恶性心律失常的治疗 PPT课件.ppt

2003 By Default!A Free sample background from Slide 1 恶性心律失常的治疗恶性心律失常的治疗 2003 By Default!A Free sample background from Slide 2 1.奎尼丁用于房颤治疗已近百年奎尼丁用于房颤治疗已近百年 2.普酰胺用于室律不齐也已近普酰胺用于室律不齐也已近50年年 3.60年代年代CCU建立，利多卡因得到广泛应用建立，利多卡因得到广泛应用 4.70代年代年I类药物发展到了顶峰，类药物发展到了顶峰，类药物开始应用类药物开始应用 5.80年代末年代末CAST结果，影响了结果，影响了I类药物的发展，重视类药物的发展，重视III类药类药 物的开发物的开发 6.目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题抗心律失常药物历史与现状抗心律失常药物历史与现状 2003 By Default!A Free sample background from Slide 3常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 1.90 1.90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、尼、尼、尼、普罗帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的普罗帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的普罗帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的普罗帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的70%70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、，其余为维拉帕米、索他洛尔、，其余为维拉帕米、索他洛尔、，其余为维拉帕米、索他洛尔、IbutilideIbutilide、溴苄胺等溴苄胺等溴苄胺等溴苄胺等 2.2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普罗帕我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普罗帕我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普罗帕我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常药物卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常药物卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常药物卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常药物的的的的90%90%以上。以上。以上。以上。2003 By Default!A Free sample background from Slide 4抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别类别类别类别 作用通道和受体作用通道和受体作用通道和受体作用通道和受体 APDAPD或或或或QTQT间期间期间期间期 代表药物代表药物代表药物代表药物I II IA A 阻滞阻滞阻滞阻滞I INaNa +延长延长延长延长 +奎尼丁、丙吡胺奎尼丁、丙吡胺奎尼丁、丙吡胺奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺 I IB B 阻滞阻滞阻滞阻滞I INaNa +缩短缩短缩短缩短 +利多卡因、苯妥英利多卡因、苯妥英利多卡因、苯妥英利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼美西律、妥卡尼美西律、妥卡尼美西律、妥卡尼 I IC C 阻滞阻滞阻滞阻滞I INaNa +不变不变不变不变 氟卡尼、普鲁帕酮氟卡尼、普鲁帕酮氟卡尼、普鲁帕酮氟卡尼、普鲁帕酮 I IB B/I/IC C 阻滞阻滞阻滞阻滞I INaNa +缩短缩短缩短缩短 +莫雷西嗪莫雷西嗪莫雷西嗪莫雷西嗪II II 阻滞阻滞阻滞阻滞1 1 不变不变不变不变 醋丁洛尔、阿替洛尔醋丁洛尔、阿替洛尔醋丁洛尔、阿替洛尔醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔美托洛尔、艾司洛尔美托洛尔、艾司洛尔美托洛尔、艾司洛尔 阻滞阻滞阻滞阻滞1 1 1 12 2 2 2 不变不变不变不变 纳多洛尔、普萘洛尔纳多洛尔、普萘洛尔纳多洛尔、普萘洛尔纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔索它洛尔索它洛尔索它洛尔 2003 By Default!A Free sample background from Slide 5 阻滞阻滞阻滞阻滞I I I Ikrkrkrkr 延长延长延长延长+奎尼丁、奎尼丁、奎尼丁、奎尼丁、Dofetilide Dofetilide Dofetilide Dofetilide 索它洛尔、索它洛尔、索它洛尔、索它洛尔、SematilideSematilideSematilideSematilide Almokalant Almokalant Almokalant Almokalant 阻滞阻滞阻滞阻滞I I I Ikrkrkrkr I I I Itotototo 延长延长延长延长+TedisamilTedisamilTedisamilTedisamil、ambasilideambasilideambasilideambasilide 阻滞阻滞阻滞阻滞I I I Ikrkrkrkr 激活激活激活激活I I I INa-SNa-SNa-SNa-S 延长延长延长延长+IbutilideIbutilideIbutilideIbutilide 阻滞阻滞阻滞阻滞I I I Ikrkrkrkr I I I Iksksksks 延长延长延长延长+胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、AzimilideAzimilideAzimilideAzimilide 阻滞阻滞阻滞阻滞I I I IK K K K 交感末梢排空交感末梢排空交感末梢排空交感末梢排空 延长延长延长延长+溴苄胺溴苄胺溴苄胺溴苄胺 阻滞阻滞阻滞阻滞I I I ICa-L Ca-L Ca-L Ca-L 不变不变不变不变 维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓其他其他其他其他 开放开放开放开放I I I IK K K K 缩短缩短缩短缩短+腺苷腺苷腺苷腺苷 阻滞阻滞阻滞阻滞M M M M2 2 2 2 缩短缩短缩短缩短+阿托品阿托品阿托品阿托品 阻滞阻滞阻滞阻滞Na/KNa/KNa/KNa/K泵泵泵泵 缩短缩短缩短缩短+地高辛地高辛地高辛地高辛 2003 By Default!A Free sample background from Slide 6恶性心律失常恶性心律失常 恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，绝大多数恶性心律失常并发于器质性心脏病，绝大多数恶性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型可为原发，如先天性只有少数特殊类型可为原发，如先天性QTQT延长延长综合征、综合征、BrugadaBrugada综合征、特发性心室颤动等。综合征、特发性心室颤动等。恶性心律失常的发生率虽然不高，但因其危害恶性心律失常的发生率虽然不高，但因其危害性，一直受到学术界的重视。性，一直受到学术界的重视。2003 By Default!A Free sample background from Slide 7一、恶性心律失常的定义一、恶性心律失常的定义 恶性心律失常至今没有一个公认的定义恶性心律失常至今没有一个公认的定义 一般认为恶性心律失常包括两方面的含义一般认为恶性心律失常包括两方面的含义其一其一是一般具有器质性心脏病，特别是心肌缺是一般具有器质性心脏病，特别是心肌缺 血和心功能不全。血和心功能不全。其二其二是心律失常本身的特点。是心律失常本身的特点。2003 By Default!A Free sample background from Slide 8 恶性室性心律失常即恶性室性心律失常即致命性心律失常致命性心律失常，包括，包括 多种类型：多种类型：频率在频率在230230bpmbpm以上的单形性室性心动过速以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室性心动过速，有发心室率逐渐加速的室性心动过速，有发 展成心室扑动或（和）心室颤动的趋势。展成心室扑动或（和）心室颤动的趋势。室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现休室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现休 克或左心衰竭。克或左心衰竭。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。特发性心室扑动或（和）心室颤动。特发性心室扑动或（和）心室颤动。2003 By Default!A Free sample background from Slide 9二、恶性心律失常的发生率二、恶性心律失常的发生率 由由于于恶恶性性心心律律失失常常的的定定义义不不同同，因因此此没没有有一个权威的统计。一个权威的统计。1 1、早年由于治疗水平所限，急性心肌梗死、早年由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率很高，可达的室颤发生率很高，可达30%30%以上，现在由于以上，现在由于再灌注治疗的进展，发生率已大大下降。再灌注治疗的进展，发生率已大大下降。2 2、国外曾经有人统计，在心力衰竭死亡的、国外曾经有人统计，在心力衰竭死亡的病人中，约病人中，约40%40%是猝死。这种猝死一般都是由是猝死。这种猝死一般都是由于心室颤动或血流动力学不可耐受的室性心动于心室颤动或血流动力学不可耐受的室性心动过速所致。过速所致。2003 By Default!A Free sample background from Slide 10三、恶性心律失常的急诊治疗三、恶性心律失常的急诊治疗 伴有器质性心脏病的恶性心律失常伴有器质性心脏病的恶性心律失常 （一）急诊处理原则（一）急诊处理原则 1 1、原原发发疾疾病病和和诱诱因因的的的的治治疗疗 如如伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病，并并且且为为心心律律失失常常的的原原因因，则则应应强强调调原原发发病病的的治治疗疗，如如急急性性心心肌肌梗梗死死所所致致的的室室颤颤，伴伴有有严严重重心心力力衰衰竭竭的的室室速速。随随着着心心肌肌再再灌灌注注和和心心功功能能的的好好转转，心心律律失失常常也也能能够够得得到到控控制制。某某些些诱诱因因也也可可直直接接导导致致心心律律失失常常，如如低低血血钾钾或或致致心心律律失失常常药药物物造造成成的的扭扭转转性性室室速速等等，应应该该给给予予纠纠正正低低血血钾。钾。2003 By Default!A Free sample background from Slide 11 2 2、终终止止心心律律失失常常 虽虽然然原原发发病病的的治治疗疗很很重重要要，但但有有时时不不能能很很快快诊诊断断或或处处理理，有有些些心心律律失失常常本本身身可可造造成成非非常常严严重重的的血血流流动动力力学学障障碍碍，此此时时终终止止心心律律失失常常成成了了首要的任务。首要的任务。3 3、改改善善血血流流动动力力学学状状态态 主主要要针针对对快快速速心心房房颤颤动动等等室室上上性性心心律律失失常常，对对室室性性心律失常在急诊常常难以做到这点。心律失常在急诊常常难以做到这点。2003 By Default!A Free sample background from Slide 12 （二）室性心律失常的急诊治疗（二）室性心律失常的急诊治疗 1 1 1 1、血流动力学稳定的宽、血流动力学稳定的宽、血流动力学稳定的宽、血流动力学稳定的宽QRSQRSQRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速 定定定定义义义义为为为为频频频频率率率率超超超超过过过过120120120120次次次次/分分分分,QRSQRSQRSQRS宽宽宽宽度度度度超超超超过过过过120120120120ms,ms,ms,ms,不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征 首首首首先先先先需需需需要要要要明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断:根根根根据据据据病病病病人人人人12121212导导导导联联联联心心心心电电电电图图图图、食管心电图等进行判断食管心电图等进行判断食管心电图等进行判断食管心电图等进行判断.在在在在急急急急诊诊诊诊情情情情况况况况下下下下,不不不不要要要要求求求求采采采采用用用用非非非非常常常常复复复复杂杂杂杂的的的的分分分分析析析析方方方方法法法法.重重重重点点点点是是是是找找找找出出出出有有有有无无无无室室室室房房房房分分分分离离离离的的的的证证证证据据据据.如如如如果果果果有有有有,肯肯肯肯定定定定为为为为室室室室性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速处处处处理理理理,若若若若找找找找不不不不到到到到则则则则仍仍仍仍可可可可以以以以认认认认为为为为是是是是无无无无法法法法明确诊断的宽明确诊断的宽明确诊断的宽明确诊断的宽QRSQRSQRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速.2003 By Default!A Free sample background from Slide 13 若若肯肯定定为为室室速速,利利多多卡卡因因虽虽可可应应用用,但位置放在胺碘酮、索他洛尔之后。但位置放在胺碘酮、索他洛尔之后。在在无无法法明明确确诊诊断断时时可可经经验验性性用用普普鲁鲁卡因胺、胺碘酮。卡因胺、胺碘酮。有心功能损害时只可使用胺碘酮有心功能损害时只可使用胺碘酮 2003 By Default!A Free sample background from Slide 14 、血流动力学稳定的单型室速、血流动力学稳定的单型室速 可可首首先先进进行行药药物物治治疗疗，应应用用的的药药物物为为静静脉脉普普鲁鲁卡卡因因胺胺、索索他他洛洛尔尔、胺胺碘碘酮酮和和受受体阻滞剂体阻滞剂 利利多多卡卡因因终终止止室室速速相相对对疗疗效效不不好好，治治疗疗室室速速疗疗效效不不如如普普鲁鲁卡卡因因胺胺、索索他他洛洛尔尔、胺胺碘碘酮酮有有心心功功能能不不好好的的病病人人首首先先考考虑虑胺胺碘碘酮酮也可以使用电转复也可以使用电转复 2003 By Default!A Free sample background from Slide 15 应应警警惕惕抗抗心心律律失失常常药药物物的的致致心心律律失失常常作作用用:药药物物之之间间的的相相互互作作用用是是复复杂杂的的，相相继继应应用用两两种种或或以以上上药药物物易易出出现现副副作作用用，尤尤其其是是当当出出现现心心动动过过缓缓、低低血血压压、尖尖端端扭扭转转室室速速时时应应用用药药物物种种类类一一般般不不超超过过一一种种，当当一一种种抗抗心心律律失失常常药药物物经经过过适适宜宜剂剂量量不不能能终终止止心心律律失失常常时，应考虑电转复时，应考虑电转复 2003 By Default!A Free sample background from Slide 16 、多形性室速、多形性室速 多多形形性性室室速速一一般般血血流流动动力力学学不不稳稳定定，可可蜕蜕变变为为室室颤颤血血流流动动力力学学不不稳稳定定者者应应按按室室颤颤处理处理 血流动力学稳定者应进一步鉴别有无血流动力学稳定者应进一步鉴别有无间期延长间期延长所致尖端扭转性间期延长间期延长所致尖端扭转性室速是多形性室速的一种特殊类型，可自行室速是多形性室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作，易转变为血流动力学不稳终止但反复发作，易转变为血流动力学不稳定的室速定的室速.2003 By Default!A Free sample background from Slide 17 伴延长的扭转性室速应停止使用可伴延长的扭转性室速应停止使用可致延长的药物、纠正电解质紊乱致延长的药物、纠正电解质紊乱 可采用下列措施：静脉注射镁剂临时可采用下列措施：静脉注射镁剂临时起搏，起搏，受体阻滞剂，利多卡因受体阻滞剂，利多卡因 尖端扭转性室速有反复发作的特点尖端扭转性室速有反复发作的特点,在没在没有纠正诱发原因之前有纠正诱发原因之前(如低血钾如低血钾),),不能期望不能期望停止发作停止发作.药物造成的尖端扭转性室速需要等待一药物造成的尖端扭转性室速需要等待一定数量的药物排除才能解决定数量的药物排除才能解决.2003 By Default!A Free sample background from Slide 18 不伴延长的室速多伴有缺血或心不伴延长的室速多伴有缺血或心衰等原因，应先行病因冶疗，如伴缺血者衰等原因，应先行病因冶疗，如伴缺血者使用使用受体阻滞剂、利多卡因受体阻滞剂、利多卡因 其它情况的室速冶疗可应用静脉胺碘其它情况的室速冶疗可应用静脉胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、静脉索他洛酮、利多卡因、普鲁卡因胺、静脉索他洛尔和尔和受体阻滞剂受体阻滞剂 2003 By Default!A Free sample background from Slide 19 、室颤无脉搏的室速、室颤无脉搏的室速 按按心心肺肺复复苏苏处处理理要要强强调调及及时时电电复复律律的的重重要要性性首首先先按按心心肺肺复复苏苏的的原原则则进进行行次次除除颤颤，在在院院外外最最好好在在发发作作后后分分钟钟内内电电复复律律，院内应该分钟内进行。院内应该分钟内进行。不不能能转转复复或或无无法法维维持持稳稳定定灌灌注注节节律律者者，通通过过应应用用呼呼吸吸辅辅助助设设施施如如气气管管插插管管等等改改善善通通气气.应应用用药药物物肾肾上上腺腺素素、加加压压素素等等措措施施后后再再行行除除颤颤次次,仍仍未未成成功功，可可用用抗抗心心律律失失常常药药改善电除颤效果，首选胺碘酮改善电除颤效果，首选胺碘酮.2003 By Default!A Free sample background from Slide 20 证证据据表表明明，除除颤颤不不成成功功的的室室颤颤和和无无脉脉搏搏的的室室速速，继继肾肾上上腺腺素素后后，首首选选胺胺碘碘酮酮改改善善电电除除颤效果颤效果 胺胺碘碘酮酮具具有有恢恢复复自自主主循循环环、改改善善入入院院成成活活率率的的作作用用，但但目目前前为为止止未未发发现现药药物物干干预预可可改改善善出院生存率出院生存率 复复苏苏时时，在在缺缺血血引引起起的的室室性性心心律律失失常常中中可可应应用用利利多多卡卡因因，但但其其在在心心脏脏骤骤停停患患者者的的短短期期或或长期有效性尚未被证实长期有效性尚未被证实 2003 By Default!A Free sample background from Slide 21 随随机机比比较较利利多多卡卡因因与与胺胺碘碘酮酮，胺胺碘碘酮酮具有更高的复苏成功率具有更高的复苏成功率 随随机机比比较较利利多多卡卡因因与与肾肾上上腺腺素素，在在利利多多卡卡因因组组停停搏搏的的发发生生率率更更高高，在在恢恢复复自自主主循循环环方面无区别方面无区别 几几项项回回顾顾分分析析、非非对对照照试试验验均均表表明明利利多多卡卡因因降降低低短短期期复复苏苏成成功功率率有有报报道道可可升升高高除除颤阈值颤阈值 急急性性心心肌肌梗梗死死患患者者预预防防性性应应用用利利多多卡卡因因不但没有益处反而增加死率不但没有益处反而增加死率 2003 By Default!A Free sample background from Slide 22（三）常用药物（三）常用药物 、胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮 胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮具具具具有有有有钠钠钠钠、钾钾钾钾、钙钙钙钙通通通通道道道道阻阻阻阻滞滞滞滞作作作作用用用用，并并并并具具具具有有有有、受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞作作作作用用用用对对对对室室室室性性性性及及及及房房房房性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常均均均均有有有有效效效效具具具具有有有有血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张作作作作用用用用及及及及负负负负性性性性肌肌肌肌力力力力作作作作用用用用，这这这这种种种种作作作作用用用用与与与与剂剂剂剂量量量量及及及及推推推推注注注注速速速速度度度度有有有有关关关关静静静静脉脉脉脉应应应应用用用用血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学的的的的耐耐耐耐受受受受性性性性好好好好于于于于普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺致致致致心心心心律律律律失失失失常常常常作作作作用用用用小小小小 静静静静脉脉脉脉胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的指指指指征征征征为为为为除除除除颤颤颤颤后后后后的的的的室室室室颤颤颤颤室室室室速速速速、血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学稳稳稳稳定定定定室室室室速速速速、多多多多形形形形性性性性室室室室速速速速、未未未未明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断心心心心动动动动过过过过速速速速，特特特特别别别别适适适适用用用用于于于于伴伴伴伴有有有有心心心心功功功功能能能能受受受受损损损损的的的的室性心律失常病人室性心律失常病人室性心律失常病人室性心律失常病人 2003 By Default!A Free sample background from Slide 23 用用法法：负负荷荷量量mgmg，分分钟钟注注入入需需要要时时以以后后还还可可再再用用。室室颤颤抢抢救救时时可可给给mgmg静静注注维维持持量量.mgmgminmin，根根据据病病情情数小时后逐渐减量，每日总量不超过数小时后逐渐减量，每日总量不超过g g 如如果果初初步步考考虑虑有有效效，应应同同时时开开始始口口服服，静静注注主主要要副副作作用用是是低低血血压压和和心心动动过过缓缓低低血血压压往往往与注射过快有关往与注射过快有关 2003 By Default!A Free sample background from Slide 24 、普鲁卡因胺、普鲁卡因胺 为为为为类抗心律失常药类抗心律失常药类抗心律失常药类抗心律失常药 指指指指征征征征：转转转转复复复复各各各各种种种种室室室室上上上上性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常；控控控控制制制制快快快快速速速速房房房房颤颤颤颤的的的的室室室室率率率率；未未未未明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断的的的的宽宽宽宽心心心心动动动动过过过过速速速速禁禁禁禁用用用用于于于于间间间间期期期期长长长长及及及及尖尖尖尖端端端端扭扭扭扭转转转转室室室室速速速速；本本本本药药药药国国国国外外外外仍应用较多，国内现在无药供应仍应用较多，国内现在无药供应仍应用较多，国内现在无药供应仍应用较多，国内现在无药供应 用用用用法法法法：2 2 2 2mgmgmgmgminminminmin静静静静点点点点至至至至心心心心律律律律失失失失常常常常消消消消失失失失、低低低低血血血血压压压压或或或或增增增增宽宽宽宽，或或或或总总总总量量量量达达达达到到到到1 1 1 1mgmgmgmgkgkgkgkg 2003 By Default!A Free sample background from Slide 25 、利多卡因、利多卡因 可可用用于于治治疗疗室室早早、室室速速和和室室颤颤，特特别别适适用用于于心心肌肌梗梗死死病病人人；室室颤颤无无脉脉搏搏室室速速 除颤及应用肾上腺素后；除颤及应用肾上腺素后；控制有血流动力学影响的室早；控制有血流动力学影响的室早；血流动力学稳定的室速血流动力学稳定的室速 不不推推荐荐用用于于无无室室早早的的的的预预防防 在在室室性性心心律律失失常常治治疗疗中中，利利多多卡卡因因作作为为次次选选药药放放在在胺胺碘碘酮酮、普普鲁鲁卡卡因因胺胺、索索他洛尔之后他洛尔之后 2003 By Default!A Free sample background from Slide 26 用用法法：心心脏脏骤骤停停时时，只只可可静静推推剂剂量量1.0-1.51.0-1.5mgmgkgkg无无效效3-53-5分分钟钟可可重重复复，总总量小于量小于3 3 mgmgkgkg 。静静点点用用于于心心律律失失常常转转复复后后的的维维持持。负负荷荷量量后后1-41-4mg/min mg/min 静静点点。2424小小时时后后应应减减量量，以减少毒副作用以减少毒副作用 心心功功能能不不好好，7070岁岁以以上上老老年年人人，肝肝功功能能异常者应减量异常者应减量 2003 By Default!A Free sample background from Slide 27 受体阻滞剂受体阻滞剂 用于急性冠脉综合征，可降低非致命性用于急性冠脉综合征，可降低非致命性再梗死及复发性缺血的发生率降低未溶再梗死及复发性缺血的发生率降低未溶栓患者的死亡率栓患者的死亡率-受体阻滞剂还是有效受体阻滞剂还是有效的抗心律失常药物，可降低室颤的发生率的抗心律失常药物，可降低室颤的发生率 禁忌证：缓慢心律失常、传导阻滞、低禁忌证：缓慢心律失常、传导阻滞、低血压、严重充血性心衰、伴有支气管痉挛血压、严重充血性心衰、伴有支气管痉挛的肺部疾病的肺部疾病 2003 By Default!A Free sample background from Slide 28 用法：用法：阿替洛尔：阿替洛尔：5 5mgmg静注（分钟内），静注（分钟内），1010分钟后可再给分钟后可再给mgmg，然后口服然后口服.美托洛尔：美托洛尔：mgmg静注（分钟内），静注（分钟内），可间隔分钟连续给次，共可间隔分钟连续给次，共mgmg，然然后口服后口服.2003 By Default!A Free sample background from Slide 29 钙拮抗剂钙拮抗剂 维维拉拉帕帕米米可可用用于于某某些些特特殊殊类类型型的的室室速，不能用于心功能受损的患者速，不能用于心功能受损的患者 用用法法：维维拉拉帕帕米米：2.5-5.0 2.5-5.0 mgmg，静静注注分分钟钟后后可可重重复复1010mgmg，直至最大剂量直至最大剂量mg.mg.2003 By Default!A Free sample background from Slide 30 索他洛尔索他洛尔 静脉用于室性心律失常的治疗。静脉用于室性心律失常的治疗。采采用用1.51.5mgmgkgkg的的剂剂量量，以以mg/minmg/min的速度静注的速度静注 注注意意心心动动过过缓缓、低低血血压压和和促促心心律律失失常常作作用用，特特别别是是扭扭转转性性室室速速心心功功能能不不好好的的慎慎用用 2003 By Default!A Free sample background from Slide 31 、镁剂、镁剂 低低镁镁与与心心律律失失常常及及心心脏脏猝猝死死有有关关，低低镁镁可可导导致致顽顽固固性性室室颤颤并并阻阻碍碍细细胞胞内内钾钾的的吸吸收收指指征征为为低低镁镁血血症症和和尖尖端端扭扭转转性性室室速速 最最近近的的文文献献没没有有证证实实静静脉脉镁镁剂剂能能够够改改善善患患者者的的生生存存率率急急性性心心肌肌梗梗死死时时已已不不再荐预防性应用再荐预防性应用 用用法法为为:2 2g g硫硫酸酸镁镁用用50-10050-100毫毫升升液液体体稀稀释释后后，5 56060分分钟钟内内输输入入。继继之之0.5-1.00.5-1.0g/hg/h。2003 By Default!A Free sample background from Slide 32四、预防发作四、预防发作（一）室性心律失常的危险分层（一）室性心律失常的危险分层 室性心律失常可从室性心律失常可从:(1)(1)种类种类:早搏、室性心动过速、心室颤动等早搏、室性心动过速、心室颤动等(2)(2)心电图形、发作持续时间、心电图形、发作持续时间、(3)(3)有无器质性心脏病，有无器质性心脏病，(4)(4)预后等方面分类，预后等方面分类，但均不能涵盖室性心律失常的所有特点。但均不能涵盖室性心律失常的所有特点。2003 By Default!A Free sample background from Slide 33 近近年年来来已已明明确确合合并并于于器器质质性性心心脏脏病病者者，特特别别是是合合并并于于缺缺血血和和心心功功能能不不全全的的患患者者有有预后意义，应作为临床治疗的依据。预后意义，应作为临床治疗的依据。在在临临床床实实践践中中，除除非非因因血血流流动动力力学学情情况况不不可可耐耐受受需需要要立立即即终终止止心心动动过过速速，否否则则均均应应把把寻寻找找有有无无器器质质性性心心脏脏病病的的证证据据放放在在重重要要地地位位，并并且且评评价价患患者者的的心心功功能能状状态态，以确定下一步的治疗原则。以确定下一步的治疗原则。2003 By Default!A Free sample background from Slide 34 有有的的学学者者根根据据室室性性心心律律失失常常的的种种类类和和有有无器质性心脏病，将室性心律失常分为三类无器质性心脏病，将室性心律失常分为三类 良良性性：指指无无器器质质性性心心脏脏病病的的室室性性心心律律失失常常；潜潜在在恶恶性性：指指有有器器质质性性心心脏脏病病，心心律律失失常常为为室室性性早早搏搏或或短短阵阵室室性性心心动动过过速速，这这种种患患者者尚尚无无恶恶性性心心律律失失常常发发作作，但但因因有有潜潜在在的的危危险险，所所以以一一般般列列为为一一级级预预防防的的对对象象；恶恶性性：指指有有器器质质性性心心脏脏病病，心心律律失失常常为为持持续续室室性性心心动动过过速速或或室室颤颤，或或者者为为猝猝死死抢抢救救成成功功者者，这这种种病病人人治治疗疗的的主主要要目目的的是是预预防防再再次次发发作作，属属于二级预防。于二级预防。2003 By Default!A Free sample background from Slide 35（二）恶性心律失常的二级预防（二）恶性心律失常的二级预防 迄迄迄迄今今今今为为为为止止止止已已已已经经经经有有有有一一一一些些些些恶恶恶恶性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常二二二二级级级级预预预预防防防防的的的的临床试验。临床试验。临床试验。临床试验。该该该该试试试试验验验验在在在在室室室室颤颤颤颤复复复复发发发发高高高高危危危危人人人人群群群群中中中中随随随随机机机机观观观观察察察察了了了了胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的常常常常规规规规治治治治疗疗疗疗，以以以以心心心心脏脏脏脏性性性性猝猝猝猝死死死死、室室室室颤颤颤颤或或或或需需需需电电电电转转转转复复复复的的的的晕晕晕晕厥厥厥厥为为为为观观观观察察察察点点点点，年年年年随随随随访访访访证证证证明明明明胺碘酮能明显降低事件的发生率。胺碘酮能明显降低事件的发生率。胺碘酮能明显降低事件的发生率。胺碘酮能明显降低事件的发生率。后后后后来来来来的的的的临临临临床床床床试试试试验验验验几几几几乎乎乎乎全全全全部部部部集集集集中中中中在在在在埋埋埋埋藏藏藏藏式式式式复复复复律律律律除除除除颤颤颤颤器器器器（ICDICDICDICD）上上上上，这这这这些些些些试试试试验验验验无无无无一一一一例例例例外外外外地地地地证证证证实实实实预防恶性心律失常复发地疗效好于抗心律失常药。预防恶性心律失常复发地疗效好于抗心律失常药。预防恶性心律失常复发地疗效好于抗心律失常药。预防恶性心律失常复发地疗效好于抗心律失常药。2003 By Default!A Free sample background from Slide 36 （三）一级预防（三）一级预防 恶恶性性心心律律失失常常的的一一级级预预防防过过去去是是争争论论的的焦点焦点;试试验验类类抗抗心心律律失失常常药药有有增增死死亡亡率率的的危危险险。人人们们把把目目光光转转向向类类抗抗心心律律失失常药。常药。若若干干个个临临床床试试验验观观察察了了胺胺碘碘酮酮,虽虽然然显显示示胺胺碘碘酮酮可可减减少少心心律律失失常常死死亡亡，但但没没有有一一个个单独的临床试验证实可以降低总死亡率。单独的临床试验证实可以降低总死亡率。2003 By Default!A Free sample background from Slide 37 其其后后试试验验的的结结果果公公布布，证证实实也也可可以以用用于于恶恶性性心心律律失失常常的的一一级级预预防防，可可明明显显降降低低死死亡亡率率。因因此此国国外外现现在在也也可可用用于于恶恶性性心心律律失失常常的的一一级级预预防防，可可明明显显降降低低死死亡亡率率。因因此此国国外外现现在在的使用量急剧上升。的使用量急剧上升。2003 By Default!A Free sample background from Slide 38 评价病人预后的方法评价病人预后的方法评价病人预后的方法评价病人预后的方法 发发发发生生生生于于于于器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者的的的的非非非非持持持持续续续续室室室室速速速速很很很很可可可可能能能能是是是是恶恶恶恶性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常的的的的先先先先兆兆兆兆。但但但但没没没没有有有有哪哪哪哪一一一一种种种种有有有有绝绝绝绝对的特异性和敏感性。对的特异性和敏感性。对的特异性和敏感性。对的特异性和敏感性。已已已已证证证证实实实实某某某某些些些些药药药药物物物物（英英英英卡卡卡卡胺胺胺胺、氟氟氟氟卡卡卡卡胺胺胺胺、莫莫莫莫雷雷雷雷西西西西嗪嗪嗪嗪）可可可可增增增增加加加加远远远远期期期期死死死死亡亡亡亡率率率率，因因因因此此此此应应应应避避避避免免免免使使使使用用用用类类类类药物。药物。药物。药物。对对对对我我我我国国国国使使使使用用用用很很很很广广广广泛泛泛泛的的的的普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮应应应应采采采采取取取取十十十十分分分分谨谨谨谨慎的态度。慎的态度。慎的态度。慎的态度。心心心心律律律律失失失失常常常常发发发发作作作作较较较较多多多多者者者者可可可可使使使使用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮。此此此此时时时时胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮应应应应采采采采取取取取小小小小剂剂剂剂量量量量缓缓缓缓慢慢慢慢负负负负荷荷荷荷，维维维维持持持持量量量量也也也也可可可可相相相相应应应应减少。减少。减少。减少。2003 By Default!A Free sample background from Slide 39 如如果果患患者者左左心心功功能能不不全全或或诱诱发发出出有有血血流流动动力力学学障障碍碍的的持持续续性性室室速速或或心心室室颤颤动动（室室颤颤），应应该该首首先先埋埋藏藏心心脏脏复复律律除除颤颤器器（）。无条件置入者用药物治疗。）。无条件置入者用药物治疗。2003 By Default!A Free sample background from Slide 40 （四）一般治疗措施（四）一般治疗措施 1 1、缓缓解解缺缺血血（血血管管扩扩张张剂剂、硝硝酸酸酯酯、溶溶栓栓等）；等）；2 2、纠正心功能不全；、纠正心功能不全；3 3、注注意意纠纠正正电电解解质质紊紊乱乱和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，特特别别注注意意纠纠正正低低血血钾钾和和补补镁镁，停停用用致致心心律律失失常常的药物的药物.4 4、在在伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的的病病人人中中应应注注意意减减低交感神经兴奋性，可用低交感神经兴奋性，可用受体阻滞剂。受体阻滞剂。2003 By Default!A Free sample background from Slide 41 已已有有许许多多文文献献证证实实，受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗可可改改善善心心肌肌梗梗死死和和心心力力衰衰竭竭病病人人的的远远期期预后，可以减少猝死的发生率。预后，可以减少猝死的发生率。受受体体阻阻滞滞剂剂,作作为为室室性性心心动动过过速速治治疗疗的的一一个个部部分分，在在高高血血压压、冠冠心心病病和和心心肌肌病病患者尤其重要，没有禁忌证尽量选用。患者尤其重要，没有禁忌证尽量选用。本本类类药药物物可可以以和和其其他他抗抗心心律律失失常常药药（如如美美西西律律、胺胺碘碘酮酮等等）合合用用。用用药药后后可可能能出出现现一一定定程程度度的的心心动动过过缓缓，只只要要清清醒醒状状态态时时心心率率不不慢慢于于5050次次/分分，病病人人不不出出现现心心力力衰衰竭竭加重等症状，可继续使用。加重等症状，可继续使用。2003 By Default!A Free sample background from Slide 42BrugadaBrugada综合征的诊断与治疗综合征的诊断与治疗 2003 By Default!A Fre