高血压药物治疗 PPT课件.ppt

高血压药物治疗高血压药物治疗高钰玫高钰玫高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则：小剂量开始小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症2424小时平稳降压小时平稳降压，尽量用长效药，尽量用长效药个体化治疗个体化治疗血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2005中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。nn高血压治疗主要目标是血压达标，以便最高血压治疗主要目标是血压达标，以便最高血压治疗主要目标是血压达标，以便最高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。建议将收缩压及舒张压降至建议将收缩压及舒张压降至建议将收缩压及舒张压降至建议将收缩压及舒张压降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下以下以下老年患者的血压降至老年患者的血压降至老年患者的血压降至老年患者的血压降至150/90mmHg150/90mmHg以下以下以下以下有糖尿病或肾病的患者，降压目标是有糖尿病或肾病的患者，降压目标是有糖尿病或肾病的患者，降压目标是有糖尿病或肾病的患者，降压目标是130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。以下。以下。如如如如能能能能耐耐耐耐受受受受，所所所所有有有有患患患患者者者者的的的的血血血血压压压压还还还还可可可可进进进进一一一一步步步步降降降降低低低低，尽尽尽尽可可可可能能能能降降降降至至至至120/80mmHg120/80mmHg120/80mmHg120/80mmHg以下。但冠心病以下。但冠心病以下。但冠心病以下。但冠心病DBPDBPDBPDBP低于低于低于低于60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg时应引起关注时应引起关注时应引起关注时应引起关注高血压治疗目标高血压治疗目标 常用降压药种类常用降压药种类利尿剂（噻嗪类）受体阻滞剂钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）受体阻滞剂和其它降压药。利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）HCT最初的降压作用是：排钠利尿导致血容量减少，心排血量减少和血压下降。长期用药主要由于外周血管阻力降低所致（利尿剂致小动脉平滑肌细胞内低钠，通过钠钙交换使细胞内钙含量减少，血管平滑肌收缩性降低）降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者，单纯收缩期高血压有益副作用：电解质紊乱，代谢改变噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢吲达帕胺（纳催离吲达帕胺（纳催离吲达帕胺（纳催离吲达帕胺（纳催离1.5mg1.5mg）作用部位与作用部位与HCTHCT相似，利尿作用比相似，利尿作用比HCTHCT强。强。有钙离子拮抗作用，对血管平滑肌有直接松弛作用。有钙离子拮抗作用，对血管平滑肌有直接松弛作用。2.52.5mg/dmg/d在降低血压的同时，对心指数、肾血流量、肾小球滤在降低血压的同时，对心指数、肾血流量、肾小球滤过率等无明显影响。对脂、糖代谢无明显影响。过率等无明显影响。对脂、糖代谢无明显影响。逆转左室肥厚逆转左室肥厚。其它利尿剂其它利尿剂其它利尿剂其它利尿剂袢利尿剂（速尿）袢利尿剂（速尿）袢利尿剂（速尿）袢利尿剂（速尿）对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于对肾功能正常的高血压患者，疗效不优于HCTHCT。主要原因可能主要原因可能是作用时间短。是作用时间短。主要应用于高血压危象及有氮质血症的高血压患者。主要应用于高血压危象及有氮质血症的高血压患者。适应症：肾功能不全；充血性心力衰竭适应症：肾功能不全；充血性心力衰竭螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 适应症：适应症：充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 禁忌症禁忌症 强制性：肾功能衰竭、高钾血症强制性：肾功能衰竭、高钾血症其它利尿剂其它利尿剂其它利尿剂其它利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂降压机制：对心脏受体的阻滞，降低心输出量；用于中枢神经系统的受体，使其兴奋神经元活动减弱，减少交感神经冲动的传出，从而起降压作用；减弱RAAS的活性(因为受体可介导肾素释放)。降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓，失眠抑郁等副作用；长期用注意糖脂水平受体阻滞剂常用药：美托洛尔比索洛尔普萘洛尔卡维地洛（、受体阻断剂）降压作用主要通过阻滞钙进入血管平滑肌细胞内，松弛血管平滑肌。降压作用主要通过阻滞钙进入血管平滑肌细胞内，松弛血管平滑肌。CCBCCB还能减轻血管紧张素还能减轻血管紧张素II II 和和肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。管钠重吸收。降压起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系，疗效个体差异性较小。降压起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系，疗效个体差异性较小。除心力衰竭外除心力衰竭外,钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，影响，可降低脑卒中事件。可降低脑卒中事件。慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。长期控制血压的能力和服药依从性较好。长期控制血压的能力和服药依从性较好。老年患者有较好的降压疗效；老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂（二氢吡啶）钙拮抗剂（二氢吡啶）钙拮抗剂（二氢吡啶）钙拮抗剂（二氢吡啶）（CCBCCBCCBCCB）钙拮抗剂（二氢吡啶）钙拮抗剂（二氢吡啶）（CCB）常用药：第一代 硝苯地平。第一代钙拮抗剂均为短效第二代 尼群地平，尼莫地平，非洛地平缓释剂等。血管扩张所致的 副作用减少减轻，起效较慢。半衰期延长，作用持续的时间延长。第三代 氨氯地平，乐卡地平，拉西地平。高度的血管选择性。半衰期长、作用持久。血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）通过抑制ACE，使血管紧张素II减少，同时抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少。改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、肾靶器官损害的高血压患者降压相对较好疗效。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，高钾血症,偶见血管神经水肿。起效缓慢，34周达到最大降压作用，限制钠盐摄入及联合利尿剂可使起效迅速和增加降压效果。血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）常用药：卡托普利依那普利培哚普利赖诺普利咪达普利福辛普利血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）通过阻断组织血管紧张素II受体亚型AT1降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于：1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿起效缓慢，68周达到最大降压作用，作用持续24小时以上。限制钠盐摄入及联合利尿剂可明显增加疗效。血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）常用药：常用药：缬沙坦 氯沙坦 奥美沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 厄贝沙坦受体阻滞剂受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。受体阻滞剂常用药：哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪交感神经抑制剂：利血平交感神经抑制剂：利血平交感神经抑制剂：利血平交感神经抑制剂：利血平中枢性抗高血压药：可乐定中枢性抗高血压药：可乐定中枢性抗高血压药：可乐定中枢性抗高血压药：可乐定直接血管扩张剂：肼屈嗪、硝普钠直接血管扩张剂：肼屈嗪、硝普钠直接血管扩张剂：肼屈嗪、硝普钠直接血管扩张剂：肼屈嗪、硝普钠其它降压药其它降压药其它降压药其它降压药ARBARB在预防脑卒中方面优于在预防脑卒中方面优于在预防脑卒中方面优于在预防脑卒中方面优于-阻滞剂，尤其对老人阻滞剂，尤其对老人阻滞剂，尤其对老人阻滞剂，尤其对老人和左室肥厚的病人和左室肥厚的病人和左室肥厚的病人和左室肥厚的病人HCTHCT更能预防心力衰竭的发生更能预防心力衰竭的发生更能预防心力衰竭的发生更能预防心力衰竭的发生ACEIACEI和和和和ARBARB能延缓能延缓能延缓能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全不全不全不全在延缓颈动脉粥样硬化方面，在延缓颈动脉粥样硬化方面，在延缓颈动脉粥样硬化方面，在延缓颈动脉粥样硬化方面，CCBCCB优于利尿剂优于利尿剂优于利尿剂优于利尿剂利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、-阻滞剂、钙拮抗剂、阻滞剂、钙拮抗剂、阻滞剂、钙拮抗剂、阻滞剂、钙拮抗剂、ACEIACEI及及及及ARBARB是主要是主要是主要是主要的降压药物。的降压药物。的降压药物。的降压药物。阻滞阻滞阻滞阻滞剂仍可考虑使用，尤其合用。剂仍可考虑使用，尤其合用。剂仍可考虑使用，尤其合用。剂仍可考虑使用，尤其合用。降压药物的选择降压药物的选择降压药物的选择降压药物的选择联合用药联合用药的基本要求联合用药的基本要求联合用药的一般要求为：两种药物作用机制不同，最好可以互补；两种药物作用机制不同，最好可以互补；两种药物联用后的降压效果应优于任一独立组合；两种药物联用后的降压效果应优于任一独立组合；联用后不良反应减少，或至少不增加；联用后不良反应减少，或至少不增加；为为提提高高依依从从性性，最最好好每每天天一一次次给给药药，疗疗效效维维持持2424小小时以上；时以上；联用后有更好的靶器官保护作用。联用后有更好的靶器官保护作用。常用联合方案有：ACEI/ARB利尿剂，利尿剂，ACEI/ARB钙拮抗剂，钙拮抗剂，受体阻滞剂利尿剂，受体阻滞剂利尿剂，阻滞剂二氢吡啶类钙拮抗剂，阻滞剂二氢吡啶类钙拮抗剂，阻滞剂阻滞剂1阻滞剂。阻滞剂。有些药物一般不必联合用来治疗高血压，但并非禁忌联合，实际临床应用中对那些血压较难控制的患者这种联合很普遍，如ACEI+受体阻滞剂，ACEI+ARB,利尿剂+CCB。两种药物联合参考方案两种药物联合参考方案