H7N9诊治视频会2017 PPT课件.ppt

H7N9流感的诊治流感的诊治覃铁和覃铁和覃铁和覃铁和DD广东省老年医学研究所广东省老年医学研究所广东省老年医学研究所广东省老年医学研究所 ICUICU一般问题一般问题2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE3流感是常见病流感是常见病oo19181918年流感大流行在几个月内横扫全球年流感大流行在几个月内横扫全球年流感大流行在几个月内横扫全球年流感大流行在几个月内横扫全球n n估计造成估计造成估计造成估计造成50005000万人死亡，短时间内导致死亡的人数超过其他任何疾病万人死亡，短时间内导致死亡的人数超过其他任何疾病万人死亡，短时间内导致死亡的人数超过其他任何疾病万人死亡，短时间内导致死亡的人数超过其他任何疾病n n当时全球有当时全球有当时全球有当时全球有1/51/5的人口受到感染，美国的感染人数占全国人口的人口受到感染，美国的感染人数占全国人口的人口受到感染，美国的感染人数占全国人口的人口受到感染，美国的感染人数占全国人口25%25%n n主要攻击年轻成人。当年，美国人的平均寿命下降了主要攻击年轻成人。当年，美国人的平均寿命下降了主要攻击年轻成人。当年，美国人的平均寿命下降了主要攻击年轻成人。当年，美国人的平均寿命下降了1212岁岁岁岁2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE4流感是常见病流感是常见病19181957198120142024/4/9覃铁和 QIN TIE HE5定义定义o人感染人感染H7N9禽流感禽流感n n由由由由H7N9H7N9亚型禽流感病毒引起亚型禽流感病毒引起亚型禽流感病毒引起亚型禽流感病毒引起n n急性呼吸道传染病急性呼吸道传染病急性呼吸道传染病急性呼吸道传染病 国家卫计委人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE6H7N92024/4/9覃铁和 QIN TIE HE71456145626652665485248526382638214142024/4/9覃铁和 QIN TIE HE8Scientific Reports|5:18610|DOI:10.1038/srep186102024/4/9覃铁和 QIN TIE HE9 Emerging Infectious Diseases Vol.21,No.9,September 2015 2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE102024/4/9覃铁和 QIN TIE HE112024/4/9覃铁和 QIN TIE HE12N Engl J Med 2014;370:520-32.2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE132024/4/9覃铁和 QIN TIE HE142024/4/9覃铁和 QIN TIE HE152024/4/9覃铁和 QIN TIE HE16Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid Vol.20,No.12,December 20142024/4/9覃铁和 QIN TIE HE172024/4/9覃铁和 QIN TIE HE18N Engl J Med 2013;368:2277-85.2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE192024/4/9覃铁和 QIN TIE HE202024/4/9覃铁和 QIN TIE HE212024/4/9覃铁和 QIN TIE HE22临床表现临床表现Wang et al.BMC Infectious Diseases(2016)16:5342024/4/9覃铁和 QIN TIE HE23主要诊断线索主要诊断线索oo流感样症状流感样症状流感样症状流感样症状n n头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏n n咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰oo全身症状全身症状全身症状全身症状：发热、畏寒；肌肉酸痛、全身不适发热、畏寒；肌肉酸痛、全身不适发热、畏寒；肌肉酸痛、全身不适发热、畏寒；肌肉酸痛、全身不适oo其他症状其他症状其他症状其他症状：气促、胸闷，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿黄气促、胸闷，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿黄气促、胸闷，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿黄气促、胸闷，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿黄oo症状、体征都可以不典型症状、体征都可以不典型症状、体征都可以不典型症状、体征都可以不典型n n仅有发热及其伴随症状仅有发热及其伴随症状仅有发热及其伴随症状仅有发热及其伴随症状n n仅有发热、咳嗽而无明显气促仅有发热、咳嗽而无明显气促仅有发热、咳嗽而无明显气促仅有发热、咳嗽而无明显气促n n基础疾病的影响基础疾病的影响基础疾病的影响基础疾病的影响2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE24主要诊断线索主要诊断线索oo重点注意重点注意重点注意重点注意“感冒感冒感冒感冒”人群人群人群人群n n院外诊疗效果欠佳者院外诊疗效果欠佳者院外诊疗效果欠佳者院外诊疗效果欠佳者n n青壮年青壮年青壮年青壮年n n有流行病学接触史有流行病学接触史有流行病学接触史有流行病学接触史n n老人、孕妇老人、孕妇老人、孕妇老人、孕妇2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE25详细询问病史详细询问病史oo高危人群高危人群高危人群高危人群n n发病前发病前发病前发病前1 1周内接触过禽类者周内接触过禽类者周内接触过禽类者周内接触过禽类者n n从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员oo有些病例并无明显流行病学暴露史有些病例并无明显流行病学暴露史有些病例并无明显流行病学暴露史有些病例并无明显流行病学暴露史oo就诊前的情况就诊前的情况就诊前的情况就诊前的情况n n精神状态精神状态精神状态精神状态n n生活起居生活起居生活起居生活起居n n用药情况用药情况用药情况用药情况 n n周围人群有无类似病人周围人群有无类似病人周围人群有无类似病人周围人群有无类似病人2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE26实验室检查实验室检查oo血常规血常规血常规血常规n n白细胞总数一般不高或降低白细胞总数一般不高或降低白细胞总数一般不高或降低白细胞总数一般不高或降低n n重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少n n可有血小板降低可有血小板降低可有血小板降低可有血小板降低oo血生化检查血生化检查血生化检查血生化检查n n多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高氨基转移酶升高氨基转移酶升高氨基转移酶升高n nC C反应蛋白、肌红蛋白升高反应蛋白、肌红蛋白升高反应蛋白、肌红蛋白升高反应蛋白、肌红蛋白升高2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE27胸部影像学检查胸部影像学检查oo肺部炎症性改变肺部炎症性改变肺部炎症性改变肺部炎症性改变n n影像学一般特征影像学一般特征影像学一般特征影像学一般特征oo片状影像片状影像片状影像片状影像oo严重程度与临床表现基本一致严重程度与临床表现基本一致严重程度与临床表现基本一致严重程度与临床表现基本一致oo进展迅速，初次照片时即可表现为重症肺炎进展迅速，初次照片时即可表现为重症肺炎进展迅速，初次照片时即可表现为重症肺炎进展迅速，初次照片时即可表现为重症肺炎n n病变早期病变早期病变早期病变早期oo发病发病发病发病2 2天内肺部即可出现病变影像天内肺部即可出现病变影像天内肺部即可出现病变影像天内肺部即可出现病变影像oo多为小片状影，呈单发或多发多为小片状影，呈单发或多发多为小片状影，呈单发或多发多为小片状影，呈单发或多发oo病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像oo分布在双侧肺或主要位于一侧肺分布在双侧肺或主要位于一侧肺分布在双侧肺或主要位于一侧肺分布在双侧肺或主要位于一侧肺2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE28影像学表现影像学表现2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE29影像学表现影像学表现2013-12-112024/4/9覃铁和 QIN TIE HE30诊断诊断oo临床症状、体征临床症状、体征临床症状、体征临床症状、体征n n有典型流感症状有典型流感症状有典型流感症状有典型流感症状oo实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查oo影像学影像学影像学影像学2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE31主要诊疗原则主要诊疗原则oo首诊负责首诊负责首诊负责首诊负责n n有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦n n就地救治原则就地救治原则就地救治原则就地救治原则n n转院须经评估并取得行政许可转院须经评估并取得行政许可转院须经评估并取得行政许可转院须经评估并取得行政许可oo加强重症救治加强重症救治加强重症救治加强重症救治n n各地定点医院负责各地定点医院负责各地定点医院负责各地定点医院负责2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE32应对应对H7N9oo流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒n n把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物n n感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素oo不要依赖病毒检测不要依赖病毒检测不要依赖病毒检测不要依赖病毒检测n n咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性n nH7N9H7N9发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗oo各级医疗机构统一认识各级医疗机构统一认识各级医疗机构统一认识各级医疗机构统一认识n n各级医院、诊所，各科医生的认识要到位各级医院、诊所，各科医生的认识要到位各级医院、诊所，各科医生的认识要到位各级医院、诊所，各科医生的认识要到位n n上级医院（医生）指导、督促下级上级医院（医生）指导、督促下级上级医院（医生）指导、督促下级上级医院（医生）指导、督促下级n n各科均可能有各科均可能有各科均可能有各科均可能有H7N9H7N9病例病例病例病例2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE33抗病毒用药抗病毒用药oo磷酸奥司他韦磷酸奥司他韦磷酸奥司他韦磷酸奥司他韦（OseltamivirOseltamivir）胶囊）胶囊）胶囊）胶囊n n成人成人成人成人75mg Bid75mg Bid，重症者剂量可加倍，疗程，重症者剂量可加倍，疗程，重症者剂量可加倍，疗程，重症者剂量可加倍，疗程5-75-7天天天天oo扎那米韦（扎那米韦（扎那米韦（扎那米韦（ZanamivirZanamivir）气雾剂（成人及）气雾剂（成人及）气雾剂（成人及）气雾剂（成人及7 7岁以上）岁以上）岁以上）岁以上）n n每日每日每日每日2 2次，间隔次，间隔次，间隔次，间隔1212小时；每次小时；每次小时；每次小时；每次10mg10mg（分两次吸入）（分两次吸入）（分两次吸入）（分两次吸入）oo帕拉米韦（帕拉米韦（帕拉米韦（帕拉米韦（PeramivirPeramivir）注射液）注射液）注射液）注射液n n重症或无法口服者可用重症或无法口服者可用重症或无法口服者可用重症或无法口服者可用n n成人成人成人成人300-600mg300-600mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1 1次，疗程次，疗程次，疗程次，疗程1-51-5天天天天n n目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应oo轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE34儿童抗病毒用药儿童抗病毒用药oo磷酸奥司他韦（磷酸奥司他韦（磷酸奥司他韦（磷酸奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液儿童用颗粒剂或混悬液儿童用颗粒剂或混悬液儿童用颗粒剂或混悬液）n n1 1岁及以上年龄儿童岁及以上年龄儿童岁及以上年龄儿童岁及以上年龄儿童oo体重不足体重不足体重不足体重不足15Kg15Kg者，予者，予者，予者，予30mg30mg每日每日每日每日2 2次次次次oo体重体重体重体重15-23Kg15-23Kg者，予者，予者，予者，予45mg45mg每日每日每日每日2 2次次次次oo体重不足体重不足体重不足体重不足23-40Kg23-40Kg者，予者，予者，予者，予60mg60mg每日每日每日每日2 2次次次次oo体重大于体重大于体重大于体重大于40Kg40Kg者，予者，予者，予者，予75mg75mg每日每日每日每日2 2次次次次n n吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液oo打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE35用药问题用药问题oo不要等检测结果再用药不要等检测结果再用药不要等检测结果再用药不要等检测结果再用药n n不能也没必要所有感冒病例都检测病毒不能也没必要所有感冒病例都检测病毒不能也没必要所有感冒病例都检测病毒不能也没必要所有感冒病例都检测病毒n n能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦oo抗病毒疗程抗病毒疗程抗病毒疗程抗病毒疗程n n重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴n n检测结果受多种因素影响检测结果受多种因素影响检测结果受多种因素影响检测结果受多种因素影响n n咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性 2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE36抗菌药物的使用抗菌药物的使用oo不主张随意不主张随意不主张随意不主张随意“大包围大包围大包围大包围”式使用抗生素式使用抗生素式使用抗生素式使用抗生素oo抗生素使用指征抗生素使用指征抗生素使用指征抗生素使用指征n n明确存在继发细菌感染明确存在继发细菌感染明确存在继发细菌感染明确存在继发细菌感染n n有继发细菌感染的充分证据有继发细菌感染的充分证据有继发细菌感染的充分证据有继发细菌感染的充分证据oo推测发生感染的部位和可能的致病微生物推测发生感染的部位和可能的致病微生物推测发生感染的部位和可能的致病微生物推测发生感染的部位和可能的致病微生物n n既往病史、基础疾病既往病史、基础疾病既往病史、基础疾病既往病史、基础疾病n n发病后的治疗情况发病后的治疗情况发病后的治疗情况发病后的治疗情况n n临床细菌学检查结果临床细菌学检查结果临床细菌学检查结果临床细菌学检查结果oo根据病人的器官功能状况选用抗生素根据病人的器官功能状况选用抗生素根据病人的器官功能状况选用抗生素根据病人的器官功能状况选用抗生素2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE37糖皮质激素糖皮质激素oo总原则总原则总原则总原则n n不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法n n轻症不用，重症酌情使用轻症不用，重症酌情使用轻症不用，重症酌情使用轻症不用，重症酌情使用oo可以考虑使用的状况可以考虑使用的状况可以考虑使用的状况可以考虑使用的状况n n休克难以纠正；肺部渗出多、进展快休克难以纠正；肺部渗出多、进展快休克难以纠正；肺部渗出多、进展快休克难以纠正；肺部渗出多、进展快n n原有需要使用激素的基础疾病原有需要使用激素的基础疾病原有需要使用激素的基础疾病原有需要使用激素的基础疾病oo剂量与疗程（以剂量与疗程（以剂量与疗程（以剂量与疗程（以“甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙”为例）为例）为例）为例）n n1-2mg/kg/d1-2mg/kg/d或按照或按照或按照或按照“感染性休克诊治指南感染性休克诊治指南感染性休克诊治指南感染性休克诊治指南”的推荐的推荐的推荐的推荐n n疗程一般不超过疗程一般不超过疗程一般不超过疗程一般不超过1 1周周周周n n既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整oo注意相关并发症注意相关并发症注意相关并发症注意相关并发症 2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE38重视防护重视防护oo采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施oo防护用品应当符合国家有关标准防护用品应当符合国家有关标准防护用品应当符合国家有关标准防护用品应当符合国家有关标准oo严格、及时、正确进行手卫生严格、及时、正确进行手卫生严格、及时、正确进行手卫生严格、及时、正确进行手卫生n n每次接触患者前后每次接触患者前后每次接触患者前后每次接触患者前后n n脱去手套或隔离服后脱去手套或隔离服后脱去手套或隔离服后脱去手套或隔离服后oo防护用品防护用品防护用品防护用品n n正确穿戴和脱摘正确穿戴和脱摘正确穿戴和脱摘正确穿戴和脱摘n n被污被污被污被污染时应当及时更换染时应当及时更换染时应当及时更换染时应当及时更换2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE39重视防护重视防护oo根据风险程度采取相应防护措施根据风险程度采取相应防护措施根据风险程度采取相应防护措施根据风险程度采取相应防护措施n n戴清洁手套接触患者，脱手套后洗手戴清洁手套接触患者，脱手套后洗手戴清洁手套接触患者，脱手套后洗手戴清洁手套接触患者，脱手套后洗手n n防护口罩、护目镜、隔离衣的使用防护口罩、护目镜、隔离衣的使用防护口罩、护目镜、隔离衣的使用防护口罩、护目镜、隔离衣的使用oo气管插管等操作时气管插管等操作时气管插管等操作时气管插管等操作时oo有喷溅风险时有喷溅风险时有喷溅风险时有喷溅风险时n n防止防止防止防止锐器锐器锐器锐器刺伤刺伤刺伤刺伤n n清洁、消毒患者用过的器械、用具清洁、消毒患者用过的器械、用具清洁、消毒患者用过的器械、用具清洁、消毒患者用过的器械、用具重症处理重症处理2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE41重症特征重症特征oo呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统n n胸片显示肺炎胸片显示肺炎胸片显示肺炎胸片显示肺炎n n呼吸困难，可伴有咯血痰呼吸困难，可伴有咯血痰呼吸困难，可伴有咯血痰呼吸困难，可伴有咯血痰n n可快速进展为可快速进展为可快速进展为可快速进展为ARDSARDSn n可出现纵隔气肿、胸腔积液等可出现纵隔气肿、胸腔积液等可出现纵隔气肿、胸腔积液等可出现纵隔气肿、胸腔积液等oo其他系统其他系统其他系统其他系统n n体温大多持续在体温大多持续在体温大多持续在体温大多持续在3939以上以上以上以上n n多器官功能受损多器官功能受损多器官功能受损多器官功能受损oo脓毒症、感染性休克，甚至脓毒症、感染性休克，甚至脓毒症、感染性休克，甚至脓毒症、感染性休克，甚至MODSMODSoo处理处理处理处理n n抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒n n器官功能支持、处理原发病、并发症器官功能支持、处理原发病、并发症器官功能支持、处理原发病、并发症器官功能支持、处理原发病、并发症2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE42重症因素重症因素oo为何重症较多为何重症较多为何重症较多为何重症较多n n有些就诊时已是重症有些就诊时已是重症有些就诊时已是重症有些就诊时已是重症n n有些症状严重时才去就诊有些症状严重时才去就诊有些症状严重时才去就诊有些症状严重时才去就诊n n首诊未给予磷酸奥司他韦治疗首诊未给予磷酸奥司他韦治疗首诊未给予磷酸奥司他韦治疗首诊未给予磷酸奥司他韦治疗n n抗病毒疗程不够抗病毒疗程不够抗病毒疗程不够抗病毒疗程不够n n滥用激素掩盖病情滥用激素掩盖病情滥用激素掩盖病情滥用激素掩盖病情n n症状不典型和症状不典型和症状不典型和症状不典型和/或基础疾病掩盖或基础疾病掩盖或基础疾病掩盖或基础疾病掩盖n n 2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE43重症诊断重症诊断oo重症病例具备以下特征重症病例具备以下特征重症病例具备以下特征重症病例具备以下特征n n（1 1）吸氧）吸氧）吸氧）吸氧2L/min2L/min状态下状态下状态下状态下SpOSpO2 292%92%和和和和/或或或或PaOPaO2 260mmHg60mmHg （COPDCOPD患者需结合临床）患者需结合临床）患者需结合临床）患者需结合临床）n n（2 2）呼吸频率）呼吸频率）呼吸频率）呼吸频率 2525次次次次/分分分分n n（3 3）胸部）胸部）胸部）胸部X X光检查显示渗出范围大、进展快等光检查显示渗出范围大、进展快等光检查显示渗出范围大、进展快等光检查显示渗出范围大、进展快等n n（4 4）临床符合重症肺炎的诊断标准和）临床符合重症肺炎的诊断标准和）临床符合重症肺炎的诊断标准和）临床符合重症肺炎的诊断标准和/或出现或出现或出现或出现MODSMODS 2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE44重症病例救治场所与设备重症病例救治场所与设备oo具备隔离条件的重症医学科（具备隔离条件的重症医学科（具备隔离条件的重症医学科（具备隔离条件的重症医学科（ICUICU）n n基本设备达到基本设备达到基本设备达到基本设备达到卫生部规定的标准卫生部规定的标准卫生部规定的标准卫生部规定的标准n n可以随时调用可以随时调用可以随时调用可以随时调用ICUICU外设备外设备外设备外设备oo血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪oo床边床边床边床边X X线机和超声诊断仪等线机和超声诊断仪等线机和超声诊断仪等线机和超声诊断仪等oo如如如如ICUICU不具备隔离条件不具备隔离条件不具备隔离条件不具备隔离条件n n转到具备隔离条件的病房转到具备隔离条件的病房转到具备隔离条件的病房转到具备隔离条件的病房oo必须保证供氧、供气等基础条件必须保证供氧、供气等基础条件必须保证供氧、供气等基础条件必须保证供氧、供气等基础条件oo必须保证相关设备能正常使用必须保证相关设备能正常使用必须保证相关设备能正常使用必须保证相关设备能正常使用2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE45重症救治团队重症救治团队oo必须由重症医学专业的医护骨干具体负责必须由重症医学专业的医护骨干具体负责必须由重症医学专业的医护骨干具体负责必须由重症医学专业的医护骨干具体负责oo如果病人安排在非重症医学科，则必须派出重症医学的医护如果病人安排在非重症医学科，则必须派出重症医学的医护如果病人安排在非重症医学科，则必须派出重症医学的医护如果病人安排在非重症医学科，则必须派出重症医学的医护骨干具体负责救治骨干具体负责救治骨干具体负责救治骨干具体负责救治 2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE46重症管理重症管理oo氧合目标：氧合目标：氧合目标：氧合目标：PaOPaO2 260mmHg60mmHgn n用最熟练的通气技术用最熟练的通气技术用最熟练的通气技术用最熟练的通气技术oo关注关注关注关注FiOFiO2 2、PEEPPEEPoo不可频繁调整通气参数！不可频繁调整通气参数！不可频繁调整通气参数！不可频繁调整通气参数！n n其他其他其他其他oo气道、液体管理；镇静、组织氧输送气道、液体管理；镇静、组织氧输送气道、液体管理；镇静、组织氧输送气道、液体管理；镇静、组织氧输送oo基础病处理；循环管理、液体平衡、器官功能维护基础病处理；循环管理、液体平衡、器官功能维护基础病处理；循环管理、液体平衡、器官功能维护基础病处理；循环管理、液体平衡、器官功能维护oo常规常规常规常规X X线胸片检查线胸片检查线胸片检查线胸片检查oo两次深部气道分泌物病毒检测阴性可考虑解除隔离两次深部气道分泌物病毒检测阴性可考虑解除隔离两次深部气道分泌物病毒检测阴性可考虑解除隔离两次深部气道分泌物病毒检测阴性可考虑解除隔离oo 2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE47机械通气机械通气oo无创正压通气无创正压通气无创正压通气无创正压通气n n呼吸窘迫和呼吸窘迫和呼吸窘迫和呼吸窘迫和/或低氧血症、神清、可配合者或低氧血症、神清、可配合者或低氧血症、神清、可配合者或低氧血症、神清、可配合者n n疗效欠佳时，需及早实施有创通气疗效欠佳时，需及早实施有创通气疗效欠佳时，需及早实施有创通气疗效欠佳时，需及早实施有创通气oo有创正压通气有创正压通气有创正压通气有创正压通气n n无创通气效果不佳的患者，应及时有创通气无创通气效果不佳的患者，应及时有创通气无创通气效果不佳的患者，应及时有创通气无创通气效果不佳的患者，应及时有创通气n n参照参照参照参照ARDSARDS机械通气的原则进行机械通气的原则进行机械通气的原则进行机械通气的原则进行n noo通气期间的镇静与肌松通气期间的镇静与肌松通气期间的镇静与肌松通气期间的镇静与肌松n n充分镇静，减轻全身氧耗充分镇静，减轻全身氧耗充分镇静，减轻全身氧耗充分镇静，减轻全身氧耗n n用肌松药前应先使用镇静药用肌松药前应先使用镇静药用肌松药前应先使用镇静药用肌松药前应先使用镇静药 n n维持循环稳定维持循环稳定维持循环稳定维持循环稳定2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE48循环支持循环支持oo加强循环评估，及时发现休克患者加强循环评估，及时发现休克患者加强循环评估，及时发现休克患者加强循环评估，及时发现休克患者n n早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物n n最好每小时计算一次液体出入量（最少每最好每小时计算一次液体出入量（最少每最好每小时计算一次液体出入量（最少每最好每小时计算一次液体出入量（最少每3 3小时计算一次），小时计算一次），小时计算一次），小时计算一次），努力实现出入量平衡努力实现出入量平衡努力实现出入量平衡努力实现出入量平衡n n如果休克难以纠正和如果休克难以纠正和如果休克难以纠正和如果休克难以纠正和/或氧合不理想，应该进行血流动力学或氧合不理想，应该进行血流动力学或氧合不理想，应该进行血流动力学或氧合不理想，应该进行血流动力学 （如肺动脉漂浮导管或（如肺动脉漂浮导管或（如肺动脉漂浮导管或（如肺动脉漂浮导管或PICCOPICCO）监测以指导治疗）监测以指导治疗）监测以指导治疗）监测以指导治疗 2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE49血液净化血液净化oo出现以下状况可以考虑使用血液净化出现以下状况可以考虑使用血液净化出现以下状况可以考虑使用血液净化出现以下状况可以考虑使用血液净化n n肾功能损伤进行性加重肾功能损伤进行性加重肾功能损伤进行性加重肾功能损伤进行性加重n n内环境平衡难以维持内环境平衡难以维持内环境平衡难以维持内环境平衡难以维持n n液体出入量难以平衡液体出入量难以平衡液体出入量难以平衡液体出入量难以平衡oo血液净化应该尽可能血液净化应该尽可能血液净化应该尽可能血液净化应该尽可能2424小时持续进行，待上述状况得到有效纠正小时持续进行，待上述状况得到有效纠正小时持续进行，待上述状况得到有效纠正小时持续进行，待上述状况得到有效纠正时，再逐步减少血液净化时间时，再逐步减少血液净化时间时，再逐步减少血液净化时间时，再逐步减少血液净化时间问题与对策问题与对策2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE51Scientific Reports|5:18610|DOI:10.1038/srep186102024/4/9覃铁和 QIN TIE HE522024/4/9覃铁和 QIN TIE HE532024/4/9覃铁和 QIN TIE HE54全省医疗机构概况全省医疗机构概况截止2013年2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE55病例的启示病例的启示-不仅仅是基层医院问题不仅仅是基层医院问题不仅仅是基层医院问题不仅仅是基层医院问题oo防范意识不高防范意识不高防范意识不高防范意识不高n n流行季节医生失察流行季节医生失察流行季节医生失察流行季节医生失察n n医院防控机制启动不及时医院防控机制启动不及时医院防控机制启动不及时医院防控机制启动不及时oo口头重视、落实不到位口头重视、落实不到位口头重视、落实不到位口头重视、落实不到位n n用药不及时；药品和用药不及时；药品和用药不及时；药品和用药不及时；药品和/或剂型不全或剂型不全或剂型不全或剂型不全oo医生业务不熟练医生业务不熟练医生业务不熟练医生业务不熟练n n诊断水平不高诊断水平不高诊断水平不高诊断水平不高n n用用用用药不准确、不及时药不准确、不及时药不准确、不及时药不准确、不及时n n重症救治技能缺陷重症救治技能缺陷重症救治技能缺陷重症救治技能缺陷oo2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE56病例的启示病例的启示-不仅仅是基层医院问题不仅仅是基层医院问题不仅仅是基层医院问题不仅仅是基层医院问题oo对策建议对策建议对策建议对策建议n n提醒所有医生提醒所有医生提醒所有医生提醒所有医生oo提高诊疗水平提高诊疗水平提高诊疗水平提高诊疗水平n n细致诊察细致诊察细致诊察细致诊察n n及时抗病毒治疗及时抗病毒治疗及时抗病毒治疗及时抗病毒治疗oo提高重症识别能力提高重症识别能力提高重症识别能力提高重症识别能力n n注意注意注意注意R R2525次次次次/分的患者分的患者分的患者分的患者n n注意注意注意注意SpOSpO2 295%95%的患者的患者的患者的患者n n添置必要设备：指脉氧饱和度仪添置必要设备：指脉氧饱和度仪添置必要设备：指脉氧饱和度仪添置必要设备：指脉氧饱和度仪oo2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE57应对应对H7N9oo不可能筛查所有的感冒患者不可能筛查所有的感冒患者不可能筛查所有的感冒患者不可能筛查所有的感冒患者oo流感首选磷酸奥司他韦流感首选磷酸奥司他韦流感首选磷酸奥司他韦流感首选磷酸奥司他韦oo尽早诊治是减少重症和死亡最重要的手段尽早诊治是减少重症和死亡最重要的手段尽早诊治是减少重症和死亡最重要的手段尽早诊治是减少重症和死亡最重要的手段oo基本要求基本要求基本要求基本要求n n有药用有药用有药用有药用：各医疗单位必须备足药、配齐剂型：各医疗单位必须备足药、配齐剂型：各医疗单位必须备足药、配齐剂型：各医疗单位必须备足药、配齐剂型n n随时用随时用随时用随时用：用药无任何限制：用药无任何限制：用药无任何限制：用药无任何限制n n都会用都会用都会用都会用：流感首选磷酸奥司他韦：流感首选磷酸奥司他韦：流感首选磷酸奥司他韦：流感首选磷酸奥司他韦n n尽早用尽早用尽早用尽早用：首诊就用：首诊就用：首诊就用：首诊就用2024/4/9覃铁和 QIN TIE HE58