人身险保险困惑定稿 PPT课件.pptx
人寿保险合同纠纷实务困境人寿保险合同纠纷实务困境发言人：陈豪发言人：陈豪内蒙古自治区保险行业协会内蒙古自治区保险行业协会中国中国呼和浩特呼和浩特前言前言 保险作为我国现代经济的重要产业和风险管理的基本手段，一直以来得到了党中央、国务院的高度重视，通过三十多年的改革实践创新，保险业发展实现了重大跨越，已经成为现代经济的重要产业，我国已跻身世界保险大国行列，并正向世界保险强国迈进。2014年，我国保险业保费收入首次迈上2万亿元台阶，保费规模跃居全球第三，行业服务能力进入了一个新阶段。完善的法律规范制度能确保保险业始终沿着既定的目标稳步前行而不偏离方向；顺畅的定纷止争机制能维护正常的经济秩序，化解保险业发展中的诸多矛盾纠纷，保障各保险法律关系主体的正当权益。目 录一我 区 人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 概 况二人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境人身保险合同纠纷概况人身保险合同纠纷概况 保险合同最根本的原则是诚信原则，社会诚信体系建设的状况对保险合同的履约和保险行业的发展有着至关重要的影响。但保险合同纠纷产生，与其合同的特殊性有着密切关联，主要表现为保险标的是人身风险，但风险不可预知、不可测量、无法假设，所以大部分普通消费者无法对其产生感性认识，从而理性地分析。加之，保险合同缔约过程中，投保人的保险专业知识和谈判能力都处于弱势一方，保险公司提供的格式条款对于投保人而言显得过于专业，一旦产生争议，容易产生一边倒的舆论上的口诛笔伐。人身险保险合同纠纷概况人身险保险合同纠纷概况 与此同时，社会对保险的认知仍存在误区，一方面，社会普遍存在契约精神缺乏问题，既表现在缔约过程中投保人的盲目轻信，又反映在履约过程中保险人的拒绝担当；另一方面，保险业在发展初期粗放经营，掠夺性开发,广大消费者对保险行业的信任和了解还有待提升。人身险保险合同纠纷概况 2016年内蒙古保监局共计接收2632件（含产、寿险）消费者投诉案件，合同纠纷2629件。涉及人寿保险公司投诉835件，有关合同纠纷是832件，这其中退保产生的纠纷466件，理赔产生纠纷185件，服务产生纠纷95件，承保产生纠纷33件，保全产生纠纷50件，其他纠纷3件。退保纠纷,466,56%理赔纠纷,185,22%服务纠纷,95,11%承保纠纷,33,4%保全纠纷,50,6%其他纠纷,3,0%2016年我区人身险保险合同纠纷投诉情况年我区人身险保险合同纠纷投诉情况人身险保险合同纠纷概况2016年我区人身险保险合同纠纷投诉情况年我区人身险保险合同纠纷投诉情况一是，混淆保险产品与理财产品、与银行储蓄对比现象仍然存在，夸大收益、缩短保险期限、承诺高收益、未尽到条款说明义务等销售误导问题尤为突出。二是,诱导投保人不如实告知健康状况，不如实回答回访，代抄录风险提示语，以保单升级为由诱导消费者退保后再保。三是,收付费管理不严格、保单质押贷款违规操作、客户信息不真实、回访不到位等。四是,承保理赔前后服务态度差距大，引发纠纷和矛盾。未征得消费者同意自动垫缴保费，退保申请处理不及时等服务问题。人身险保险合同纠纷实务困境人身险保险合同纠纷实务困境 尽管保险法及司法解释等法律法规对保险合同出现的种种情况予以了明确和适用，但从保险合同纠纷司法实务和理赔实务工作中，对于一些热点、难点问题的保险法律的适用上，仍然是“各执己见”“公说公的理、婆说婆的理”的一种状态。人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境 人身保险包括人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险。在全部人身保险业务中，人寿保险占绝大部分。由于各家保险公司采用的格式条款便捷交易，同时采用代理人销售模式，因此，“格式条款”和“代理行为”成为保险合同纠纷中两大顽疾。保险纠纷案件事实一般比较清楚，但由于当事人在诉讼中所处的地位不同，导致了保险人与投保人、被保险人、法官、律师等对法律的理解和适用有了争议。人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境 保险合同成立于生效时，是保险人承担保险责任的前提，其核心是免责条款的说明义务。实践中表现为：一、保险人的免责条款说明义务。（保险代理人明知被保险人不符合投保条件仍然劝说其投保的）二、条款释义不属于免责条款 实践中：免责条款或责任限制条款因没有尽到说明义务而无效（一）关于人身险保险合同免责条款的效力（一）关于人身险保险合同免责条款的效力人 身 险保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境 投保人徐先生，某村村民，曾于1998年在某医院行结肠癌手术。2013年3月代理人张某得知徐某情况后，积极向其推销重疾保险，徐某表示不愿意购买，但张某反复向徐某解释并介绍保险的好处。2013年7月20日徐某决定为自己购买了某保险公司重大疾病保险，保额20万元。在填写投保书时，对于保险公司的所有健康询问项目回答“无”，仅在补充说明栏标注“五年前得过病”，无明确疾病名称、就诊时间以及就诊医院。因告知项目不明，公司对其进行常规体检，同时再次询问既往患病情况，投保人填写为“1998年因外伤导致肠穿孔在朝阳医院手术治疗”已愈。”保险公司考虑其仅为外伤住院，故同意其投保申请。2014年7月23日，徐先生因为“肝细胞癌，丙肝肝硬化失代偿期，门脉高压，脾大、脾功能亢进，腹水，食道静脉曲张，结肠癌术后，糖尿病2型，低蛋白血症，上呼吸道感染”在解放军361医院住院治疗，2014年10月27日徐先生现供公司提交相关材料申请理赔重疾保险金、住院医疗金。在接到徐先生申请材料后，理赔人员发现病史记载：1998年在某医院行结肠癌手术。经与徐先生联系，未否认相关病史，并表示1998却因结肠癌住院治疗，但是患者姓名记录为徐东（被保险人兄长）。随后调查人员到医院复印相关病例：住院日期1998年3月17日至1998年4月11日，出院诊断：乙状结肠癌。代理人明知投保人不符合投保条件仍然劝说其投保代理人明知投保人不符合投保条件仍然劝说其投保人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境 2011年5月2日投保人马某以其配偶万某为被保险人投保某保险公司终身寿险15万元，附加重大疾病保险8万元。万某于保险期间内因高血压、主动脉夹层，到新疆医科大学第一附属医院住院治疗，并行腔内隔绝术。因重大疾病保险条款约定“动脉内血管成形术不在保障范围内”，保险公司以未达到合同约定的重大疾病标准为由拒绝赔付重大疾病保险金，对医疗险予以正常赔付。万某不服，诉至法院。条款释义不属于免责条款条款释义不属于免责条款人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境保险法保险法第十七条：第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人 身 险保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境保险法司法解释二 第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条 通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。人 身 险保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境 （二）关于人身保险合同中投保人如实告知义务（二）关于人身保险合同中投保人如实告知义务 保险法司法解释二第五条 保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。故意不如实告知 过失未履行如实告知义务人 身 险保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境 被保险人江某，女，49岁，2008年2月9日，江某丈夫姚某为其购买了某保险公司重大疾病保险并附加住院医疗，基本保险金额为5万元，受益人为其丈夫姚某。在投保单既往病史一栏中，姚某填写“无”。2008年9月13日，被保险人江某因突发头疼不适而紧急入住人民医院检查治疗，经抢救无效而死亡死亡原因为“脑出血”、“脑疝”。受益人姚某于2008年9月27日向保险公司报案。保险公司接到报案后，对此案迅即进行了调查。经调查核实：1.人民医院的入院记录记载，姚某，即投保人丈夫陈述江某患有高血压病10年，且间断服药治疗。治疗记录中也显示，江某在医治期间血压一直呈较高状态。2.调查人员走访被保险人单位，医务室的工作人员证实5年前单位体检的时候曾发现被保险人血压偏高，建议他到正规医院就诊治疗。3.调查人员在医疗保险报销处也找到了被保险人因高血压病就诊治疗的报销票据。因此，保险公司认为投保人姚某投保时没有履行如实告知义务，隐瞒高血压病史，故保险公司做出了拒赔、解约且不退还保险费的处理决定。投保人故意隐瞒病史投保人故意隐瞒病史人 身 险保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境 2010年8月1日，李某为王某，向某保险公司投保了B终身重大疾病保险人身保险合同，受益人为王某。2011年9月9日，王某在北京某医院住院治疗，被诊断为患骨髓增生异常综合征，王某为此支付医疗费11260元。出院后，王某向保险公司提出了保险金请求。保险公司经了解，王某2006年7月于北京某医院骨髓穿刺检查为骨髓机场综合征，随即以李某在订立合同时未就王某的就健康状况未向保险公司如实告知为由，拒绝给付保险金并解除保险合同。李某认为，其按照保险合同的约定履行了有关义务，不存在违约行为。保险公司拒绝给付保险金、解除保险合同皆没有法律依据，因此起诉保险公司继续履行保险合同并承担赔偿保险金义务。人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境投保人不如实告知义务投保人不如实告知义务 保险人的说明义务之困惑保险人的说明义务之困惑保险公司面对恶意带病投保、故意不如实告知的客户，如何维护自身权利？保险公司面对恶意带病投保、故意不如实告知的客户，如何维护自身权利？在投保人不履行如实告知义务情形下，除斥期间届满是否当然导致解除权的丧失？在投保人不履行如实告知义务情形下，除斥期间届满是否当然导致解除权的丧失？解除权与撤销权竞合该怎么适用？解除权与撤销权竞合该怎么适用？人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境 2014年1月17日，被保险人被确诊为胶质瘤，2014年1月28日，被保险人向某保险公司投保重大疾病保险，保额20万元。2016年1月29日，被保险人在北京肿瘤医院接受住院治疗。2016年3月末，被保险人向保险公司申请理赔，保险公司以故意未如实告知为由拒赔。被保险人认为合同成立，已经超过2年，保险公司已丧失合同解除权，遂向人民法院提起诉讼，要求保险公司予以理赔。保险公司收到诉状后，以投保人恶意欺诈应当适用合同法第54条为由，提起撤销权之诉。一审法院审理认为被保险人明知自己身患重大疾病仍然欺诈不履行如实告知义务，与保险人订立合同，属于合同法第54条之规定，判决予以撤销。被保险人不服，上诉至二审法院。二审法院予以维持。人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境 撤销权行使撤销权行使（三）保险合同内容的理解（三）保险合同内容的理解 保险合同条款是保险人承担保险责任的依据，对保险合同的内容的理解是保险纠纷的解决核心，因保险合同条款多为保险公司制定的格式条款，保险术语多语言晦涩难懂。一般投保人或者被保险人很难完全理解保险条款的意思，经常会对保险责任条款、免责条款与保险公司产生分歧，在保险公司拒绝赔付时，投保人和被保险人通常会要求适用不利解释原则。条款中对于疾病的程度、标准的表述人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境人 身 险 保 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境添加标题 您的内容打在这里，或复制文本后在此粘贴添加标题 您的内容打在这里，或复制文本后在此粘贴 2014年10月1日报案人余某称被保险人小王在鄂尔多斯市中心医院确诊为脑梗，脑死亡昏迷，入院呼吸机辅助呼吸，10月3日被保险人身故。保险合同条款约定：需持续使用呼吸机96小时以上。保险公司拒赔。1、已经达到使用呼吸机96小时且生存的 2、虽使用呼吸机未达到96小时，但被保险人已经身故的 “保险合同约定使用呼吸机需要达到96小时以上”保险合同条款的理解保险合同条款的理解人 身 险 保 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境添加标题 您的内容打在这里，或复制文本后在此粘贴添加标题 您的内容打在这里，或复制文本后在此粘贴 2006年2月9日，王某的父亲为其投保某养老年金保险即一年期附加险。2006年7月11日，王某之父为王某增加投保附加意外伤害医疗保险，生存金收益人为王某。此后，王某之父连续缴纳了7期保费。2012年5月25日至6月5日，被保险人王某因“肾综合征出血热”住院治疗。后王某向保险公司提出理赔申请。王某因对保险公司不予给付意外医疗保险金的决定不认可，遂向法院提出诉讼。此种情况，不适用不利解释的原则意外伤害医疗保险中意外伤害的认定意外伤害医疗保险中意外伤害的认定人 身 险 保 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境（四）保险合同的变更（四）保险合同的变更 保险合同履行过程中，可能因主体或者内容而变化，当事人对变更后，合同的效力常常产生争议，尤以人寿保险合同中合同效力的恢复最为突出。实践中，对合同复效到底是新的保险合同成立还是原来保险合同的继续履行，因事关投保人告知义务和保险人询问义务的履行而争议频发。人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境复效后合同效力的认定复效后合同效力的认定 王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为2004年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于2005年5月2日中止。2006年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息，双方协商达成协议，此合同效力恢复。2006年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 惑添加标题 您的内容打在这里，或复制文本后在此粘贴添加标题 您的内容打在这里，或复制文本后在此粘贴复效后保险人的给付责任复效后保险人的给付责任 2003年4月，杨某购买保险，保额1万元，附加重大疾病，保额2万元，投保人、被保险人和生存受益人皆为杨某。杨某于2008年1月24日，经医院确诊为胃溃疡十二指肠溃疡，胃瘤，住院8天。2008年7月23日，杨某申请整单复效；2008年7月24日，诊断为胃癌，经手术治疗13天，2008年8月7日出院。2008年7月25日，保险公司收取投保人复效保费。2008年11月6日，保险公司向杨某发出人身保险费缴纳对账单确认收取保费交至2008年4月17日。杨某在2009年2月，以出现保险事故为由起诉保险公司，要求支付保险金3万元。一审法院认为杨某在申请复效期间委托保险公司人员办理，其工作人员更具有专业性，在办理复效时未尽到核查义务，公司也未提供杨某故意隐瞒有关实施的证据，合同复效是原合同的继续。对于合同复效后杨某发生的保险事故保险公司应予以赔偿。二审法院认为杨某投保的主险及附加险均无“复效应如实告知，否则不予赔偿”的规定，保险公司要求杨某填写的“如有告知不实，贵公司有权解除本合同，对于合同解除前”的表述，实质仍属于提前拟制并免除保险人赔偿责任的格式条款，保险公司未在法定期间行使解除权，仍应按照保险法的规定承担给付责任。人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境添加标题 您的内容打在这里，或复制文本后在此粘贴添加标题 您的内容打在这里，或复制文本后在此粘贴 观点1：保险事故发生在保险合同效力中止期间，保险人不应当承担保险责任。根据保险法的59条的规定“但是，自合同效力中止之日起两年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同”。观点2：投保人补交保费，合同效力恢复。复效是原保险合同的继续。因此，合同效力溯及合同中止期间。观点3：保险人在复效协商中应充分遵循诚实信用原则，在没有明确拒绝理由下，应同意投保人提出的复效申请，并不得对保险合同内容进行实质性地修改。人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境（五）保险事故的认定（五）保险事故的认定 保险事故发生后，事故原因与损害结果之间的关系是保险公司承担保险责任的前提。在人寿保险中，对于究竟是意外还是疾病引发的保险事故的争议不断。在实践中，保险公司对于事故原因不明的，一般情况下都选择对投保人以最轻的保险责任的险种对保险事故进行界定，导致大量因事故原因“模糊”的理赔诉讼发生。人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境 2012年8月，被保险人姚先生骑行一辆永久牌自行车走在乡间的水泥小路上，在一拐弯处忽然倒地身亡。后经尸体解剖，姚先生系脑出血身故。姚先生购买了某保险公司意外保险，受益人遂以姚先生骑行过程中不慎摔倒，要求保险公司赔付意外保险。保险公司则以被保险人属于脑出血死亡，系疾病身故，不在保险合同约定的保险责任范围之内，拒绝赔付保险金。疾病还是意外？疾病还是意外？人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境近因原则的适用近因原则的适用 2007年7月25日，被保险人齐晓谋与某保险公司签订人身意外伤害保险、附加意外伤医疗保险合同，保险期间一年。2008年1月15日，齐晓谋在广东省惠东县因与人发生打架斗殴，导致意外伤害和自身疾病发作死亡。该保险合同受益人向保险公司提出索赔，保险公司以齐晓谋因自身疾病发作死亡为由拒赔。受益人遂诉至法院。本案的焦点在于齐晓谋的死亡原因到底是受到伤害致死还是其自身疾病死亡？本案的焦点在于齐晓谋的死亡原因到底是受到伤害致死还是其自身疾病死亡？人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境近因原则的适用近因原则的适用 关于本案的焦点，一、二审法院认为从齐晓谋的尸检结论“损伤较为严重，但尚未达到致人死亡的严重程度”、“齐晓谋死前发生了严重的急性左心衰竭”，认定其因自身疾病急性左心衰竭发作而亡。同时，从该案的刑事附带民事判决书中，法院认为齐晓谋生前系外界因素【类外伤等】的作用导致其自身疾病（脂肪心、冠心病）急性发作而死亡，并不是伤害行为直接导致的。此认否定了齐晓谋因伤害直接致死的可能性，最终认可了齐晓谋的死亡是由其自身疾病发作导致的。人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境（六）医保标准条款的适用问题（六）医保标准条款的适用问题 保险法解释三第十九条，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。在人身险合同和责任保险合同中，关于在人身险合同和责任保险合同中，关于“医保标准条款医保标准条款”的适用，仍然存在三种观点：一的适用，仍然存在三种观点：一是，是，“医保标准条款医保标准条款”属于约定条款，合法有效；二是，依据属于约定条款，合法有效；二是，依据保险法保险法第十七条的规定，第十七条的规定，“医保医保标准条款标准条款”属于无效条款；三是，属于无效条款；三是，“医保标准条款医保标准条款”系免责条款，如未明确说明，则不发生法律效系免责条款，如未明确说明，则不发生法律效力。力。人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境 为协调商业医疗保险与公费医疗、社会医疗保险的关系，保监会要求保险公司开发的医疗保险应区分费用补偿性医疗保险与定额给付型医疗险。健康保险管理办法第二十二条 “在涉及费用补偿性医疗保险产品，必须区分区别保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。”人 身 险 保 险 合 同 纠 纷 实 务 困 境 保险法司法解释三第十九条关于医保标准条款的规定，适用的前提应是该条款已经保险人明确说明而产生法律效力。换句话说，本条司法解释明确了保险人对医保标准条款的法定说明义务，保险人如果以“医保标准条款”提出抗辩的，须已向投保人或被保险人已经履行了说明义务。与此同时：保险人以“医保标准条款”进行抗辩的，还应把握住两个关键点，一是“医疗费用标准标准标准标准”而非“医疗费用范围范围范围范围”；二是保险人须承担证明“被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”的举证责任。有社保的人与没有社保的人收取保费时要进行区分谢谢谢谢 谢谢谢谢
