H7N9诊治要点 PPT课件.ppt

人感染H7N9禽流感诊治要点翁育清翁育清珠海市人民医院珠海市人民医院全国15个省/直辖市206个县区有疫情报告省份2013年3月-2014年11月30日累计报告病例数死亡数广东11037浙江14149江苏5924湖南249福建226安徽1813上海4125新疆75北京52山东52广西31吉林21江西81河南41河北11合计450176全国总病死率为全国总病死率为39%广东省总病死率为广东省总病死率为34%2 广东省发病概况v我省累计报告病例110例，死亡37人。n2013年报告病例6例，无死亡报告；n2014年报告病例104例，死亡37人（含1例为2013年发病，2014年死亡）。n总病死率34%v病例分布在全省14个地市，40个县区n上一轮末例病例在6月9日，由江门市报告n今年冬春季首例，由广州市在11月28日发现并报告。患者来自东莞市，职业人员，孕妇（32周）3广东省广东省95%95%的病例有明确的暴露史的病例有明确的暴露史暴露类型 病例数构成比（%）直接活禽接触暴露49494545职业接触87单纯购买接触1211 单纯自养1615 购买与自养混合1312 间接活禽类暴露555550 50 到过市场活动4642 其他（农家乐、宰杀、烹调）98 未发现相关暴露6 65 5合计110100 4 近期全国疫情形势v11月1日-12月1日，内地新增人感染H7N9病例9例；n江苏3例，死亡1例；n新疆3例，死亡3例；n浙江2例；n广东1例。n11月1日，江苏南京报告1例；n11月5日，江苏南京在共同暴露人群中发现1例轻症；n11月20日，江苏盐城再报告1例，已死亡；n11月26日，浙江嘉兴市报告1例，危重；n11月27日，新疆报告1例，已死亡；n11月28日，广州市报东莞市1例；孕妇；危重；n11月28日，浙江义乌报告1例，职业人员；n11月29日，新疆报告1例，已死亡；n11月30日，新疆报告1例，已死亡；5广东省2014-2015年冬春季首例H7N9患者基本情况v女，31岁，广西籍常住东莞常平，孕妇（32周）n患者在11月23日；n11月30日，剖腹产诞下一女婴，婴儿出生时窒息，经救治情况稳定；但患者病情仍危重。n一家四口常住常平镇郎贝三鸟批发市场宿舍，丈夫租有档口从事家禽屠宰，无家禽销售，雇有8名工人。n患者平时每天穿过批发市场到自家屠宰档口。6广东省2014-2015年冬春季首例发现经过24日日未就医未就医出现气出现气促咳嗽促咳嗽25日日经门诊，经门诊，拟拟“发热查发热查因，急性肾因，急性肾盂肾炎盂肾炎”收收入院入院未予未予H7N9排查，排查，未予神经氨未予神经氨酸酶抑制剂酸酶抑制剂27日下午日下午省医采集呼吸省医采集呼吸机提取液送广机提取液送广州州CDC排查，排查，并予奥司他韦并予奥司他韦治疗治疗28日中午日中午广州市广州市CDC初初报报H7N9阳性阳性下午省下午省CDC复复核阳性核阳性7关键点：询问流行病学史：家禽从业。关键点：询问流行病学史：家禽从业。广东省近期市场环境H5,H7,H9的阳性情况 9月以后，市场环境阳性率有升高迹象8 广东省人感染H7N9禽流感风险评估v 今冬明春我省仍将继续发生人感染H7N9禽流感散发病例；v存在较去年发病区域进一步扩大的风险；v 存在出现聚集性病例风险；v 与去年同期相比，发病水平尚难确定；v 如不能及早发现并救治，病死率仍维持较高水平。v 由于华东等多个高发区域已逐步实施活禽经营管理由于华东等多个高发区域已逐步实施活禽经营管理办法，广东疫情势必成为关注焦点办法，广东疫情势必成为关注焦点9目前珠海的形势v冬天来临、流感进入高发季节冬天来临、流感进入高发季节n n流感病例大多数是甲型流感流感病例大多数是甲型流感n nH7N9H7N9禽流感是甲型流感的一个类型禽流感是甲型流感的一个类型v据珠海电视台报道，近期有些家禽市场环境标本阳性率高达40%。不容乐观!传染源目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。传播途径具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。高危人群在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。主要临床表现vv流感样症状流感样症状n n头痛、头重头痛、头重n n眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏n n咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰vv全身症状全身症状n n发热、畏寒发热、畏寒n n肌肉酸痛、全身不适肌肉酸痛、全身不适vv其他症状其他症状n n胸闷、气促胸闷、气促n n食欲减退、恶心、腹胀、腹泻食欲减退、恶心、腹胀、腹泻n n尿少、尿黄尿少、尿黄实验室检查v血常规血常规n n白细胞总数一般不高或降低白细胞总数一般不高或降低n n重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少n n可有血小板降低可有血小板降低v血生化检查血生化检查n n多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高丙氨酸氨基转移酶升高n nC C反应蛋白、肌红蛋白升高反应蛋白、肌红蛋白升高胸部影像学检查v肺部炎症性改变肺部炎症性改变n n影像学一般特征影像学一般特征n n不同范围的片状影像不同范围的片状影像n n影像学的严重程度与临床表现基本一致影像学的严重程度与临床表现基本一致n n进展迅速，多数病例在初次照片时即表现为重症肺进展迅速，多数病例在初次照片时即表现为重症肺炎炎n n病变早期病变早期n n发病发病2 2天内肺部即可出现病变影像天内肺部即可出现病变影像n n早期多为小片状影，呈单发或多发早期多为小片状影，呈单发或多发n n病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像n n片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺胸部影像学检查v有以下任何一项者，均应及时做影像学检查有以下任何一项者，均应及时做影像学检查n n明显的流行病学史明显的流行病学史n n基础疾病史基础疾病史n n心、肺、内分泌、心、肺、内分泌、“风湿病风湿病”等等n n长期服用激素或未知成分的长期服用激素或未知成分的“止痛止痛”、“平喘平喘”等药物史等药物史n n呼吸系统症状明显者呼吸系统症状明显者n n气促、胸闷，明显咳嗽、浓痰和气促、胸闷，明显咳嗽、浓痰和/或痰中带血或痰中带血n n明显的神经、消化道症状和明显的神经、消化道症状和/或或MODSMODS特征特征v检查方式检查方式n n胸部胸部X X线影像（正侧位）线影像（正侧位）n nX X线胸片不能明确诊断者，须行线胸片不能明确诊断者，须行CTCT检查检查 病原学检测v（1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用realtime PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测v（2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。v（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。v（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。应做病毒相关检查的患者n n有明确流行病学史n n有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者n n发生聚集性流感样病例n n有病毒性肺炎的典型特征 诊 断v1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。v2.诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。v（3）重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者 SpO292%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。主要处理原则v尽早应用抗流感病毒药物v加强重症救治主要诊治措施vv应该尽早使用抗病毒治疗应该尽早使用抗病毒治疗n n抗病毒药物应尽量在发病抗病毒药物应尽量在发病4848小时内使用小时内使用n n临床需要使用抗病毒药物的病例，发病超过临床需要使用抗病毒药物的病例，发病超过4848小时亦小时亦可使用可使用vv完善相关检查完善相关检查n n血常规（必要查肝肾功能、电解质和相关酶学）血常规（必要查肝肾功能、电解质和相关酶学）n n常规常规X X线照片，有条件的可行胸部线照片，有条件的可行胸部CTCT检查检查n n有上述基础疾病者，建议做动脉血气分析和有上述基础疾病者，建议做动脉血气分析和/或脉搏氧或脉搏氧饱和度监测饱和度监测vv动态器官功能评估（尤要注意呼吸、循环功能）动态器官功能评估（尤要注意呼吸、循环功能）n n平衡血氧与肺水、血压与出入量之间的关系平衡血氧与肺水、血压与出入量之间的关系n n动态掌控治疗环节动态掌控治疗环节神经氨酸酶抑制剂抗病毒用药v奥司他韦（奥司他韦（OseltamivirOseltamivir）n n成人成人75mg Bid75mg Bid，重症者剂量可加倍，疗程，重症者剂量可加倍，疗程5-75-7天天v扎那米韦（扎那米韦（ZanamivirZanamivir）（成人及）（成人及7 7岁以上）岁以上）n n每日每日2 2次，间隔次，间隔1212小时；每次小时；每次10mg10mg（分两次吸入）（分两次吸入）v帕拉米韦（帕拉米韦（PeramivirPeramivir）n n重症或无法口服者可用重症或无法口服者可用n n成人成人300-600mg300-600mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1 1次，疗程次，疗程1-51-5天天n n目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应v轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦儿童抗病毒用药v奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液）奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液）n n1 1岁及以上年龄儿童岁及以上年龄儿童n n体重不足体重不足15Kg15Kg者，予者，予30mg30mg每日每日2 2次次n n体重体重15-23Kg15-23Kg者，予者，予45mg45mg每日每日2 2次次n n体重不足体重不足23-40Kg23-40Kg者，予者，予60mg60mg每日每日2 2次次n n体重大于体重大于40Kg40Kg者，予者，予75mg75mg每日每日2 2次次抗菌药物的使用v抗生素使用指征抗生素使用指征n n明确存在继发细菌感染明确存在继发细菌感染n n有继发细菌感染的充分证据有继发细菌感染的充分证据v推测发生感染的部位和可能的致病微生物推测发生感染的部位和可能的致病微生物n n既往病史、基础疾病既往病史、基础疾病n n发病后的治疗情况发病后的治疗情况n n临床细菌学检查结果临床细菌学检查结果v根据病人的器官功能状况选用抗生素根据病人的器官功能状况选用抗生素v不主张随意不主张随意“大包围大包围”式使用抗生素式使用抗生素 糖皮质激素vv总原则总原则n n不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法n n轻症不用，重症酌情使用轻症不用，重症酌情使用vv重症有以下状况可以考虑使用激素重症有以下状况可以考虑使用激素n n经积极液体复苏和使用血管活性药物，休克仍难以纠正经积极液体复苏和使用血管活性药物，休克仍难以纠正n n肺部渗出多、进展快肺部渗出多、进展快n n患者原有需要使用激素的基础疾病患者原有需要使用激素的基础疾病vv激素的用量（以甲基强的松龙为例）激素的用量（以甲基强的松龙为例）n n1-2mg/kg/d1-2mg/kg/d或按照或按照“感染性休克诊治指南感染性休克诊治指南”的推荐，总疗程一般的推荐，总疗程一般不超过不超过1 1周周n n既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整vv用药期间要注意胃保护和其他相关并发症用药期间要注意胃保护和其他相关并发症 轻症患者处理vv尽早使用抗病毒治疗尽早使用抗病毒治疗 vv完善检查，做好评估完善检查，做好评估n n典型症状尤其是伴有基础疾病、高龄、孕妇等典型症状尤其是伴有基础疾病、高龄、孕妇等n n胸部影像学检查（常规胸部影像学检查（常规X X线片，有条件者可行胸部线片，有条件者可行胸部CTCT检查）检查）n n血常规（必要时进行肝肾功能、电解质和相关酶学检查）血常规（必要时进行肝肾功能、电解质和相关酶学检查）n n有基础疾病者，建议做动脉血气分析和有基础疾病者，建议做动脉血气分析和/或脉搏氧饱和度监测或脉搏氧饱和度监测vv抗菌药物抗菌药物n n应结合基础疾病和既往治疗情况应结合基础疾病和既往治疗情况n n明确继发细菌感染、或有充分证据提示继发细菌感染时才用明确继发细菌感染、或有充分证据提示继发细菌感染时才用轻症患者处理v做好器官功能评估做好器官功能评估n n重症肺炎多在发病后重症肺炎多在发病后3 37 7天出现天出现n n体温大多持续在体温大多持续在3939以上，可伴有咯血痰以上，可伴有咯血痰n n动态观察呼吸和氧合情况的变化动态观察呼吸和氧合情况的变化v对症、支持治疗和预防并发症对症、支持治疗和预防并发症n n注意休息、多饮水以保持一定尿量注意休息、多饮水以保持一定尿量n n给予易消化的饮食以增加营养给予易消化的饮食以增加营养n n对症措施包括吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等对症措施包括吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等n n密切观察，监测并预防并发症密切观察，监测并预防并发症重症患者处理v参考国家卫计委人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识。v治疗原则n n对出现呼吸功能障碍者给以吸氧及相应呼吸支持。对出现呼吸功能障碍者给以吸氧及相应呼吸支持。n n发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。重症患者处理vv具备隔离条件的重症医学科（具备隔离条件的重症医学科（ICUICU）病房）病房vv如如ICUICU不具备隔离条件不具备隔离条件n n转到其他具备隔离条件的病房救治转到其他具备隔离条件的病房救治n n相关病房必须保证供氧、供气等基础条件，并能保证重症救相关病房必须保证供氧、供气等基础条件，并能保证重症救治相关设备的正常使用治相关设备的正常使用 vv必须由重症医学专业的医护骨干具体负责；如果由于重症必须由重症医学专业的医护骨干具体负责；如果由于重症医学科不具备隔离条件，病人安排在非重症医学科救治，医学科不具备隔离条件，病人安排在非重症医学科救治，则必须由重症医学科派出专门的医护骨干具体负责救治则必须由重症医学科派出专门的医护骨干具体负责救治 重症患者处理vv呼吸功能支持呼吸功能支持呼吸功能支持呼吸功能支持n氧疗n人工通气策略：无创通气与有创通气。n 挽救性治疗策略n体外膜氧合v循环功能支持v药物治疗v其他治疗方法v中医中药治疗重症患者处理v氧疗指征氧疗指征氧疗指征氧疗指征n平卧位吸空气，SpO292%n或呼吸频率增快，R24次/分n或有呼吸困难、呼吸窘迫的临床表现 v若氧疗无效，应尽快改用无创人工通气。若氧疗无效，应尽快改用无创人工通气。若氧疗无效，应尽快改用无创人工通气。若氧疗无效，应尽快改用无创人工通气。重症患者处理v无创机械通气的指征 经规范氧疗：供氧流量3-5L/min 2小时，SpO292%，呼吸困难/呼吸窘迫改善不明显。v无创通气推荐使用面罩。重症患者处理v有创机械通气的指征 经规范无创通气2小时后nOI150n或呼吸困难/呼吸窘迫改善不明显/影像学检查进展迅速。v建议采用保护性通气策略。v建议所有接受机械通气的患者都需要接受充分的镇痛、镇静治疗，必要时采用肌松药。重症患者处理药物治疗药物治疗v抗病毒治疗：尽量早期应用神经氨酸酶抑制剂。剂量可根据病情酌情加量 疗程可适当延长。v激素：不常规推荐使用 应用时机：经液体复苏、血管活性药物治疗仍无法纠正休克时可以考虑使用。其他治疗 CRRT的应用：发生急性肾损害时 目前人感染H7N9禽流感诊治存在问题v医生（特别是基层医生）对禽流感的诊断意识有待加强v对神经氨酸酶抑制剂（达菲、可威等）使用的普及性不强v流行病学史的询问不多。38必须强调详细询问病史v高危人群高危人群n n发病前发病前1 1周内接触过禽类者周内接触过禽类者n n从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员v就诊前的情况就诊前的情况n n精神状态精神状态n n生活起居生活起居n n用药情况用药情况 n n周围人群有无类似病人周围人群有无类似病人 强调早期识别H7N9病例 v如何早期识别H7N9n n感冒发热病例，应检查感冒发热病例，应检查血常规、甲流筛查血常规、甲流筛查n n必要时行胸部必要时行胸部线平片和线平片和/或或CTCT检查检查n n血常规白细胞不高或降低者，应及早抗病毒治血常规白细胞不高或降低者，应及早抗病毒治疗疗n n详问病史、高危人群应做详问病史、高危人群应做H7N9H7N9筛查筛查 重视H7N9重症病例的识别vv重症线索重症线索n n年龄年龄6060岁岁n合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；n发病后持续高热（T39）3天及3天以上；n淋巴细胞计数持续降低；nCRP、LDH及CK持续增高；n n影像学有肺炎表现影像学有肺炎表现vv重症一般特征重症一般特征n n胸片显示肺炎胸片显示肺炎n n体温大多持续在体温大多持续在3939以上以上n n呼吸困难，可伴有咯血痰呼吸困难，可伴有咯血痰n n可快速进展为可快速进展为ARDSARDS、脓毒症、感染性休克，甚至、脓毒症、感染性休克，甚至MODSMODSn n可出现纵隔气肿、胸腔积液等可出现纵隔气肿、胸腔积液等 对基层一线医务人员的建议v强化对H7N9禽流感的诊断意识；v对有流感症状的患者一定要问流行病学史，并在病历上记录；v目前的感冒多数属于甲型流感，奥司他韦是目前最有效的药物，如果流感病人不愿意用奥司他韦，建议在病历上做适当记录。42v下列人群应考虑及早正确使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）n高热伴流感样症状即便无禽类接触，白细胞降低或正常的病例应使用；n有明确禽类接触史的流感患者必须尽早使用；n疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；n住院病例中出现严重呼吸道感染症状，且白细胞降低或正常的病例；n密切接触者预防性使用。有流感症状即给予奥司他韦有流感症状即给予奥司他韦有流感症状即给予奥司他韦有流感症状即给予奥司他韦+对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗+血常规检查血常规检查血常规检查血常规检查血常规具备血常规具备血常规具备血常规具备H7N9H7N9特征特征特征特征流行病学史流行病学史流行病学史流行病学史评估是否评估是否评估是否评估是否属于高危属于高危属于高危属于高危人群人群人群人群做病毒相做病毒相做病毒相做病毒相关检查确关检查确关检查确关检查确诊或排除诊或排除诊或排除诊或排除（-）一般处理一般处理一般处理一般处理（-）（+）影像学影像学影像学影像学+生化生化生化生化+血气检查血气检查血气检查血气检查（否）（否）（否）（否）（+）（是是是是）观察治疗效观察治疗效观察治疗效观察治疗效果果果果（是是是是）