麻醉与妊娠2016 PPT课件.ppt

麻醉与妊娠麻醉与妊娠山西医科大学第二医院麻醉科山西医科大学第二医院麻醉科 韩毅韩毅第一节第一节 妊娠母体的生理变化妊娠母体的生理变化w基础化谢率改变：基础化谢率改变：早早期期稍稍降降低低，后后逐逐渐渐增增高高，末末期期可可达达到到15-20%，氧耗量增高，氧耗量增高20-30%。w体重改变：体重改变：从从第第13W开开始始，随随着着胎胎儿儿发发育育，孕孕妇妇体体重重也也增增加加，350g/W，足足月月时时平平均均体体重重增增加加25斤斤（12.5 Kg）(胎儿、胎盘、羊水等胎儿、胎盘、羊水等)。一、代谢的变化一、代谢的变化 1、脂肪：脂肪：妊妊娠娠期期母母体体体体内内贮贮能能和和供供能能的的主主要要物物质质，孕孕期期产产妇妇脂脂肪肪贮贮存存可可达达4 Kg 左左右右，主主要要是是孕孕妇妇肠肠道道吸吸收收脂脂肪肪能能力增强，血脂升高。力增强，血脂升高。2、糖：糖：由由于于雌雌、孕孕激激素素等等作作用用，胰胰岛岛B B细细胞胞肥肥大大，胰胰岛岛素素水水平平随随妊妊娠娠进进展展而而平平稳稳上上升升，故故孕孕妇妇空空腹腹血血糖糖降降低低。母母体体存存在在胰胰岛岛素素抵抵抗抗，与与胎胎盘盘催催乳乳素素有有关关，外外围围组组织织葡葡萄萄糖糖利利用用率率下下降降，餐餐后后血血糖糖增增高高,维维持持时时间间延延长长，更更有利于胎儿。有利于胎儿。由由于于肾肾小小球球滤滤出出的的糖糖量量肾肾小小管管的的回回收收量量间间断断性糖尿现象，口服葡萄糖耐量异常。性糖尿现象，口服葡萄糖耐量异常。u 孕期三大物质代谢的变化孕期三大物质代谢的变化3、蛋白质：蛋白质：妊妊娠娠期期蛋蛋白白代代谢谢增增加加，呈呈正正氮氮平平衡。衡。二、血液系统变化二、血液系统变化 1、血血容容量量6-8W开开始始增增加加，到到妊妊娠娠足足月月增增加加1000-1500ml，RBC但但血血浆浆容容量量增增加加RBC增增加加，主主要要由由 于于 水水 钠钠 潴潴 留留，呈呈 稀稀 释释 性性 贫贫 血血，HCT（40-33%）Hb浓度浓度（血粘度（血粘度）2、白白细细胞胞从从妊妊7-8W开开始始，以以中中性性粒粒Cell为为主主，稳稳定定在在10-12106/L，可持续到产后两周。，可持续到产后两周。血血小小板板早早期期稍稍有有减减少少，妊妊末末期期增增加加，产产后后可可升升至至500109/L，产后两周恢复正常；，产后两周恢复正常；3、血液处于高凝状态血液处于高凝状态u凝血因子凝血因子II、VIII、IX、X、XII，以，以II和和XII为显著，为显著，而而XI可能可能；u纤维蛋白原纤维蛋白原（2-4g/L5-6 g/L）血沉加快；血沉加快；u凝血酶原时间和部分凝血活酶时间轻度缩短，而凝血凝血酶原时间和部分凝血活酶时间轻度缩短，而凝血时间无明显改变。时间无明显改变。u纤维蛋白溶酶原增加，活性下降，全血凝块溶解时间纤维蛋白溶酶原增加，活性下降，全血凝块溶解时间明显延长明显延长纤溶活性降低纤溶活性降低4、血浆蛋白、血浆蛋白由于血液稀释而下降，妊娠后期血浆总蛋白浓度降到由于血液稀释而下降，妊娠后期血浆总蛋白浓度降到最低，尤其是白蛋白浓度，血浆胶体渗透压下降，最低，尤其是白蛋白浓度，血浆胶体渗透压下降，易发生低蛋白水肿易发生低蛋白水肿三、循环系统的变化三、循环系统的变化（一）心脏变化：（一）心脏变化：u 子子宫宫增增大大，膈膈肌肌较较高高心心脏脏向向左左、向向上上、向向前前移移位位，呈呈横横位位，心心尖尖左左移移，心心浊浊音音界界向向左左略大，心脏轻度肥大略大，心脏轻度肥大,ECG可有电轴左偏；可有电轴左偏；u妊妊娠娠期期高高动动力力性性循循环环，大大血血管管轻轻度度扭扭曲曲使使心音增强，可有心音增强，可有III级收缩期吹风样杂音。级收缩期吹风样杂音。（二）血液动力学：循环负荷明显（二）血液动力学：循环负荷明显 妊娠妊娠8-10W心血管系统变化显著，心血管系统变化显著，24-36W达高峰达高峰 1.心输出量心输出量:心率心率每搏血量每搏血量 心脏作功心脏作功 轻度肥厚轻度肥厚 2.BP变化变化：妊妊娠娠早早中中期期动动脉脉血血压压轻轻微微下下降降，晚晚期期血血压压轻轻度度升升高高。外周血管中度扩张，外周血管中度扩张，DBP降低明显，脉压增大降低明显，脉压增大 妊妊娠娠末末期期，血血压压可可常常受受体体位位的的影影响响，可可出出现现仰仰卧卧位位低低血压综合症血压综合症。3、娠期中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压较平、娠期中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压较平稳稳,下肢静脉压升高，上肢静脉压无影响。下肢静脉压升高，上肢静脉压无影响。下下腔腔V V受受压压椎椎旁旁V V、椎椎管管内内静静脉脉丛丛扩扩张张、压压力力，使硬膜外腔、蛛网膜下腔间隙缩小使硬膜外腔、蛛网膜下腔间隙缩小(容积容积压力压力)4 4、妊妊娠娠期期氧氧耗耗量量，但但心心输输出出量量的的增增加加超超过过氧氧耗耗量的增加。量的增加。仰卧位低血压综合症：仰卧位低血压综合症：产妇在仰卧位时增大的子宫可压产妇在仰卧位时增大的子宫可压迫下腔静脉而出现休克体征和症状，如低血压、面色苍迫下腔静脉而出现休克体征和症状，如低血压、面色苍白、大汗、恶心呕吐等。白、大汗、恶心呕吐等。u第第一一产产程程：子子宫宫收收缩缩回回心心血血量量、右右房房压压，CO20%，MBP10%u第二产程：宫缩、腹肌及骨盆肌收缩（腹内压第二产程：宫缩、腹肌及骨盆肌收缩（腹内压）、）、产妇屏气、肺内压产妇屏气、肺内压心脏负荷增加心脏负荷增加 CO30-50%u第三产程：胎儿娩出，子宫缩小腹内压第三产程：胎儿娩出，子宫缩小腹内压血液回流血液回流u腔静脉压迫解除腔静脉压迫解除 产后子宫收缩产后子宫收缩一般产后一般产后10分钟，分钟，CO开始开始，到产后，到产后2W CO和和BP恢复正常恢复正常血液回流心脏血液回流心脏CO60-80子宫收缩开始子宫收缩开始宫颈完全扩张宫颈完全扩张胎儿娩出胎儿娩出胎盘娩出胎盘娩出第一产程第一产程第二产程第二产程第三产程第三产程5 5、临产后的变化、临产后的变化 CO（Cardiac Output）四、呼吸系统的变化四、呼吸系统的变化（一）解剖改变（一）解剖改变膈肌上升膈肌上升胸围胸围，肋膈角增宽，肋膈角增宽原因：黄体分泌松弛激素引起肋骨韧带松弛2 2、上上呼呼吸吸道道粘粘膜膜充充血血或或水水肿肿，鼻鼻塞塞，声声音音改改变变（鼻鼻咽，声带），声门变小。咽，声带），声门变小。3 3、妊妊晚晚期期，子子宫宫增增大大影影响响膈膈肌肌，腹腹式式呼呼吸吸受受限限，胸胸式为主式为主1、胸廓容量增大胸廓容量增大 胸廓横径，前后径胸廓横径，前后径（二）肺功能改变（二）肺功能改变 1 妊妊早早期期呼呼吸吸系系统统变变化化不不明明显显，随随孕孕期期进进展展，TV（潮潮气气量量）持续增大持续增大40%，而，而RR变化不大（变化不大（20次次/分）；分）；2 MV（最最大大自自主主换换气气量量），到到妊妊娠娠末末期期可可增增加加50%，过过度度通气通气/呼碱，呼碱，PaCO2 26-30mmHg PH近近7.45；3 FRC（功能残气量）在妊末期（功能残气量）在妊末期FRC可可20%母体氧储备母体氧储备胎胎儿儿娩娩生生后后48h内内母母体体功功能能余余气气量量和和余余气气量量恢恢复复到到正正常常，TV在在5天内恢复。天内恢复。4 分娩时第一产程分娩时第一产程O2 耗耗40%第二产程第二产程O2可增加可增加100%易缺O2、低O2血症、代酸易缺易缺O2 低氧血症低氧血症 代酸代酸五、消化系统的变化五、消化系统的变化 胃肠道胃肠道子宫推挤，移位子宫推挤，移位 平滑肌张力平滑肌张力 幽门括肌松驰幽门括肌松驰 食道胃底角度改变食道胃底角度改变（蠕动（蠕动）胃肠排空延迟胃肠排空延迟易呕吐误吸易呕吐误吸返流返流胆胆囊囊：收收缩缩功功能能排排空空延延长长，胆胆汁汁粘粘稠稠胆胆石石 形成形成肝脏：血流量变化不明显肝脏：血流量变化不明显 白蛋白浓度白蛋白浓度25%25%白白/球比值球比值 碱性磷酸酶和胆碱酯酶碱性磷酸酶和胆碱酯酶六、泌尿系统的变化六、泌尿系统的变化1、孕妇及胎儿代谢产物增多，肾负担增加；、孕妇及胎儿代谢产物增多，肾负担增加；2、肾肾血血浆浆流流量量，肾肾小小球球滤滤述述率率，约约50%；而而肾肾小小管管重重吸吸收收功功能能相相对对下下降降，易易出出现现轻轻微微尿尿糖糖和和蛋白尿。蛋白尿。3、泌尿系统平滑肌张力、泌尿系统平滑肌张力，肾孟输尿管扩张；，肾孟输尿管扩张；4、输尿管蠕动、输尿管蠕动易发肾孟肾炎。易发肾孟肾炎。七、内分泌系统的变化七、内分泌系统的变化1、垂体：腺垂体肿大，神经垂体不变（催乳素、垂体：腺垂体肿大，神经垂体不变（催乳素 cell增生肥大）增生肥大）催乳激素催乳激素 促性腺激素促性腺激素 生长激素生长激素2、甲状腺：甲状腺增大，基础代谢率增高、甲状腺：甲状腺增大，基础代谢率增高10%，血清甲状腺激素血清甲状腺激素，甲状腺激素结合球蛋白，甲状腺激素结合球蛋白，游，游离性离性T3，T4增加不明显，无甲亢表现。增加不明显，无甲亢表现。3、甲状旁腺、甲状旁腺 生理性增生，降钙素生理性增生，降钙素低血钙低血钙 胎儿对钙需求胎儿对钙需求 有一定程度甲旁亢有一定程度甲旁亢4、肾上腺：形态无改变、肾上腺：形态无改变 血清皮质醇血清皮质醇，但仅有，但仅有10%是有活性的游离是有活性的游离 皮质醇，无肾上腺皮质功能亢进表现。皮质醇，无肾上腺皮质功能亢进表现。5、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）雌激素使血中肾素活性雌激素使血中肾素活性(3-10倍倍)，血血 管紧张素管紧张素II、醛固酮、醛固酮保钠保钠水、钠水、钠 潴留潴留。八、水电解质变化八、水电解质变化1、体体液液：妊妊娠娠期期总总体体液液量量增增加加7-8L（占占体体重重增增加量的加量的70%）主要发生在组织间隙）主要发生在组织间隙原因：原因：（1）雌激素、醛固酮使水、钠潴留）雌激素、醛固酮使水、钠潴留（2）妊娠期血容量增加）妊娠期血容量增加（3）稀释性血浆总蛋白降低，胶体渗透压）稀释性血浆总蛋白降低，胶体渗透压（4）子宫压迫下腔）子宫压迫下腔V血液回流受阻，组织液生成血液回流受阻，组织液生成2、电解质：、电解质：钠：妊后期平均每周潴留钠：妊后期平均每周潴留3g 钾：变化不大钾：变化不大 钙：整个孕期需贮钙钙：整个孕期需贮钙35-45g 每天平均每天平均1.5 g，一般营食难满足，要注意补充，一般营食难满足，要注意补充 铁：妊期母体，胎儿对铁需要约铁：妊期母体，胎儿对铁需要约1g 其中母体其中母体650 mg，胎儿、胎盘，胎儿、胎盘350 mg 镁：对子宫肌有抑制作用镁：对子宫肌有抑制作用 当妊娠末期，分娩前降低，可使子宫肌应激性增高当妊娠末期，分娩前降低，可使子宫肌应激性增高 低镁时低镁时 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性 心肌兴奋性，自律性心肌兴奋性，自律性第二节第二节 胎儿生理胎儿生理w出生前：出生前：胎儿的发育依赖于母体的氧供，营养物质胎儿的发育依赖于母体的氧供，营养物质 并排出代谢产物，和维持体温平衡并排出代谢产物，和维持体温平衡 w出生后：出生后：新生儿的各器官功能新生儿的各器官功能取代胎盘取代胎盘w胎胎盘盘功功能能：供供给给营营养养，气气体体交交换换，排排泄泄废废物物，防防御御功功能，内分泌功能。能，内分泌功能。w氧氧耗耗量量大大于于成成人人，新新生生儿儿需需要要增增加加肺肺通通气气和和CO来来增增 加供加供O2 和排出和排出CO2。胎胎盘盘一、胎儿的血液循环：一、胎儿的血液循环：体循环体循环 肺循环肺循环 胎盘通路：由脐血管和胎盘血管组成胎盘通路：由脐血管和胎盘血管组成 动脉导管：肺动脉导管：肺A与主与主A 之间（之间（动脉韧带）动脉韧带）卵圆孔：右房与左房之间卵圆孔：右房与左房之间特点：特点：1、两条脐两条脐A A、一条脐、一条脐V V2、体内有、体内有 静脉导管：脐静脉导管：脐V等下腔等下腔V之间（之间（静脉韧带）静脉韧带）3、体内无纯动脉血，是动静脉混合血，各部位血氧含量有差别、体内无纯动脉血，是动静脉混合血，各部位血氧含量有差别二、胎儿气体交换：二、胎儿气体交换：胎盘胎盘 相当于肺、消化系统、泌尿系统相当于肺、消化系统、泌尿系统 有多种功能有多种功能特特 点：点：胎盘屏障：厚胎盘屏障：厚3.5-5.5 um(而气血屏障而气血屏障0.2-0.5 um)胎盘的气体交换效率相当于肺的胎盘的气体交换效率相当于肺的1/50主要借助于各气体的分压差，从高分压向低分压主要借助于各气体的分压差，从高分压向低分压处弥散处弥散 应应维维持持一一定定的的胎胎盘盘血血流流外外，还还应应提提高高产产妇妇的的动动脉脉氧分压，有助于胎儿供氧分压，有助于胎儿供O2。第三节第三节 麻醉对母体及胎儿的影响麻醉对母体及胎儿的影响 w w 静脉麻醉药静脉麻醉药 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药脂溶性，易通胎盘屏障脂溶性，易通胎盘屏障有不同程度的中枢抑制作用有不同程度的中枢抑制作用因而既要了解生理变化，又因而既要了解生理变化，又要了解麻醉可能的影响。要了解麻醉可能的影响。一、麻醉对子宫血流影响一、麻醉对子宫血流影响子宫血流的影响因素：子宫血流的影响因素：主主动动脉脉压压迫迫：产产妇妇仰仰卧卧位位时时，妊妊娠娠压压迫迫腹腹主主A，使使子子宫宫胎胎盘盘灌注降低。灌注降低。低低血血压压：产产妇妇平平均均MAP下下降降25%可可致致子子宫宫血血流流下下降降，在在SBP为为100mmHg时的平均动脉压下，子宫胎盘灌注可降低。时的平均动脉压下，子宫胎盘灌注可降低。子子宫宫血血管管阻阻力力增增加加：子子宫宫收收缩缩，使使用用氯氯胺胺酮酮、催催产产素素以以及及胎胎盘早剥时。盘早剥时。产产妇妇低低O2血血症症，高高碳碳酸酸血血症症，低低碳碳酸酸血血症症，可可影影响响子子宫宫胎胎盘盘灌注，低灌注，低CO2血管收缩血管收缩儿儿茶茶酚酚胺胺（增增加加子子宫宫血血管管阻阻力力）：外外源源或或内内源源的的儿儿茶茶酚酚胺胺可可降低子宫胎盘灌注。降低子宫胎盘灌注。二、麻醉对宫缩，产程的影响二、麻醉对宫缩，产程的影响1.麻醉性镇痛药：麻醉性镇痛药：镇痛剂量不影响宫缩，剂量过大可减弱宫缩，延长产程。镇痛剂量不影响宫缩，剂量过大可减弱宫缩，延长产程。杜杜冷冷丁丁：迅迅速速通通过过胎胎盘盘，胎胎血血中中浓浓度度升升高高，其其代代谢谢产产物物可可致致新新儿儿呼呼吸吸抑抑制制。一一般般在在胎胎儿儿娩娩生生前前1小小时时内内或或估估计计胎胎儿儿出出生在生在4小时后才可使用。小时后才可使用。2.局局麻麻药药：治治疗疗剂剂量量的的局局麻麻药药不不影影响响子子宫宫收收缩缩，剂剂量量过过大大或或误注入血管可使子宫收缩增强。误注入血管可使子宫收缩增强。3.全全身身麻麻醉醉药药：因因其其脂脂溶溶性性高高，分分子子量量小小，易易通通过过脂脂盘盘屏屏障障而而抑制胎儿。抑制胎儿。因因此此，在在产产妇妇镇镇痛痛或或麻麻醉醉时时，应应掌掌握握用用药药剂剂量量和和用用药药时间时间。三、妊娠对麻醉影响三、妊娠对麻醉影响 1、椎管麻醉、椎管麻醉妊妊娠娠后后期期，孕孕妇妇腰腰椎椎代代偿偿前前屈屈胸胸腰腰段段弯弯曲曲增增大大，椎椎管管 麻醉易向胸段扩散，平面过度；麻醉易向胸段扩散，平面过度；子宫压迫下腔子宫压迫下腔V椎管内静脉的扩张椎管内静脉的扩张用药量减少用药量减少 2、全麻：总的来说用药量均减小、全麻：总的来说用药量均减小吸吸入入麻麻醉醉时时，由由于于潮潮气气量量大大，功功能能余余气气量量减减少少，吸吸入入麻麻醉醉时时吸吸入入麻麻药药与与肺肺泡泡内内麻麻醉醉药药浓浓度度易易达达到到平平衡衡，故麻醉起效快，易过深。故麻醉起效快，易过深。妊妊娠娠后后期期，母母体体代代谢谢率率高高，O2耗耗增增加加，易易出出现现低低O2血症，要充分供血症，要充分供O2。注意恶心、呕吐、防止吸入性肺炎。注意恶心、呕吐、防止吸入性肺炎。谢谢大家