药物（干扰素或阿拉格雷）降细胞一线治疗降细胞一线治疗2 2、干扰素：年龄干扰素：年龄4040岁，首选岁，首选 起始剂量起始剂量:300:300万单位万单位/d/d皮下注射皮下注射 起效后调整剂量起效后调整剂量 最低维持最低维持 剂量剂量300300万单位万单位/w/w 醇化干扰素的起始剂量：醇化干扰素的起始剂量：0.50.5g/kg/wg/kg/w，12w12w后无效可加至后无效可加至1.01.0g/kg/wg/kg/w 副作用：甲减、抑郁副作用：甲减、抑郁 血常规检测：第血常规检测：第1 1个月每周个月每周1 1次，第次，第2 2个月每个月每2 2周周1 1次次以后每月以后每月1 1次，血象稳定后每次，血象稳定后每3 3个月个月1 1次次 降细胞二线治疗降细胞二线治疗1 1、阿拉格雷：起始剂量阿拉格雷：起始剂量0.5mg,0.5mg,每周每周2 2次，至少次，至少1 1周后开始调整剂周后开始调整剂量量 维持血小板维持血小板60060010109 9/L/L 剂量增加每周不超过剂量增加每周不超过0.5mg/d0.5mg/d最大单次剂量为最大单次剂量为2.5mg 2.5mg 每日最大剂量每日最大剂量10mg 10mg 血小板维持在血小板维持在15015040010109 9/L/L为最佳为最佳降细胞二线治疗降细胞二线治疗2 2、白消安、双溴丙哌嗪、白消安、双溴丙哌嗪、3232P P：有严重不良反应：远期发生治疗相关性白血病，有严重不良反应：远期发生治疗相关性白血病，MDSMDS，肿瘤，肿瘤 仅为老年患者的二线药物选择仅为老年患者的二线药物选择妊娠期妊娠期ET治疗治疗治疗治疗5 5、post-ET MFpost-ET MF和白血病转变的治疗和白血病转变的治疗疗疗效效判判断断标标准准THANK YOU