讲题血管性认知功能障碍 PPT课件.ppt

血管性认知功能障碍1894年1969年1974年1985年1672年Thomas WillisThomas Willis描述一例中风后描述一例中风后痴呆患者痴呆患者1990sMayer-GrossMayer-Gross等等描述血管性痴呆描述血管性痴呆（VaDVaD）Loeb Loeb 提出适用广提出适用广泛的泛的VaDVaD概念概念Otto Binswanger and Otto Binswanger and Alois AlzheimerAlois Alzheimer将血将血管性痴呆与老年性痴呆管性痴呆与老年性痴呆分开分开BowlerBowler和和HachinskiHachinski提出血管提出血管性认知功能损害性认知功能损害（VCIVCI）Hachinski Hachinski 等提等提出多发梗死性痴出多发梗死性痴呆（呆（MIDMID）的概念）的概念 VCI的历史演变血血管管性性非非痴痴呆呆的的认认知知功功能能损损害害（VCINDVCIND）是是VCIVCI的的早早期期阶阶段段，最最具具有有早早期期发发现现和和早早期干预价值期干预价值British Medical Bulletin 2007;83:291305VCI概念的确立:为血管性痴呆的预防提供“时间窗”血管性认知功能损害专家共识，中华内科杂志血管性认知功能损害专家共识，中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.2007;46(12):1052-1055.血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发生或与血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发生或与AlzheimerAlzheimer病伴发病伴发VCIVCINDVCIND血管性非痴呆的认知功能损害血管性非痴呆的认知功能损害VaDVaD血管性痴呆血管性痴呆l多发梗死性痴呆（多发梗死性痴呆（MIDMID）l皮质下缺血型血管性痴呆（皮质下缺血型血管性痴呆（SIVDSIVD）l要害部位梗死型要害部位梗死型l低灌注型低灌注型l出血型出血型l混合型，混合型，ADAD伴脑血管病伴脑血管病l遗传性，如遗传性，如CADASILCADASILVCI的历史演变2011年2月我国的血管性认知障碍诊治指南VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病、是指由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性（白质疏松和慢性缺血等）脑血管病引起的从显性（白质疏松和慢性缺血等）脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志.2011;44(2):142-147.2011;44(2):142-147.VCI的历史演变系统阐述了VCI，并指出血管因素是VCI和痴呆的重要病因AHA/ASAAHA/ASA的联合声明的联合声明 2011-07-312011-07-317与卒中后非痴呆患者相比（与卒中后非痴呆患者相比（8.0%），卒中后痴呆患者），卒中后痴呆患者1.5年死亡率明年死亡率明显显升高（升高（50.0%）1 12010年我国年我国脑脑卒中疾病卒中疾病负负担担总伤总伤残残调调整寿命年（整寿命年（DALY）中，死亡）中，死亡导导致致的寿命的寿命损损失年（失年（YLL）所占比例）所占比例为为31，失能，失能导导致的寿命致的寿命损损失年失年（YLD）占）占692卒中患者年医卒中患者年医疗费疗费用用为为1.13亿亿元（元（门诊门诊）和）和1.24亿亿元（住院）元（住院）3认认知知首首次次被被列列入入20112011版中国卒中康复指南版中国卒中康复指南康康复复小小组组进进行行早早期期认认知知功功能能筛筛查查十十分分必必要要，及及时时详详细细的的评评价价将将确确定定损损害害的的类类型型、并并且且指指导导康康复复小小组组为为患患者者提提供供最最合合适适的的有有针针对对性性的的认认知知康康复复方方法法4 4。（I I级级推荐）推荐）疾病负担及治疗的重要性1.1.曲艳吉，卓琳，詹思延。中国脑卒中后认知障碍流行病学特征的系统评价。中华老年心脑血管病杂志。曲艳吉，卓琳，詹思延。中国脑卒中后认知障碍流行病学特征的系统评价。中华老年心脑血管病杂志。20132013；1515（1212）：）：1294-13011294-13012.2.刘晓婷，李镒冲，姜勇，等。刘晓婷，李镒冲，姜勇，等。20102010年我国居民脑卒中疾病负担。中华预防医学杂志。年我国居民脑卒中疾病负担。中华预防医学杂志。20122012；4646（1212）：）：1121-11231121-11233.3.Wang YL,Wu D,Liao X,et al.Burden of stroke in China.Int J Stroke.2007;2(3):211-3Wang YL,Wu D,Liao X,et al.Burden of stroke in China.Int J Stroke.2007;2(3):211-34.4.20112011版中国卒中康复治疗指南版中国卒中康复治疗指南 20112011血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志.2011;44(2):142-147.2011;44(2):142-147.目前还没有全球统一公认的诊断标准目前还没有全球统一公认的诊断标准中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组于中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组于20112011年年2 2月公布了我国的月公布了我国的血管性认知障碍诊治指南血管性认知障碍诊治指南VCIVCI诊断应该三步走，建议对诊断应该三步走，建议对VCIVCI进行病因分类诊断，以进行病因分类诊断，以利于进行针对性干预利于进行针对性干预 VCI诊治指南123确定确定 VCIVCI的严重程度的严重程度VCI病因分类病因分类VCI的早期诊断三步走血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志.2011;44(2):142-147.2011;44(2):142-147.三大核三大核心要素心要素1 1、认知损害、认知损害3 3、认知障碍与血管、认知障碍与血管因素有因果关系因素有因果关系2 2、血管因素、血管因素Step 1 确定VCI的诊断VCINDVCIND：日常能力基本正常；复杂的：日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻度损害；不工具性日常能力可以有轻度损害；不符合痴呆诊断标准符合痴呆诊断标准1VaDVaD：认知功能损害明显，影响日常：认知功能损害明显，影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准呆诊断标准2Step 2 VCI的程度诊断病因分类病因分类危险因素危险因素相关性相关性VCIVCI脑血管病脑血管病合并合并ADAD缺血性缺血性VCIVCI出血性出血性VCIVCI其他脑血管其他脑血管病性病性VCIVCIStep 3 VCI的病因分类诊断认知障碍的主诉认知障碍的主诉认知下降的客观依据认知下降的客观依据日常、社会职业功能受损日常、社会职业功能受损确定痴呆诊断确定痴呆诊断MCIMCI有无焦虑、抑郁；有无焦虑、抑郁；3-63-6月后复查月后复查与与CVDCVD及其及其RFRF有无关系有无关系与与CVDCVD有无关系有无关系VCINDVCIND其他其他MCIMCIVaDVaD有有有有有有有有无无无无无无VCIVCI认知功能下降认知功能下降病因分类诊断病因分类诊断VCI的诊断流程证实血管病变及严重程度证实血管病变及严重程度及早发现无症状性脑血管病相关损害及早发现无症状性脑血管病相关损害排除或证实其他可能导致认知障碍的疾病排除或证实其他可能导致认知障碍的疾病神经影像学标记物神经影像学标记物VCIVCI认知功能评估工具认知功能评估工具 敏感性好、特异度高敏感性好、特异度高可操作性强可操作性强适合国人适合国人如何做到早期诊断是是是是识别和诊断识别和诊断VCIVCI的重要手段的重要手段VCIVCI认知损害的特点：认知损害的特点：n不同类型不同类型(如多发梗死性和皮质下小血管病性如多发梗死性和皮质下小血管病性)、不、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同同病灶部位其神经心理学特征可能不同n常见特征为额叶常见特征为额叶-皮层下功能损害：抽象思维、概念皮层下功能损害：抽象思维、概念的形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出的形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出n不一定有记忆损害，但出现时可以非常严重不一定有记忆损害，但出现时可以非常严重n应对应对VCIVCI进行全面的神经心理学评估进行全面的神经心理学评估神经心理学量表评估n沿用沿用ADAD的评估量表，不能全面反应的评估量表，不能全面反应VCIVCI的认知受损特点的认知受损特点及程度及程度n20062006年，年，NINDS/CSN NINDS/CSN 提出提出3 3套套VCIVCI神经心理评估草案：神经心理评估草案：60 60 minmin、30 min30 min和和5 min5 min草案，由于文化和地域的差异，草草案，由于文化和地域的差异，草案中有些分测验对我国老年人群并不适用案中有些分测验对我国老年人群并不适用n对对ADAD测查量表进行改进，增加注意、执行功能、信息处测查量表进行改进，增加注意、执行功能、信息处理速度等相关检测理速度等相关检测n抽选一些量表的某些测验，构建新的量表组套抽选一些量表的某些测验，构建新的量表组套神经心理学量表评估nMoCAMoCA：n已广泛使用已广泛使用n比比MMSEMMSE更能识别轻微的认更能识别轻微的认知损害知损害n尚未建立常模和检测信效尚未建立常模和检测信效度度n MMSE MMSE：n 对对VCIVCI的敏感度低的敏感度低n 对执行功能障碍不敏感对执行功能障碍不敏感n 天花板效应天花板效应常用筛查量表记忆力神经心理学量表评估临床常用的为临床常用的为4 4分法，即总分为分法，即总分为4 4分分 完成一个闭合的圆圈完成一个闭合的圆圈 1 1分分 时间位置正确时间位置正确 1 1分分 1212个数字完全正确个数字完全正确 1 1分分 指针位置正确指针位置正确 1 1分分简单、敏感、易于操作简单、敏感、易于操作常用于筛查视空间和执行功能障碍常用于筛查视空间和执行功能障碍画钟试验画钟试验 (clock drawing test,CDT)(clock drawing test,CDT)神经心理学量表评估成套认知评估量表：成套认知评估量表：VDAS-cogVDAS-cog、CDRCDR、GDSGDS、WAISWAIS神经精神问卷：神经精神问卷：NPINPI日常生活能力：日常生活能力：ADLADL情感状态：情感状态：HAMD/HAMAHAMD/HAMA成套量表评估：成套量表评估：神经心理学量表评估即刻回忆（即刻回忆（5 5遍）遍）长时延迟回忆（长时延迟回忆（30min30min）StroopStroop测验测验part Cpart C（s s）语义分类流畅性语义分类流畅性数字符号数字符号积木测验积木测验轻度血管性认知障碍神经心理量表的构建大血管病变大血管病变小血管病变小血管病变大、小血管病变大、小血管病变混合型混合型栓塞性：是引起栓塞性：是引起MID和关键部位梗死性痴和关键部位梗死性痴呆的重要原因呆的重要原因遗传性：遗传性：如如CADASILVCI的影像学评估影像学研究发现左影像学研究发现左侧大脑半球、丘脑、侧大脑半球、丘脑、前脑和额叶与认知前脑和额叶与认知损害密切相关损害密切相关1在早期研究发现在早期研究发现VDVD患者的梗死体积大患者的梗死体积大于于50ml50ml，事实上，事实上，小的梗死体积（小的梗死体积（1 130 ml30 ml）也可能出现）也可能出现痴呆痴呆2在皮层下部位，梗在皮层下部位，梗死灶的数量与认知死灶的数量与认知缺失间的相关性比缺失间的相关性比梗死体积更密切梗死体积更密切3VCI的影像学评估大血管病大血管病变变低灌注低灌注VCI的影像学评估微出血微出血（cerebralmicrobleeds）腔隙腔隙（lacune）脑白质疏松脑白质疏松（whitematterlesion）腔隙性梗死腔隙性梗死（lacunarinfarction）血管周围血管周围间隙扩大间隙扩大（enlargedperivascularspace）小血管病变：是引起VCI的重要原因1-21-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加增加20倍JAMA.1997 Mar 12;277(10):813-817 痴呆OROR 20.720.7 95%CI 1.5-288.0JAMAJAMANunNun研究研究腔隙性脑梗使痴呆风险腔梗与认知功能损害相关样本：样本：668例患者，年龄60-90岁研究方法：研究方法：磁共振成像，神经心理学测验-随访3年Stroke.2008;39:2712-2719.鹿特丹研究鹿特丹研究新发腔梗与整体认知功能下降相关新发腔梗与整体认知功能下降相关Z-Score平均改变P0.01 突发腔梗 无腔梗认知功能腔隙灶（Lacune）：充满脑脊液的病灶，影像表现为陈旧性脑梗死，临床上多无症状腔隙性脑梗死（Lacunar）：是最常见的梗死类型，可为圆形、条带状，梗死直径小于20002000KraepelinKraepelin提出提出PSDPSD的概念的概念BleulerBleuler发现发现“卒中后患者常伴有行为和心理障碍卒中后患者常伴有行为和心理障碍”，是是“卒中后躯体功能障碍产生的心理反应卒中后躯体功能障碍产生的心理反应RobinsonRobinson等对等对PSDPSD做了奠基性的工作，做了奠基性的工作，至此至此PSDPSD作为一个独立的疾病状态得到重视作为一个独立的疾病状态得到重视研究及发表文章剧增，最初研究者多为精神科专家，研究及发表文章剧增，最初研究者多为精神科专家，后神经科，流行病学家增多后神经科，流行病学家增多抑郁症状抑郁症状持续持续2 2周以周以上上显显著著、持持久久的的心心境境或或情情感感低低落落与脑卒中与脑卒中事件相关事件相关卒中后抑郁的定义影影响响患患者者生生活活质质量量和和功功能能恢恢复复，严严重重时时出出现现自自伤、自杀等伤、自杀等流行病学国际发病率：卒中后1年的累积发病率为30%-80%,卒中后1个月内是发病高峰，发病率在20%左右患病率：卒中后3-4个月是PSD 患病高峰期，20%-60%之间。卒中后1年PSD患病率多在20%-50%重度抑郁21.7%,轻度抑郁 19.5%张长青，等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65患病率不同时间不尽一致总体：29%Review ArticleNatural history,predictors and outcomesOf depression after stroke:systematic reviewAnd meta-analysis2008-2010年56家医院联合进行的中国PSD发病率与患者预后的前瞻性研究采用WHO诊断访谈和DSM-IV抑郁症诊断标准CNS Neuroscience&Therapeutics 18(2012)475-481The Prospective Cohort study on Incidence and Outcome of Patients with Poststroke Depression in China(PRIOD)PSD现状“两高三低”高发病低诊断高危害低关注低治疗PSD对卒中患者的影响延长康复时间，生存质量差社会功能恢复困难认知损害，思维迟缓与高死亡率有关增加自杀意念和自杀成功率 PSD对卒中患者的影响降低卒中后二级预防依从性增加卒中复发风险促进高血压、糖尿病的发生及恶化 卒中后时间卒中后时间(天天)累累计计死死亡亡概概率率-1.00.00.10.20.30.40.50.605001000150020002500PSD的患者的患者无卒中后精神疾病的患者无卒中后精神疾病的患者Linda S.Williams,etc.Am J Psychiatry 2004;161:10901095PSD与高死亡率有关PSD使死亡风险增加 50%Review ArticleDepression after Stroke and Risk of Mortality:A Systematic Review and Meta-AnalysisHindawiPublishingCorporationStrokeReasearchandTeatmentVolume2013,ArticleID862978,IIpages3个月时PSD患者5年期间死亡率Mortality up to 5years after stroke by depression status at 3months.3 3个月时个月时PSD PSD 患者患者5 5年期间伴发焦虑、残疾风险增高年期间伴发焦虑、残疾风险增高生活质量生活质量(QoL)(QoL)更低更低5年时PSD 患者6-10年期间伴发焦虑、残疾风险、生活质量(QoL)PSD 患者卒中复发风险为无PSD 患者的1.49 倍。1校正性别、年龄2校正性别、年龄、卒中复发的危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、既往心脑血管病史)，以及协变量卒中复发风险增加PoststrokeDepressionandRiskofRecurrentStrokeat1YearinaChineseCohortStudyPLoS One.2012;7(10):e46906PSD对认知功能的损害Kauhanen,et al.Stroke 1999;30;1875-1880*循迹连线（trail making test,TMT）测验：按顺序连接一系列的数字，记录完成所需的时间，测试速度和记忆力。耗时越多说明认知功能损害越强。抑郁症组的循迹连线的时间显著长于轻度抑郁和无抑郁组，显示了PSD患者的认知程度的损害。P0.05,ANOVA检验检验PSD的危险因素的危险因素临床危险因素：年龄、性别、病程、病史、家族史神经影像学危险因素：病灶部位、容积、数目等社会心理因素：人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境张彤，王拥军。中国卒中杂志 2008年9月 第3卷 第9期:682-685PSD的发生机制两种假说卒中病灶机制卒中病灶机制神经递质机制神经递质机制细胞炎性因子细胞炎性因子机制基因多态机制基因多态性机制性机制生物学机制假说生物学机制假说反应性机制假说反应性机制假说Fang J,et al.Neurol Res.2009 Nov;31(9):904-9.卒中病灶机制卒中病灶机制Robinson等提出大脑损伤部位与PSD的发生密切相关,左侧额叶皮质和左侧基底节区的卒中易发生重度抑郁,损伤前界至额极的距离与PSD程度呈负相关Kim等认为脑卒中破坏了额叶/颞叶-基底节-腹侧脑干环路相关的化学神经解剖径路,促使了PSD的发生Hama等发现情感性抑郁的程度与左侧额叶损伤有关,而淡漠性抑郁的程度则与双侧基底节损伤有关也有研究认为损伤部位与PSD的发生及程度无关生物学假说卒中病灶机制大脑皮质+基底核受损可能与PSD严重程度有关联李汶霞，等.中国临床康复,2005,9(16):18-19大脑皮质基底核PSD与病变部位有关生物学假说神经递质机制神经递质机制Starkstein等认为，去甲肾上腺素(NE)能和5-羟色胺(5-HT)能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑和基底节到达额叶皮质，脑卒中病变累及上述部位可影响5-HT能神经元和NE能神经元及其通路，导致两种递质水平降低而引起抑郁吕路线等证实PSD组患者血浆和脑脊液多巴胺、NE、5-HT等单胺递质含量低于非PSD组与正常对照组J.Cell.Mol.Med.Vol 16,No 9,2012 孙觊，吉林医学，2009，30（1）：83-85生物学假说细胞炎性因子机制细胞炎性因子机制1.影响突触内单胺递质的浓度及更新、或影响单胺受体的数量及功能、或作用于单胺转运体而引起单胺递质功能下降2.可强效地激活下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，阻碍皮质激素对HPA轴的负反馈，造成HPA轴活动过度3.可通过多种途径损伤情绪中枢的神经可塑性促成抑郁MolecularPsychiatry(2006)11,984991.生物学假说基因多态性机制5-羟色胺转运体基因启动子区多态性（5-HTTLPR）与抑郁症相关，携带S等位基因及S/S基因型的人更容易患抑郁症疾病严重程度显著高于L等位基因及L/L基因型者对药物治疗的敏感性较低，与较差的治愈率相关潘小平.中国卒中杂志 2008年9月 第3卷 第9期:632生物学假说核心症状：核心症状：心境低下和兴趣丧失 非核心症状：非核心症状：(1)生生理理症症状状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、食欲减退或缺乏、闭经等；(2)焦虑症状焦虑症状，如明显的紧张不安、焦虑和运动性激越等；(3)其他症状其他症状，如犹豫不决、自我贬低等认知异常。临床表现Post-strokedepressionscalePSDRS被推荐卒中后抑郁分级量表1HamiltondepressionratingscaleHDRS汉密尔顿抑郁量表2BeckdepressioninventoryBDI贝克抑郁问卷3Zungself-ratingdepressionscaleZSRDSZung自我评定量表4 Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS)医院焦虑抑郁量表5常用的筛查量表多数研究提示常用的评估量表有效，但缺乏卒中针对多数研究提示常用的评估量表有效，但缺乏卒中针对性性神经科筛查抑郁/焦虑的简明流程卒中后抑郁的治疗指南建议应用药物疗法和非药物干预以改善情绪(I类证据，A级建议)治疗目标：缓解症状,争取达到临床治愈，提高生活质量，恢复社会功能，预防复发原则：PSD首选药物治疗；单一药物无效时联合心理治疗；重度PSD选用电惊厥治疗药物及剂量：优选SSRI类，药物从小剂量开始，选择各种抗抑郁药物的最低有效剂量疗程：首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首次复发服药13年，再复发者终生服药卒中后抑郁的治疗流程英国卒中临床指南National clinical guidelines for stroke 第二版中国年神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新版2011年处理基本原则1.药物治疗2.重视心理治疗和家庭社会支持3.注意药物相互作用4.及时精神专科会诊或转诊急性期积极控制症状，达到临床治愈，疗程为6-8周巩固期维持急性期治疗药物的剂量，持续4-6个月维持期维持治疗，酌情处理抗抑郁药物7373MAOI不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA叔胺类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平仲胺类：地昔帕明、去甲替林SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰 SNRI文拉法辛、度洛西汀SARI曲唑酮、奈法唑酮NaSSA米氮平NRI瑞波西汀NDRI安非他酮（布普品）其他阿莫沙平、噻奈普汀圣约翰草预防性治疗A double-blind,Placebo-Controlled Study of sertraline in the Prevention of Depression in Stroke Patients舍曲林预防卒中后抑郁的双盲、安慰剂对照研究研究对象：4周内卒中既往无抑郁患者评测工具：HAMD17项量表随访观察12月治疗组：舍曲林50-150mg/d，2周内达稳定剂量舍曲林治疗组抑郁患者明显低于安慰剂组舍曲林治疗组抑郁患者明显低于安慰剂组研究对象：研究对象：176176名急性卒中非抑郁患者名急性卒中非抑郁患者分组分组:艾司西酞普兰组（n=59，65y 10mg/d，65y 5mg/d）非盲法问题解决治疗组（n=59）安慰剂组（n=58）主要终点主要终点:确诊抑郁症确诊抑郁症 JAMA.2008May28;299(20):23912400.A Randomized controlled Trial:Escitalopram and problem-Solving therapy for prevention of poststroke depression艾司西酞普兰和问题解决疗法预防卒中后抑郁随机对照试验 A Randomized controlled Trial:Escitalopram and problem-Solving therapy for prevention of poststroke depression三组患者PSD发生率分别为艾司西酞普兰组8.47%（5/59例）问题解决治疗组11.86%（7/59例）安慰剂组22.41%（13/58例）服用安慰剂的卒中患者发生PSD 风险是服用艾司西酞普兰患者的4.54.5倍急性卒中后12个月内，艾司西酞普兰预防性治疗可显著减少PSD发生经调整年龄、性别、损伤部位、ADL评分、MMSE评分和SFE后Cox比例风险分析显示仅有治疗为显著性因子 JAMA.2008May28;299(20):23912400.预防性治疗IntClinPsychopharmacol.2007May;22(3):159-66.理念转换-从重视评估到预防性治疗是否需要对所有卒中的病人进行PSD预防性治疗？（1）PSD发生率高，且对卒中后患病率、死亡率有不良影响，需要及早预防；（2）现有证据不足以支持卒中患者常规应用抗抑郁药和心理治疗预防PSD；（3）仍需进一步大规模的临床药物试验提供证据Thankyou!