医疗相关核心制度 PPT课件.ppt

XXXX民医院民医院各种医疗核心制度各种医疗核心制度医务科医务科 XXXX1 一、一、首诊负责制度首诊负责制度（一）（一）定义定义：首诊负责首诊负责制度制度是指第一位接诊医师是指第一位接诊医师(首首诊医师诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重对所接诊病人，特别是对急、危重病人的病人的检查、诊断检查、诊断 、治疗、抢救、转科和、治疗、抢救、转科和转院等转院等工作负责到底工作负责到底。2（二）要求：（二）要求：1.1.首诊医师必须首诊医师必须详细详细询问病史，进行体格检、必要的询问病史，进行体格检、必要的辅助检查和处理，并认真辅助检查和处理，并认真记录病历记录病历。对对诊断已明确诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗：的病人应积极治疗或收住院治疗：诊断明确需住院治疗的诊断明确需住院治疗的急、危、重病急、危、重病人，必须人，必须及时收入院，及时收入院，如因本院条件所限如因本院条件所限,确需确需转院转院者，报告医务科或者，报告医务科或院总值班，同意后转院。院总值班，同意后转院。342.2.对对诊断尚未明确诊断尚未明确的病人应的病人应对症治疗对症治疗,同时同时 及时请及时请上级医师上级医师会诊或邀请会诊或邀请有关科室有关科室医医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3.如遇如遇危重病人危重病人需抢救时需抢救时,首诊医师首诊医师首先抢救首先抢救并及时通知上级医师、科主任并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任急诊科主任)主持主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。绝抢救。4.4.对已接诊的病人对已接诊的病人,需要会诊及转诊的需要会诊及转诊的,首诊医首诊医 师应师应写好病历写好病历、检查后再转到有关科室会诊、检查后再转到有关科室会诊 及治疗。及治疗。急诊急诊病人特别是病人特别是危重危重病人如需病人如需检检 查、住院或转院查、住院或转院者，首诊医生应者，首诊医生应亲自或亲自或指定指定 护士护士护送护送并做好交接手续。并做好交接手续。55.5.首诊医师在处理患者，特别是首诊医师在处理患者，特别是急、危、重急、危、重 患者时，有组织相关人员患者时，有组织相关人员会诊会诊、决定决定患者患者 收住收住科室科室等医疗行为的等医疗行为的决定权决定权，任何科，任何科 室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。诊治诊治 请示请示 会诊会诊 护送护送 61.1.了解了解急诊急诊内科、内科、外科外科各各2 2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2 2分，概念不清、掌握不全每分，概念不清、掌握不全每人扣人扣1 1分。分。2.2.了解了解急诊外科急诊外科2 2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣病人的处理流程有缺陷的每人扣2 2分。分。3.3.了解外科、内科系统各了解外科、内科系统各2 2个病房各个病房各2 2位医师对位医师对转科转科、转院、转院流程流程的的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣转院流程不掌握的每人扣2 2分；在转科、转院过程中，分；在转科、转院过程中，无上级医师无上级医师会诊并同意的会诊并同意的，每人扣，每人扣1 1分分 检查要点检查要点78二、二、三级医师查房制度三级医师查房制度医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行：医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行：主任医师主任医师（或副主任医师）、（或副主任医师）、主治医师、主治医师、住院医师住院医师 三级医师查房制度。三级医师查房制度。主任医师（副主任医师）查房主任医师（副主任医师）查房每周每周1-21-2次次；主治医师查房主治医师查房每日每日1 1次次。住院医师对所管患者实行住院医师对所管患者实行2424小时负责制小时负责制，实行实行早晚早晚查房。查房。9（一）科主任、教授（一）科主任、教授(副教授副教授)查房制度查房制度10 每每周周查房查房1-21-2次次，应有主治医师、总住院医，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加：长和有关人员参加：住院医师住院医师汇报病史、记录并执行查房意见汇报病史、记录并执行查房意见。11121.1.每日每日查房查房1 1次，应有本病房总住院医师、住次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。参加。2.2.对所主管病人分组进行对所主管病人分组进行系统查房系统查房，确定诊，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。措施，了解病情变化并进行疗效评定。（二）主治医师查房制度主治医师查房制度住院医师：住院医师：汇报病史、记录并执行查房意见。汇报病史、记录并执行查房意见。1314（三）（三）住院医师查房制度住院医师查房制度 1.1.对所管的病人对所管的病人每日至少每日至少查房查房一一次，一般要次，一般要求求上、下午下班前上、下午下班前各巡视一次和各巡视一次和晚查房晚查房一一次，次，危重危重病人和病人和新新入院病人及入院病人及手术病人手术病人重重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。时处理。2.2.对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时时向上级医师汇报向上级医师汇报。3.3.及时修改及时修改实习医师书写的实习医师书写的病历病历和各种和各种医疗医疗记录记录，审查审查和和签发签发实习医师处方和化验检实习医师处方和化验检查单，查单，及时落实及时落实会诊意见并会诊意见并分析各项检查分析各项检查结果的临床意义。结果的临床意义。15164.4.向实习医师向实习医师讲授讲授诊断要点、体检方法、治诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。点。5.5.检查当日医嘱执行检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况、病人饮食及生活情况情况 ，并主动征求病人对医疗、护理和管，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。理方面的意见。176.6.做好上级医师做好上级医师查房查房的各项的各项准备准备工作工作 ，介绍，介绍病情或报告病例。病情或报告病例。对对急危重急危重患者，住院医师应患者，住院医师应随时随时观察病情变化并观察病情变化并及时及时处处理，理，必要时请必要时请主治医师、主主治医师、主任医师（副主任医师）临时任医师（副主任医师）临时检查患者。检查患者。18对对新入院新入院患者：患者：住院医住院医师应在入院师应在入院8 8小时内小时内查看患者；查看患者；主治医主治医师应在师应在4848小时内小时内查看患者并提出处查看患者并提出处理意见；理意见；主任医主任医师（副主任医师）应在师（副主任医师）应在7272小时内小时内查查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。指导意见。19查看查房制度落实情况：查看查房制度落实情况：入院入院4848小时内无主治医师查房记录，每份扣小时内无主治医师查房记录，每份扣1 1分；分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣份扣1 1分；分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1 1分；分；主治医师每周查房少于主治医师每周查房少于2 2次、主任医师每周查房少于次、主任医师每周查房少于1 1次的，发次的，发现现1 1次扣次扣1 1分分检查要点检查要点20三、三、疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 由由科主任或主治医师科主任或主治医师主持疑难病例讨论主持疑难病例讨论 ，通，通 知有关人员参加，认真进行讨论分析知有关人员参加，认真进行讨论分析 ，争取，争取尽早明确诊断，尽早明确诊断，并提出并提出治疗方案。治疗方案。211.1.入院入院2 2周周仍未能确定诊断或治疗有难度的仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。提出诊疗意见。2.2.对对诊断有争议或治疗确有难度诊断有争议或治疗确有难度的病人可提的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。确定诊疗措施。223.3.主管医师主管医师 应应准备准备好相关好相关资料资料、汇报病史汇报病史、做好做好讨论讨论记录记录。23参加疑难病例讨论的人员参加疑难病例讨论的人员应有三级医师应有三级医师，每缺，每缺一级医师参加每例扣一级医师参加每例扣1 1分；分；根据疑难病例情况，根据疑难病例情况，缺相关科室人员缺相关科室人员参加的，参加的，每例扣每例扣1 1分；分；讨论讨论记录不规范记录不规范（未记录发言人具体意见、讨（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣师签名），每例扣1 1分。分。检查要点检查要点2425四、危重病人抢救制度四、危重病人抢救制度1.1.危重病人的抢救工作应由危重病人的抢救工作应由总住院总住院医师或医师或 主治主治医师和医师和护士长护士长组织，组织，重大重大抢救应由抢救应由科主科主任任或或院领导院领导组织，所有参加抢救人员要听从组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。指挥，严肃认真，分工协作。2.2.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须一切抢救工作必须做做好记录好记录，要求，要求准确、清晰、完整准确、清晰、完整，并，并准确记准确记录执行时间。录执行时间。记录必须在记录必须在6 6小时内完成小时内完成（住院医师完成）（住院医师完成）。263.3.医护人员要密切合作，医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行一遍，确认无误后方可执行。4.4.各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置集中放置，以便查对。，以便查对。5.5.抢救物品使用后抢救物品使用后及时归还原处及时归还原处，及时及时清理清理补充补充，并保持整齐清洁。，并保持整齐清洁。276.6.新入院或新入院或病情突变病情突变的的危重危重病人，并填写病人，并填写病病危通知单危通知单一式二份，分别交病人一式二份，分别交病人家属家属和医和医务办务办,另外一份贴在病历上（另外一份贴在病历上（家长必须签字）家长必须签字）。28查看放射科、核医学科、超声诊断科等查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室辅助科室的危的危重症病人重症病人抢救预案抢救预案。现场检查现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2 2分分/科；科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣扣1 1分分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣扣1 1分分/科科.检查要点检查要点29五、会诊制度五、会诊制度30医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。间会诊、全院会诊、院外会诊等。申请会诊医师申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、应做好必要的准备，如化验、X X光片等相关资料，填好会诊申请单。光片等相关资料，填好会诊申请单。(一一)急诊会诊急诊会诊对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、急、危、重症危、重症病人。病人。可以可以电话或书面电话或书面形式通知相关科室，相关科室在形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在接到会诊通知后，应在1010分钟分钟内到位。内到位。会诊医师在签署会诊意见时应会诊医师在签署会诊意见时应注明时间注明时间（具体到（具体到分钟）。分钟）。3132（二）科内会诊（二）科内会诊 科内会诊原则上应科内会诊原则上应每周举行一次，每周举行一次，全科人员全科人员 参加。参加。主要对本科的主要对本科的疑难疑难病例、病例、危重危重病例、病例、手术手术病病 例、出现例、出现严重并发症严重并发症病例或具有科研教学价病例或具有科研教学价 值的病例等进行全科会诊。值的病例等进行全科会诊。会诊由会诊由科主任科主任或总住院医师负责组织和召集或总住院医师负责组织和召集会诊时由会诊时由主管医师：主管医师：报告病历、报告病历、诊治情况、诊治情况、要求会诊的目的。要求会诊的目的。明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。33（三）（三）科间会诊科间会诊34351.1.病房会诊病房会诊(1)(1)院内科间会诊申请必须经本科院内科间会诊申请必须经本科主治主治医师以医师以上医师上医师审批同意审批同意，并坚持同级对同级的原，并坚持同级对同级的原则。则。(2)(2)会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于并于4848小时内小时内前往会诊。如有困难不能解前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。决，应请本科上级医师协同处理。36(3)(3)申请会诊科室必须提供简要申请会诊科室必须提供简要病史病史、体查体查、必要的辅助必要的辅助检查结果检查结果以及初步诊断和会诊以及初步诊断和会诊目的及要求目的及要求，并将上述情况认真填写在会，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由诊单上，并由主治主治医师医师签字签字，送往会诊科，送往会诊科室。室。37(4)(4)被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的的主管主管医师应医师应全程陪同全程陪同进行，以便随时介进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。案，同时表示对会诊医师的尊重。38(5)(5)会诊医师应以认真、负责和实事求是会诊医师应以认真、负责和实事求是 的科学态度会诊，并将检查结果、诊断及的科学态度会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细处理意见详细记录记录于病历于病历会诊单会诊单上。上。(6)(6)如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请 上级医师协助会诊上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案，尽快作出诊疗方案 并提出具体意见。并提出具体意见。2.2.院内大会诊院内大会诊39疑难病例需疑难病例需多个科室多个科室会诊时会诊时,由科主任提出，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应一般应提前提前1 12 2天天将病情摘要、会诊目的及将病情摘要、会诊目的及 邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊 时间，并通知有关科室及人员。时间，并通知有关科室及人员。40 会诊由申请科室的会诊由申请科室的科主任主持科主任主持，医务办参，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，医政（处）科长医政（处）科长原则上应该参加并作原则上应该参加并作总结总结归纳归纳；由由主治医师报告主治医师报告病历，病历，经治医师经治医师作详细会作详细会诊诊记录记录，记入病程记录记入病程记录；并认真执行会诊；并认真执行会诊确定的诊疗方案。确定的诊疗方案。(三三)院外会诊院外会诊 41 本院不能解决本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。家来院会诊。由由科主任科主任提出申请，由主管病人的主治医提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，及要求等情况，科主任签字送医务科科主任签字送医务科，经医，经医务办同意后报主管医疗的医疗务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准副院长批准。42经医务科与有关医院联系，经医务科与有关医院联系，确定确定会诊会诊时间时间。会诊由科主任、医务科主任或业务副院长会诊由科主任、医务科主任或业务副院长主持主持。主治医师报告主治医师报告病情病情,经治医师经治医师作详细会诊记作详细会诊记录。录。急会诊急会诊未在未在1010分钟内到场的，每次扣分钟内到场的，每次扣2 2分；分；常规会诊常规会诊未在未在4848小时小时内完成的每次扣内完成的每次扣2 2分；分；会诊医师为住院医师或以下会诊医师为住院医师或以下资质资质的，每次扣的，每次扣1 1分；分；会诊会诊记录不规范记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1 1分分 检查要点检查要点43对对重大、疑难或新开展重大、疑难或新开展的手术的手术,必须严格进必须严格进行术前病例讨论。行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。醉医师、护士及有关人员参加。44 六、六、术前病例讨论制度术前病例讨论制度 内容：内容：术前诊断及依据；术前诊断及依据；手术适应症；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后观察事项术后观察事项以及护理要求等；以及护理要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况讨论情况详细记入病历详细记入病历。45主管医师报告主管医师报告病情病情,并并作详细会诊记录。作详细会诊记录。46中等难度以上手术中等难度以上手术无无术前讨论的、术者未参加讨论术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣的，每次扣2分；分；术前讨论术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣无医师签名），每次扣1分分 检查要点检查要点47 凡死亡病例，一般应在病人死亡后凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般报告后进行，但一般不超过二周不超过二周。死亡病。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。加，必要时，医务办派人参加。死亡病例死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。病历。48 七、七、死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 死亡病例讨论必须明确以下问题：49死亡原因死亡原因诊断是否正确诊断是否正确治疗护理是否及时恰当治疗护理是否及时恰当从中汲取哪些经验教训从中汲取哪些经验教训今后的努力方向今后的努力方向主管医师报告主管医师报告病情病情,并并作详细会诊记录。作详细会诊记录。50检查要点检查要点未在未在患者死亡后患者死亡后一周内一周内讨论的，每例扣讨论的，每例扣3分分;查看内、外科系统各查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。分。5152八、交接班制度八、交接班制度 各病室实行早班各病室实行早班集体交接班集体交接班，每晨由负，每晨由负责主治医师责主治医师(或总住院医师或总住院医师)或护士长召集或护士长召集全病室医护人员全病室医护人员开晨会开晨会，由夜班护士报告，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。重点病人之诊疗、手术及护理要点。53 各科室医师在各科室医师在下班前下班前应将应将危、急、重、新危、急、重、新病人及手术当天病人及手术当天病人病情和处理事项记入病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。交班本，并做好口头交班工作。值班医师值班医师对对危重病人危重病人应作好病程记录和医应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。疗措施记录，并扼要记入值班日志。医师交班时，医师交班时，危重病人危重病人应在应在床头交接班床头交接班。检查要点检查要点早交班早交班无上级医师参加无上级医师参加的，扣的，扣2分；分；内容简单、重点不突出的，每病房扣内容简单、重点不突出的，每病房扣1分；分；医护交班内容不符的，每例扣医护交班内容不符的，每例扣1分；分；查看内、外科系统各查看内、外科系统各2病房的交接班病房的交接班记录本记录本、病历病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无分；无交接班本的，每病房扣交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写分；交接班记录项目填写不全的，每例扣不全的，每例扣1分分 54（一）临床科室（一）临床科室 九、查对制度查对制度1.1.开医嘱、处方或进行治疗开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。552.2.执行医嘱时执行医嘱时要进行要进行“三查八对三查八对”：摆药后查；：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。时间、用法。3.3.清点药品时和清点药品时和使用药品前使用药品前，要检查质量、标签、，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。失效期和批号，如不符合要求，不得使用。564.4.给药前给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对麻、限剧药时要经过反复核对 ；静脉给药；静脉给药要注意有无变质要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝；给瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时多种药物时,要注意配伍禁忌。要注意配伍禁忌。5.5.输血前输血前，需经两人查对，无误后，方可输，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察入；输血时须注意观察,保证安全。保证安全。57（二）手术室（二）手术室（手术核查制度）（手术核查制度）1.1.接病人接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。诊断、手术名称、术前用药。2.2.手术前手术前，必须查对姓名、诊断、，必须查对姓名、诊断、手术部位、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。麻醉方法及麻醉用药。3.3.凡进行体腔或深部组织手术凡进行体腔或深部组织手术,要在要在术前与缝术前与缝合前清点合前清点所有敷料和器械数。所有敷料和器械数。58(三）三）药房药房（四）（四）输血科输血科（五）（五）检验科检验科（六）（六）病理科病理科（七）（七）放射科放射科（八）（八）各临床及相关医技科室各临床及相关医技科室（九）（九）供应室供应室（十）（十）特殊检查室特殊检查室（心电图、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）脑电图、超声波、基础代谢等）59（一）手术分类，根据国家新版教材（一）手术分类，根据国家新版教材 ，参照，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：分为四类：十、手术分级管理制度十、手术分级管理制度 60一类手术：简单小型手术一类手术：简单小型手术二类手术：小型手术及简单中型手术；二类手术：小型手术及简单中型手术；三类手术：中型手术及一般大手术；三类手术：中型手术及一般大手术；四类手术：疑难重症大手术及科研手术、四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。新开展手术、多科联合手术。61（二）（二）手术批准权限：手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。成员的分工等。1.1.一类一类手术由手术由主治医师或高年资主治医师或高年资医师审批。医师审批。2.2.二类二类手术由手术由副主任医师或高年资主治医师副主任医师或高年资主治医师审批。审批。623.3.三类三类手术由手术由主任医师或副主任医师兼行政主任医师或副主任医师兼行政正副科正副科主任审批。主任审批。4.4.四类手术四类手术中的疑难重症大手术、多科联合中的疑难重症大手术、多科联合手术由手术由主任医师或科主任审批并报主任医师或科主任审批并报医务处医务处备案备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗务办，由主管医疗副院长审批副院长审批后进行后进行63十一、十一、谈话告知制度谈话告知制度（一）（一）医患谈话制度医患谈话制度 医患谈话制度主要是为了医患谈话制度主要是为了强化强化病人对疾病病人对疾病知情权知情权及治疗方案及治疗方案选择权选择权意识，为以利于意识，为以利于建立建立良好良好的医患关系，达到的医患关系，达到减少减少医疗纠纷医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。师更好地服务于人类健康的作用。641.1.主管医生对住院主管医生对住院一周以上一周以上的病人在住院期间的病人在住院期间应进行应进行不少于不少于3 3次次的谈话的谈话.2.2.第一次第一次谈话为入院谈话，要求病人谈话为入院谈话，要求病人入院后入院后2424小时内小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，预的进一步检查，疾病可能出现的并发症，预后，所用药物的副作用，有关检查的目的、后，所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录危险程度等。并详细记录入院医患谈话记入院医患谈话记录录单。单。653.3.第二次第二次谈话内容为疾病诊治的谈话内容为疾病诊治的进展进展情况及情况及病情变化病情变化的情况，对危重病人病情变化要的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。要时病人及家属双签字。4.4.第三次第三次谈话内容是谈话内容是出院出院后病人的注意事项后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。以及复诊和随诊时间等。66（二）术前谈话告知制度（二）术前谈话告知制度1.1.所有的所有的损伤性诊断、治疗损伤性诊断、治疗、麻醉、手术麻醉、手术必须必须 由由实施者（主刀医师）亲自实施者（主刀医师）亲自查看病人，向病查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务。人及家属或病人授权代理人履行告知义务。内容：内容：病人病情、手术风险、麻醉风险、自病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。人授权代理人签字。672.2.急诊手术急诊手术谈话签字由谈话签字由总住院医师总住院医师负责。负责。3.3.择期手术择期手术谈话签字由谈话签字由主刀主刀医师医师亲自亲自负责。负责。4.4.麻醉谈话签字必须由麻醉谈话签字必须由麻醉实施医师麻醉实施医师负责。负责。685.5.严禁严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在话及签字在手术当日手术当日或在或在手术室门前手术室门前进行。进行。6.6.术中发现与术前估计不十分吻合，术中发现与术前估计不十分吻合，需需要要更改更改手术方案，须通知病人家属，征得其同意手术方案，须通知病人家属，征得其同意并并重新签字重新签字方可继续手术。方可继续手术。69有创诊疗活动前有创诊疗活动前实施者亲自实施者亲自与患者（或家属）与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后沟通（随机抽查手术后5位在院患者位在院患者）检查要点检查要点70围手术期管理（新增）围手术期管理（新增）1.1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。必须备和必需的检查。必须感染筛查（肝功、感染筛查（肝功、乙肝五项、乙肝五项、HCVHCV、H1VH1V、梅毒抗体）。、梅毒抗体）。712.2.手术过程中麻醉医师应手术过程中麻醉医师应始终监护病人始终监护病人，不，不得擅自离岗。得擅自离岗。3.3.术中植入的假体材料、器材的术中植入的假体材料、器材的条形码条形码应贴应贴在在麻醉记录单的背面麻醉记录单的背面。4.4.术中切除的病理术中切除的病理标本标本须向患者或家属须向患者或家属展示展示并在病案中并在病案中记录记录。72 5.5.手术结束后，术者对病人手术结束后，术者对病人术后术后需要需要特殊观特殊观察的项目及处置察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的理）要有明确的书面交待书面交待（手术记录或病程（手术记录或病程记录）。手术记录应在记录）。手术记录应在规定时限内规定时限内由由主刀医主刀医师师及时、准确、真实、全面地完成。及时、准确、真实、全面地完成。73 6.6.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行行麻醉后评估麻醉后评估，尤其对，尤其对全麻术后全麻术后病人，并病人，并对对重点病人实行术后重点病人实行术后24 24 小时小时随访且有随访且有记录记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。接，以病历中签字为准。74 7.7.凡实施中等以上手术或接受手术的患者病凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人情复杂时，手术者应在病人术后术后24 24 小时内小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必须做好书面交接工作。必须做好书面交接工作。术后术后3 3 天之内天之内必须必须至少有至少有1 1 次查房记录次查房记录。75十二、病历书写基本规范与管理制度十二、病历书写基本规范与管理制度761.1.新入院病人新入院病人必须书写一份必须书写一份完整病历完整病历，内容，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、史、体格检查、本科所见、化验检查本科所见、化验检查 、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。见等，由医师书写签字。77 2.2.书写时力求书写时力求详尽、准确详尽、准确，要求入院后，要求入院后2424小时内完成，急诊应即刻检查书写。小时内完成，急诊应即刻检查书写。78 3.3.病历由实习医师负责书写，经住院医师审病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，查签字，并做必要的补充修改，住院医师住院医师另写住院记录和首次病程记录。另写住院记录和首次病程记录。如无实习如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。师或主治医师应审查修改并签字。79 4.4.再次入院者应按要求书写再次入院者应按要求书写再次入院病历再次入院病历。5.5.病人入院后，必须于病人入院后，必须于2424小时内小时内进行拟诊分进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。806.6.首次病程记录首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。81 病程记录一般应每天记录一次，病程记录一般应每天记录一次，(一般病一般病人可人可2 23 3日写一次日写一次)，重危病人和病情骤重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。然恶化的病人应随时记录。病程记录由病程记录由住院医师住院医师负责负责记录记录,总住院医总住院医师、主治医师提出同意或修改意见并签师、主治医师提出同意或修改意见并签字。字。827.7.科内或全院性科内或全院性会诊及疑难病症的讨论会诊及疑难病症的讨论，应，应作作详细记录详细记录。8.8.手术病人的手术病人的术前准备、术前讨论、手术记术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结录、术后总结，均应详细地填入病程记录，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。内或另附手术记录单。839.9.凡决定凡决定转诊、转科或转院转诊、转科或转院的病人，住院医的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊师必须书写较为详细的转诊 、转科、或转、转科、或转院院记录记录,主治医师审查签字。主治医师审查签字。转院记录转院记录最后最后由由科主任审查签字科主任审查签字。8410.10.各种检查结果回报单各种检查结果回报单按顺序粘贴按顺序粘贴,各种病各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。情介绍单或诊断证明书应附于病历上。8511.11.出院总结出院总结当日完成当日完成 死亡记录应立即完成死亡记录应立即完成 出院总结内容包括出院总结内容包括：病历摘要及各项检查要点、住院期间的病病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。写，总住院医师或主治医师审查签字。86死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后立即亡后立即完成完成。内容包括内容包括入院日期、死亡时间、入院情入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。等。记录死亡时间应当具体到分钟。由由住院医师书写住院医师书写，主治医师审查签字。，主治医师审查签字。8788入院录入院录24小时内完成小时内完成首次病程录（普通）首次病程录（普通）8小时内完成，危重急救及时完成小时内完成，危重急救及时完成病程录入院前三天及术后前三天每天一次，病情稳定病程录入