北京住院医师培训产科麻醉 PPT课件.ppt

产科病人麻醉处理产科病人麻醉处理与与分娩镇痛分娩镇痛北京协和医院麻醉科刘薇第一部分第一部分产科病人麻醉处理要点孕妇的生理变化孕妇的生理变化呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统 孕期呼吸系统改变氧消耗增加氧消耗增加2020以上，功能残气量降低以上，功能残气量降低2020出现低氧的趋势增加出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要麻醉诱导前充分给氧很重要孕期心血管系统的改变l l心输出量增加l l每搏输出量增加 l l循环血量，循环血量，血浆量增加血浆量增加l l产后产后1414天恢复天恢复至正常水平至正常水平仰卧位综合征仰卧位综合征孕期消化系统的改变孕期消化系统的改变l l食道下段括约肌张力降低食道下段括约肌张力降低l l胃酸生成增加胃酸生成增加(胎盘胃泌素分泌胎盘胃泌素分泌)l l分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空l l返流的可能增加返流的可能增加 l l误吸和吸入性肺炎的危险增加误吸和吸入性肺炎的危险增加孕期中枢神经系统改变孕期中枢神经系统改变l l硬膜外或腰麻时局麻药用量降低?硬膜外腔充血硬膜外腔充血?神经纤维敏感性增加神经纤维敏感性增加?组织弥散性增强组织弥散性增强l l吸入药MAC降低大于 40%孕期血液系统改变孕期血液系统改变l l血浆容量增加40l lRBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血l l纤维蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加麻醉处理原则是什么？麻醉处理原则是什么？保障母体安全的基础上，尽量减少对新生儿的影响怎么做？怎么做？了解孕期高危因素：与生理变化相关l l对缺氧的耐受差充分供氧很重要对缺氧的耐受差充分供氧很重要l l易于返流而致误吸怎么预防？易于返流而致误吸怎么预防？l l心血管系统负荷增加心功能欠佳者耐心血管系统负荷增加心功能欠佳者耐受差受差l l气管插管困难的几率增加怎么预防？气管插管困难的几率增加怎么预防？l l如何选择最恰当的麻醉方式使风险降到如何选择最恰当的麻醉方式使风险降到最低？最低？l l了解掌握产科常用药物的作用了解掌握产科常用药物的作用怎么做？怎么做？l l了解对胎儿/新生儿的影响：l l预防胎儿缺氧充分给氧，维持子宫预防胎儿缺氧充分给氧，维持子宫胎盘血流灌注胎盘血流灌注l l麻醉药物对胎儿麻醉药物对胎儿/新生儿有什么影响新生儿有什么影响？l l不同的麻醉方式对胎儿不同的麻醉方式对胎儿/新生儿有什新生儿有什么影响？么影响？l l那些药物可以用？怎么用？那些药物可以用？怎么用？是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？处理？l l16周前:l l如没有返流烧心症状如没有返流烧心症状 可以不插管可以不插管l l如有返流烧心症状如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！顺序快速诱导插管！顺序快速诱导插管！顺序快速诱导插管！l l16周后:l l所有病人均应该快速顺序诱导插管所有病人均应该快速顺序诱导插管l l产后:l l产后产后48hrs 48hrs 后可以不插管后可以不插管 If you are more conservative no blame预防误吸及肺炎l l分娩期间少渣饮食(清流食)l l应用非颗粒性抗酸药,如枸橼酸钠 30ml口服l l胃复安 im or ivl l术前90min口服Ranitidine或 simetidine，或 术前30 min ivl l全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气 Remember!l l即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围l lRanitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用l l全麻插管要应用有套囊的气管插管l l下胃管排空胃内容不是常规需要 胎盘灌注胎盘灌注=子宫血流子宫血流非自主调节非自主调节 l l母体低血压母体低血压l l心输出量降低心输出量降低 仰卧位综合征仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压子宫动脉压静脉压子宫血流子宫血流=子宫血管阻力子宫血管阻力l l儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激疼痛，应激)l l缩血管药缩血管药 (苯肾上腺素苯肾上腺素)l l子宫收缩子宫收缩麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响对胎儿的抑制有两种途径1.1.代谢的影响代谢的影响 低氧低氧低氧低氧 (插管困难，误吸）插管困难，误吸）插管困难，误吸）插管困难，误吸）子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低a)a)a)a)仰卧位综合征仰卧位综合征仰卧位综合征仰卧位综合征b)b)b)b)应激（儿茶酚胺的分泌）应激（儿茶酚胺的分泌）应激（儿茶酚胺的分泌）应激（儿茶酚胺的分泌）c)c)c)c)子宫切口子宫切口子宫切口子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长)麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响2 2.药物的胎盘转运:被动扩散使扩散增加的因素使扩散增加的因素 MM低分子量低分子量低分子量低分子量 (500)(500)(500)(500)MM高脂溶性高脂溶性高脂溶性高脂溶性MM低蛋白结合力低蛋白结合力低蛋白结合力低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘在临床剂量下，基本不通过胎盘基本上用于麻醉或镇静基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速的所有药物都能快速通过胎盘通过胎盘 l注意注意:胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运麻醉药物对新生儿的影响麻醉药物对新生儿的影响 l l硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:单次诱导剂量无影响单次诱导剂量无影响l l氯胺酮：G G剂量剂量1mg/kg1mg/kg 1mg/kg 新生儿肌张力增加新生儿肌张力增加G G 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择较好的选择l l肌松药:临床剂量不通过胎盘麻醉药物对新生儿的影响麻醉药物对新生儿的影响l l吸入性麻醉药:JJ防止病人觉醒并改善子宫血流防止病人觉醒并改善子宫血流JJ大剂量大剂量 降低子宫张力，增加出血降低子宫张力，增加出血JJ低剂量低剂量 无影响无影响!氟烷氟烷氟烷氟烷 0.5-1%0.5-1%!安氟醚安氟醚安氟醚安氟醚 0.5-1%0.5-1%!异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚 0.75%0.75%l l避免过度通气(可降低子宫灌注)剖宫产的麻醉选择剖宫产的麻醉选择区域阻滞:误吸危险低误吸危险低 避免遇到困难插管避免遇到困难插管 产妇与新生儿有交流，产妇与新生儿有交流，有参与感有参与感 术后镇痛术后镇痛全麻:起效快起效快 100%100%有效有效 血流动力学可控血流动力学可控性性好好剖宫产的麻醉选择剖宫产的麻醉选择l l区域麻醉l l低血压发生率高，低血压发生率高，导致子宫胎盘血导致子宫胎盘血流降低流降低l l可能发生局麻药可能发生局麻药中毒中毒l l穿破硬膜致术后穿破硬膜致术后头痛头痛l l全麻l l困难插管可能，困难插管可能，怀孕妇女为非孕怀孕妇女为非孕妇女的八倍妇女的八倍l l误吸的可能误吸的可能l l可引起胎儿抑制可引起胎儿抑制l l术中知晓可能术中知晓可能 麻醉相关的产妇死亡其主要麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧插管造成的低氧剖宫产手术全麻的指征剖宫产手术全麻的指征l l紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞l l病人要求l l区域阻滞有禁忌症l l有可能出现术中出血的情况l l手术需要充分的子宫松弛剖宫产手术的区域麻醉剖宫产手术的区域麻醉C C腰麻:l l作用快l l技术简便l l用药量小l l效果确切，麻醉程度深C C硬膜外麻醉:l l变通性好l l起效缓慢，血压下降是逐步的 剖宫产手术的区域麻醉剖宫产手术的区域麻醉l l腰麻l l作用过快，血压下降明显l l硬膜穿破后头痛l l不能进行术后持续镇痛l l硬膜外麻醉l l用药量大l l有些病人麻醉效果不够确切l l技术要求高l l起效较慢区域麻醉的禁忌症区域麻醉的禁忌症l l病人拒绝l l低血容量l l感染：特别是在穿刺部位l l凝血功能障碍/血小板过低l l特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥 无论选择何种麻醉方式无论选择何种麻醉方式 避免长时间低血压和低氧血症！剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻l l术前药:MM防止胃酸误吸防止胃酸误吸MM不用苯二氮卓类或阿片类药物不用苯二氮卓类或阿片类药物l l建立静脉通路l l侧卧l l诱导前充分给氧l l确保:-负压吸引负压吸引 -几种型号的几种型号的 ETT ETT 和管芯和管芯 防止困难插管防止困难插管 -有经验的辅助人员有经验的辅助人员preparation剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻l l快速顺序诱导：MMThiopentoneThiopentone 4mg/kg 4mg/kg cricoidcricoid pressure pressureMMSuccinylcholineSuccinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60s 1.5mg/kg Wait 30-60sMMIntubateIntubate do not bag the patientdo not bag the patientl l胎儿娩出后麻醉维持:IPPV using 50%OIPPV using 50%O2 2:N:N2 2O plus low concentration O plus low concentration inhalation agents,avoid inhalation agents,avoid hypocarbiahypocarbial l必要时给予非去极化肌松药剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻l l胎儿娩出后:l lOxytocinOxytocin 10 u iv(slow)or 20-40 u in 10 u iv(slow)or 20-40 u in infusion when necessaryinfusion when necessaryl lOpioidsOpioids(morphine/(morphine/fentanylfentanyl)l l手术结束视情况拮抗肌松药l l清醒拔管 影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l l促子宫收缩药：!缩宫素（催产素）：l l直接兴奋子宫平滑肌直接兴奋子宫平滑肌l l皮下，肌注，静脉给药均可皮下，肌注，静脉给药均可l l静注过快可引起血管扩张，血压下降，静注过快可引起血管扩张，血压下降，心动过速，甚至心律失常心动过速，甚至心律失常影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l l促子宫收缩药：!麦角类药物：!小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率!大剂量下静态紧张性增加，直至发生大剂量下静态紧张性增加，直至发生强直性收缩强直性收缩!只用于第三产程控制产后出血只用于第三产程控制产后出血!静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿!一般可以子宫内肌注用药一般可以子宫内肌注用药影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l l促子宫收缩药：!15-甲基F2前列腺素：!可产生子宫强直性收缩可产生子宫强直性收缩!常用常用250250ugug肌注或子宫肌层内给药肌注或子宫肌层内给药!重复应用间隔应大于重复应用间隔应大于1515minmin!用药后可引起血压升高，严重支气管用药后可引起血压升高，严重支气管痉挛及肺循环阻力增高痉挛及肺循环阻力增高!合并心脏病人禁用合并心脏病人禁用影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l l舒张子宫平滑肌的药物：!吸入性麻醉药：!高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩!GTN（硝酸甘油）：!对子宫平滑肌有松弛作用对子宫平滑肌有松弛作用!作用时间短暂作用时间短暂!常用于剖宫产常用于剖宫产影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：特布他林（terbutaline）和舒喘宁:选择性选择性 2 2受体激动药，可抑制子宫平滑受体激动药，可抑制子宫平滑肌肌也可产生支气管和血管扩张及心动过速也可产生支气管和血管扩张及心动过速代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，也可产生代谢性酸中毒也可产生代谢性酸中毒肺水肿也有发生，但在用药肺水肿也有发生，但在用药2424小时后小时后影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物 舒张子宫平滑肌的药物：硫酸镁：保胎药，作用机制不祥保胎药，作用机制不祥 常用于先兆子痫的治疗常用于先兆子痫的治疗 与特布他林并用时应密切观察，警与特布他林并用时应密切观察，警惕肺水肿发生惕肺水肿发生 钙通道阻滞剂：可用于预防早产第二部分第二部分 常见病理产科情况的麻醉处理妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征l l妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为表现l l发生率7，出现子痫者为0.3l l多数在产后48小时内缓解l l最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者l l有1/3病人可在高血压出现之前出现惊厥妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征l l病理生理改变：l l与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤l l血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩和血液浓缩l l肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降l l凝血功能障碍：血小板降低，凝血功能障碍：血小板降低，PTPT延长延长妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征l l主要问题：l l全身血管收缩致血压升高，子痫发作全身血管收缩致血压升高，子痫发作l l血管内有效循环血量减少血管内有效循环血量减少l l组织水肿，大量蛋白尿可致低蛋白血组织水肿，大量蛋白尿可致低蛋白血症症l l少尿，肾功能衰竭少尿，肾功能衰竭l l凝血功能异常凝血功能异常l l胎盘功能不良致胎儿发育迟缓，宫内胎盘功能不良致胎儿发育迟缓，宫内缺氧缺氧重度妊高征的临床表现重度妊高征的临床表现l l收缩压160180mmHg，舒张压110mmHgl l24小时尿蛋白5gl l头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐l l严重的快速进展的水肿l l需要尽快处理，中止妊娠妊高征的临床相关并发症妊高征的临床相关并发症l lCNS:脑水肿/脑出血/惊厥发作 低氧,误吸l lHELLP syndrome l l呼吸系统:肺水肿l l肾衰:蛋白尿，少尿l l胎盘早剥/DICHELLPHELLP综合征综合征l l在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见l l在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少l l与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭妊高征病人的治疗原则妊高征病人的治疗原则l l确定性治疗措施为中止妊娠确定性治疗措施为中止妊娠l l对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）l l在手术中止妊娠前，应当：在手术中止妊娠前，应当：l l控制高血压控制高血压l l纠正血管内容量缺失纠正血管内容量缺失l l纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍l l保证肾脏灌注，纠正肾衰保证肾脏灌注，纠正肾衰l l预防并中止抽搐发作预防并中止抽搐发作妊高征病人的麻醉选择妊高征病人的麻醉选择l l硬膜外麻醉：为首选l l有控制血压作用l l可增加胎盘血流l l减少出现气道问题的机会l l避免插管引起的血压波动有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌妊高征病人的麻醉选择妊高征病人的麻醉选择l l腰麻：l l一般不宜采用l l可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息妊高征病人的麻醉选择妊高征病人的麻醉选择l l全麻：l l用于硬膜外麻醉禁忌者用于硬膜外麻醉禁忌者l l易出现声门水肿，插管困难易出现声门水肿，插管困难l l肺水肿和脑出血发生率增高肺水肿和脑出血发生率增高l l在诱导前需控制血压在诱导前需控制血压l l拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动l l对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压 妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉l l血压控制：l lHydralazineHydralazine:l l能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流l l诱导前首次诱导前首次5 5mg iv.mg iv.，视血压下降程度追加剂量视血压下降程度追加剂量l l labetalollabetalol:l l非非选择性选择性 受体阻滞剂和轻度受体阻滞剂和轻度 阻断作用阻断作用l l可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性l l诱导前首次诱导前首次2.5-52.5-5mg iv.mg iv.，视情况追加视情况追加妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉l l液体治疗：l l有效循环血量不足，大量流失到血管外有效循环血量不足，大量流失到血管外l l可应用晶体液进行补充，同时监测尿量可应用晶体液进行补充，同时监测尿量l l可依据可依据CVPCVP数值作指导数值作指导l l特别是应用区域阻滞的病人，在循环血特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压量不足时易出现严重低血压l l使用升压药应谨慎，防止血压反跳使用升压药应谨慎，防止血压反跳l l胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿注意防治肺水肿妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉l l纠正凝血功能：l l常规检查凝血功能常规检查凝血功能l l血小板降低的病人，应输入血小板血小板降低的病人，应输入血小板l l如果时间允许，术前应尽量纠正降低的如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血血小板，减少术中出血l l常备常备RBCRBC，FFPFFP，特别是重度妊高征病特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和人，易于出现胎盘早剥和DICDIC妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉l l控制惊厥发作：控制惊厥发作：硫酸镁的应用硫酸镁的应用l l具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流l l首次负荷剂量：首次负荷剂量：2-42-4g 15min g 15min 缓慢静注，维持剂量：缓慢静注，维持剂量：1-31-3g/hrg/hr连续输注连续输注l l常规监测镁离子浓度，防止中毒常规监测镁离子浓度，防止中毒l l血浆治疗浓度：血浆治疗浓度：4-84-8mEqmEq/L/Ll l深反射消失浓度：深反射消失浓度：1010mEqmEq/L/Ll l呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：1212mEqmEq/L/Ll l常规应用到胎儿娩出后常规应用到胎儿娩出后2424小时小时应用镁剂治疗的副作用应用镁剂治疗的副作用l l心肌抑制作用l l增加病人对肌松药的敏感性l l可引起产后宫缩无力l l可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制Antidote:CaCl2第三部分第三部分分娩镇痛有关分娩疼痛有关分娩疼痛l l分娩是妇女一生中最痛苦的经历l l常常由于是一种自然过程而使这种痛苦被忽视影响分娩痛的因素影响分娩痛的因素l l初产妇l l有严重痛经病史者l l年轻产妇l l产妇或新生儿体重较大者l l丈夫在场陪产者疼痛的来源疼痛的来源l l由T10-12及L1传入，三部分组成:l l腹部收缩痛腹部收缩痛l l腰背部收缩痛腰背部收缩痛l l持续的腰骶部疼痛持续的腰骶部疼痛l l有内脏和体神经成分：l l宫内压大于宫内压大于2323mmHgmmHg时时产妇始感不适产妇始感不适硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛l l理想的镇痛：l l最大限度无痛，起效快，效果确切l l安全，对胎儿无影响l l不影响产程进展l l产妇清醒，参与产程进展，满意度高l l没有或最低程度的下肢运动阻滞l l能转为剖宫产所需麻醉l l作用持续整个产程硬膜外分娩硬膜外分娩镇痛的发展镇痛的发展硬膜外单次给药高浓度硬膜外单次给药高浓度,大剂量布比卡因大剂量布比卡因 ，10-20 10-20 minmin内内出现完全麻醉，持续出现完全麻醉，持续1-1.5 1-1.5 hr.hr.硬膜外多次给药放置硬膜外导管，反复给药硬膜外多次给药放置硬膜外导管，反复给药 低浓度药液阿片药低浓度药液阿片药硬膜外持续输注硬膜外持续输注 PCEAPCEA单纯硬膜外给药单纯硬膜外给药 CSECSE遇到的问题遇到的问题l l0.75%0.75%布比卡因给药后，发现与产妇死亡直布比卡因给药后，发现与产妇死亡直接相关，目前已禁用接相关，目前已禁用l l单次给药持续时间不够长单次给药持续时间不够长l l反复给药不易掌握给药间隔，中间出现产妇反复给药不易掌握给药间隔，中间出现产妇疼痛期，使满意度下降疼痛期，使满意度下降l l药液浓度过高增加下肢运动阻滞，减弱产力药液浓度过高增加下肢运动阻滞，减弱产力l l药液浓度过低使镇痛效果下降药液浓度过低使镇痛效果下降l l硬膜外给药起效不够快硬膜外给药起效不够快持续输注的特点持续输注的特点l l镇痛平面稳定，不存在因药物作用减退出镇痛平面稳定，不存在因药物作用减退出现的疼痛期现的疼痛期l l镇痛效果更好，且麻醉医生工作量降低镇痛效果更好，且麻醉医生工作量降低l l产妇出现低血压的可能下降产妇出现低血压的可能下降l l用药剂量可能增加用药剂量可能增加l l保留硬膜外导管可随时满足剖宫产的麻醉保留硬膜外导管可随时满足剖宫产的麻醉需要需要l l需合适的药液配方减少下肢阻滞和用药量需合适的药液配方减少下肢阻滞和用药量PCEAPCEA的特点的特点l l病人自控性，麻醉医生干预少l l运动阻滞相对轻l l用药量相对小l l产妇低血压几率较低l l产妇满意度高l l有可能药物过量l l尚缺乏满意的药物配方药物的发展药物的发展l l八十年代末之前，常用局麻药是布比卡因和利多卡因l l之后,0.5%布比卡因用于连续输注和突破痛的镇痛l l镇痛作用充分镇痛作用充分l l药物浓度过高使运动阻滞严重（下肢和药物浓度过高使运动阻滞严重（下肢和参与分娩的肌群）参与分娩的肌群）l l麻醉过深使第二产程中产妇无法感到宫麻醉过深使第二产程中产妇无法感到宫缩而配合分娩缩而配合分娩药物的发展药物的发展FF降低药物浓度保证产程不受干扰的同时，还要达到充分的镇痛强度，因此在硬膜外局麻药液中加入 阿片类药物。阿片药在分娩镇痛中的应用阿片药在分娩镇痛中的应用l l与局麻药联合应用，安全，不会影响胎与局麻药联合应用，安全，不会影响胎儿，或造成新生儿呼吸抑制儿，或造成新生儿呼吸抑制l l降低了局麻药的应用浓度，同时又保持降低了局麻药的应用浓度，同时又保持了足够的镇痛效果。硬膜外布比卡因的了足够的镇痛效果。硬膜外布比卡因的应用浓度可降至应用浓度可降至0.065%0.065%l l常用的为短效，脂溶性镇痛药，如芬太常用的为短效，脂溶性镇痛药，如芬太尼和舒芬太尼尼和舒芬太尼l l在实施在实施CSECSE时，可于时，可于蛛网膜下腔蛛网膜下腔给药给药阿片药的应用阿片药的应用l l为什么不用吗啡：l l起效慢起效慢l l作用时间长，易于过量，不适合连续输注作用时间长，易于过量，不适合连续输注l l镇痛效果不完全镇痛效果不完全l l副作用多且严重副作用多且严重l l恶心呕吐重，持续时间长恶心呕吐重，持续时间长l l瘙痒严重瘙痒严重l l迟发性呼吸抑制迟发性呼吸抑制l l常用药物剂量和浓度：见后药物的发展药物的发展l l布比卡因缺点：消旋混合液，安全剂量范围布比卡因缺点：消旋混合液，安全剂量范围窄，心血管毒性大窄，心血管毒性大l l左旋布比卡因左旋布比卡因l l药效、起效时间及运动阻滞程度与布比卡因相当药效、起效时间及运动阻滞程度与布比卡因相当l l健康志愿者的研究发现，其心血管毒性较布比卡健康志愿者的研究发现，其心血管毒性较布比卡因低因低l l罗哌卡因：与布比卡因相比罗哌卡因：与布比卡因相比l l心血管毒性小心血管毒性小l l运动阻滞轻运动阻滞轻l l药效相对弱，低药效相对弱，低4040左右左右常用硬膜外镇痛药液配方常用硬膜外镇痛药液配方l l连续硬膜外输注：l l0.0625-0.0.0625-0.125%125%bupivacaine bupivacaine（levolevo-bupivacainebupivacaine)+2ug/ml fentanyl+2ug/ml fentanyll l0.08-0.2%0.08-0.2%ropivacaine ropivacaine+2ug/ml+2ug/ml fentanylfentanyll lSulfentanylSulfentanyl:0.2-0.5ug/ml 0.2-0.5ug/mll l输注速度：输注速度：8-128-12ml/hml/h，据产妇反应调节据产妇反应调节常用硬膜外镇痛药液配方常用硬膜外镇痛药液配方l lPCEA配方：l l布比卡因布比卡因0.0625-0.1%+20.0625-0.1%+2u ug g/ml/ml芬太尼芬太尼l l背景输注：背景输注：6-106-10ml/hml/h（？）（？）l l单次剂量：单次剂量：5 5mlmll l锁定时间：锁定时间：1010分钟分钟l l最大剂量：最大剂量：3030ml/hml/hCSECSE在分娩镇痛的应用在分娩镇痛的应用l l与单纯硬膜外镇痛相比：l l起效快，一次剂量蛛网膜下腔镇痛效果可持起效快，一次剂量蛛网膜下腔镇痛效果可持续续1-21-2小时小时l l低血压发生率相对低低血压发生率相对低l l镇痛充分，产妇满意度高镇痛充分，产妇满意度高l l运动阻滞轻运动阻滞轻l l特别适用于l l产程早期：对运动影响小，不影响产妇活动产程早期：对运动影响小，不影响产妇活动l l产程晚期：可立即止痛且效果确切产程晚期：可立即止痛且效果确切CSECSE在分娩镇痛的应用在分娩镇痛的应用l l不适于存在全麻高危因素的产妇不适于存在全麻高危因素的产妇l l蛛网膜下腔的麻醉效果可能掩盖硬膜外麻醉无效蛛网膜下腔的麻醉效果可能掩盖硬膜外麻醉无效的事实，在需要实施剖宫产时很被动的事实，在需要实施剖宫产时很被动l l可能存在的问题：可能存在的问题：l l硬膜外导管移位的可能性：不增加硬膜外导管移位的可能性：不增加l l穿刺后头痛可能性：不增加穿刺后头痛可能性：不增加l l呼吸抑制可能性：很低呼吸抑制可能性：很低l l常见副作用：瘙痒可达常见副作用：瘙痒可达9595 处理：抗组胺药或纳络酮处理：抗组胺药或纳络酮 加入局麻药可减少瘙痒加入局麻药可减少瘙痒常用常用CSECSE药物和剂量药物和剂量l l蛛网膜下腔给药：l l布比卡因或罗哌卡因布比卡因或罗哌卡因2-2.52-2.5mgmg，较单纯阿较单纯阿片药延长作用时间片药延长作用时间20-3020-30minmin，并减少瘙痒并减少瘙痒l l芬太尼芬太尼10-2510-25ug ug 或舒芬太尼或舒芬太尼2.5-52.5-5ugugl l硬膜外腔给药：l l同单纯硬膜外用药同单纯硬膜外用药分娩镇痛的并发症分娩镇痛的并发症l l硬膜外穿刺的并发症l l阿片药的副作用：l l瘙痒瘙痒l l恶心恶心/呕吐呕吐l l尿潴留尿潴留l l产妇呼吸抑制产妇呼吸抑制 极少见，给药后发生较快极少见，给药后发生较快 常规应于蛛网膜下腔给药后监测观察常规应于蛛网膜下腔给药后监测观察2020分钟分钟l l产妇低血压：静脉通路和预先水化分娩镇痛的并发症分娩镇痛的并发症l l硬膜穿破后头痛（硬膜穿破后头痛（PDPHPDPH）：）：l l目前应用的目前应用的CSECSE装置，在没有操作失误的情况下，装置，在没有操作失误的情况下，发生率小于发生率小于1%1%l l在误操作时，产妇发生头痛的几率较高在误操作时，产妇发生头痛的几率较高 Be Very Very CarefulBe Very Very Carefull l对对产程产程的影响：的影响：l l第一产程平均延长第一产程平均延长4040minmin，轻度增加器械助产率轻度增加器械助产率l l不增加剖宫产率不增加剖宫产率l l对对胎儿胎儿的影响：胎心减慢可能的影响：胎心减慢可能胎心过缓的处理胎心过缓的处理l l镇痛充分有效即有可能发生，2-20%发生率，但并不会增加急诊剖宫产率l l发生机理：l l疼痛缓解使交感传出冲动减少，循环中肾疼痛缓解使交感传出冲动减少，循环中肾上腺素水平明显下降（可达上腺素水平明显下降（可达5050）l l肾上腺素可使子宫张力下降，因此镇痛后肾上腺素可使子宫张力下降，因此镇痛后子宫张力增加，使胎盘血流下降子宫张力增加，使胎盘血流下降l l胎盘血流降低到一定程度即可引起胎儿心胎盘血流降低到一定程度即可引起胎儿心率的变化率的变化胎心过缓的处理胎心过缓的处理l l处理：l l侧卧，使子宫左倾侧卧，使子宫左倾l l纠正低血压纠正低血压l l充分给氧充分给氧l l停用催产素停用催产素l l胎儿头皮刺激胎儿头皮刺激l l硝酸甘油硝酸甘油 50-200 50-200ug ug iv iv，2-42-4分钟后如无效分钟后如无效可予特布他林可予特布他林 0.25 0.25mg mg scsc，但会延长产程但会延长产程30-6030-60分钟及引起产妇心动过速分钟及引起产妇心动过速实施分娩镇痛需注意什么？实施分娩镇痛需注意什么？l l了解产妇情况及病史了解产妇情况及病史l l充分取得产妇的理解和配合充分取得产妇的理解和配合l l充分告知产妇可能发生的副作用充分告知产妇可能发生的副作用l l确保硬膜外导管位置正确确保硬膜外导管位置正确l l有通畅的液体通路有通畅的液体通路l l及时有效的监测，包括产妇及胎儿及时有效的监测，包括产妇及胎儿l l尿潴留会增加分娩痛，应及时导尿尿潴留会增加分娩痛，应及时导尿l l不建议在分娩期间让产妇走动不建议在分娩期间让产妇走动l l突破痛的处理突破痛的处理